劉麗，李佳樂(lè)，宋阜鴻，于文慧

(1黑龍江省醫(yī)院血管外科，哈爾濱 150001；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周圍血管病科，哈爾濱 150040)

主髂動(dòng)脈合并股淺動(dòng)脈(superficial femoral artery，SFA)閉塞是嚴(yán)重動(dòng)脈閉塞性疾病，其發(fā)病率隨年齡增大而增加[1]。如不進(jìn)行有效治療，1年內(nèi)自然病死率達(dá)20%～30%，截肢率高達(dá)50%[2]。對(duì)于老年主骼動(dòng)脈合并SFA閉塞患者，因其同時(shí)合并多器官病變，外科手術(shù)損傷不宜耐受，開通SFA難度大、不易操作。主髂動(dòng)脈重建聯(lián)合股深動(dòng)脈(profound femoral artery，PFA)成形術(shù)是一種微創(chuàng)治療方式，本文對(duì)比了主髂動(dòng)脈重建SFA開通術(shù)與主髂動(dòng)脈重建PFA成形術(shù)治療老年下肢重癥缺血患者的臨床資料及療效，并進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析2016年1月至2016年12月在黑龍江省醫(yī)院與黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的64例老年下肢重癥缺血患者的臨床資料，年齡65～94歲，其中男性45例，女性19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)>65歲；(2)髂動(dòng)脈單側(cè)或雙側(cè)閉塞；(3)SFA閉塞長(zhǎng)度>10 cm；(4)遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈通暢；(5)脛前、脛后或腓動(dòng)脈至少1支通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)PFA開口閉塞或狹窄>30%；(2)腘動(dòng)脈閉塞或缺少遠(yuǎn)端良好流出道；(3)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)。依據(jù)治療方法分為2組：SFA治療組和PFA治療組，每組32例。

1.2 方法

所有患者均開通主髂動(dòng)脈。穿刺成功后，采用0.035″的超滑導(dǎo)絲配合椎動(dòng)脈導(dǎo)管使導(dǎo)絲通過(guò)真腔穿越閉塞段，以彎頭導(dǎo)管控制方向。操作過(guò)程中應(yīng)注意導(dǎo)管隨時(shí)跟進(jìn)，隨時(shí)推注造影劑確定前端位置位于真腔。導(dǎo)絲操控手法要輕柔，避免暴力，盡量避免導(dǎo)絲成袢，防止動(dòng)脈夾層形成。術(shù)中需全程監(jiān)視導(dǎo)絲頭端走行，若進(jìn)入內(nèi)膜下，推進(jìn)時(shí)要輕柔緩慢前進(jìn)，防止穿破動(dòng)脈壁或折斷導(dǎo)絲。以導(dǎo)管控制導(dǎo)絲頭端方向沿動(dòng)脈走行前進(jìn)，直至再次進(jìn)入真腔。開通后需安置裸支架。如出現(xiàn)導(dǎo)絲穿出動(dòng)脈壁，需安放覆膜支架以防止血液外滲。

SFA治療組32例開通SFA，13例介入下開通，19例行股動(dòng)脈切開直視下行股動(dòng)脈支架置入。PFA治療組32例不開通SFA，只用PFA代償，12例因PFA狹窄，行PFA球囊擴(kuò)張術(shù)，2例行股深動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)，18例PFA未作處理。

對(duì)比2組患者術(shù)前術(shù)后的踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、潰瘍愈合天數(shù)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

SFA: superficial femoral artery; PFA: profound femoral artery

2.2 2組患者圍術(shù)期參數(shù)比較

SFA治療組和PFA治療組術(shù)前的ABI分別為(0.25±0.12)和(0.23±0.11)，術(shù)后的ABI分別為(0.87±0.09)和(0.69±0.08)，與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后的ABI均顯著增高(P<0.05)，且SFA治療組患者術(shù)后的ABI顯著高于PFA治療組(P<0.05)。與SFA治療組相比，PFA治療組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著縮短，但足部潰瘍愈合的時(shí)間顯著延長(zhǎng)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001；表2)。

表2 2組患者圍術(shù)期參數(shù)比較

SFA: superficial femoral artery; PFA: profound femoral artery

2.3 隨訪

隨訪1年后，SFA治療組和PFA治療組患者跛行距離<100 m的發(fā)生率分別為50.0%(16/32)和46.9%(15/32)，截肢率分別為28.1%(9/32)和25.0%(8/32)，2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

3 討 論

主髂動(dòng)脈合并SFA閉塞是血管外科嚴(yán)重的缺血性疾病，是否要開通SFA一直是血管外科爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[3]。本研究對(duì)比了2種治療方法，結(jié)果表明，開通SFA和PFA均可得到良好的療效，2組患者較術(shù)前都得到了不同程度的改善。開通SFA，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥高，特別是老年患者的基礎(chǔ)條件比較差，病情復(fù)雜，手術(shù)耐受力差，并發(fā)癥發(fā)生率較高[4-6]，本研究SFA治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為62.5%，死亡率為9.4%。PFA治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率僅為12.5%，且無(wú)1例死亡，大大提高了手術(shù)的安全性。與SFA治療組相比，PFA治療組患者的足部潰瘍愈合時(shí)間顯著延長(zhǎng)，說(shuō)明SFA開通對(duì)患肢近期供血的改善要優(yōu)于PFA成形。與SFA治療組相比，PFA治療組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著縮短。隨訪1年后，2組患者跛行距離<100 m發(fā)生率與截肢率均相似，說(shuō)明2種手術(shù)方法的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。因此，在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)針對(duì)患者個(gè)體化，選擇對(duì)患者損傷小且耗時(shí)短的方法，最大限度減少并發(fā)癥發(fā)生，以利于患者術(shù)后的康復(fù)，回顧本研究筆者有以下體會(huì)。

3.1 介入主髂動(dòng)脈開通的必要性

主髂動(dòng)脈是下肢血供的主要流入來(lái)源，其閉塞嚴(yán)重影響下肢供血和生活質(zhì)量[7]。下肢長(zhǎng)期血供不足引發(fā)組織缺血缺氧，嚴(yán)重缺血的組織是不能耐受長(zhǎng)期保守治療的，一旦出現(xiàn)不可逆性壞疽即可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，死亡率和致殘率極高，因此“開源”對(duì)于本病患者及其重要。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，介入治療有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。即使介入失敗也不妨礙手術(shù)治療；而手術(shù)失敗，幾乎不可能進(jìn)行再次介入治療，因此介入開通主髂動(dòng)脈是重建流入道的首選方法[8]。

3.2 手術(shù)入路的選擇

腔內(nèi)治療入路的選擇對(duì)于成功開通閉塞段至關(guān)重要[9]。相比較而言，順行開通較逆行開通進(jìn)入真腔的概率更大。對(duì)于單側(cè)髂動(dòng)脈的狹窄及閉塞，如果患側(cè)髂總動(dòng)脈起始段還有一小段相對(duì)正常區(qū)域，多可選擇對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，“翻山”至患側(cè)順行開通。如果患側(cè)髂動(dòng)脈起始段閉塞，多采用同側(cè)股動(dòng)脈逆行性穿刺，以利于導(dǎo)管、導(dǎo)絲的操控及支架放置。部分患者閉塞部位距穿刺點(diǎn)太近，或者經(jīng)同側(cè)股動(dòng)脈入路逆穿開通閉塞段失敗，可選擇肱動(dòng)脈入路，盡量選擇長(zhǎng)鞘，以利于閉塞段的開通。雙側(cè)病變多首選同側(cè)穿刺，如需同時(shí)做一側(cè)PFA成形等手術(shù)時(shí)，可直接行患側(cè)股動(dòng)脈切開，尋找真腔直視下送入導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)行開通。也可選擇從肱動(dòng)脈穿刺，順行開通閉塞段后將導(dǎo)絲從股動(dòng)脈切口引出，建立工作通路。

3.3 術(shù)式的選擇

該病患多為老年人，常伴有其他多器官疾病，對(duì)手術(shù)效果的期望值相對(duì)較低，但對(duì)手術(shù)安全性顧慮較多。因此，在制定治療方案時(shí)，在考慮緩解下肢缺血癥狀的同時(shí)，應(yīng)兼顧其他危險(xiǎn)因素，充分衡量安全性與收益率。對(duì)于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多、手術(shù)耐受力差的患者，首選主髂動(dòng)脈開通PFA成形術(shù)，既可保證改善患肢供血，又可以提高安全性。對(duì)于并發(fā)下肢潰瘍的患者，如果患者手術(shù)耐受力尚可，應(yīng)當(dāng)積極開通SFA，對(duì)于患者保存肢體、提高生活質(zhì)量有積極作用。

3.4 PFA評(píng)估

PFA是股總動(dòng)脈在腹股溝韌帶下方最大的分支動(dòng)脈，沿途發(fā)出旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈，數(shù)條穿動(dòng)脈及肌支至臨近諸肌，并參與構(gòu)成髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的周圍動(dòng)脈網(wǎng)[10]。這一解剖學(xué)特性使PFA成為SFA閉塞時(shí)的主要側(cè)支通道，通過(guò)恢復(fù)PFA的正常血流，可改善膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)肢體的灌注。但手術(shù)前提是必須具有良好的流入和流出道。我們通過(guò)主髂動(dòng)脈開通重建流入道，評(píng)估流出道狀態(tài)至關(guān)重要。文獻(xiàn)表明[11]，下肢動(dòng)脈硬化閉塞時(shí)，PFA往往相對(duì)無(wú)病變，或僅累及開口處或近側(cè)段1～2 cm，為PFA重建下肢血運(yùn)提供了條件。PFA處理原則：PFA閉塞患者盡量選擇開通SFA，不要重建PFA；PFA開口狹窄>50%，一定行PFA補(bǔ)片成形術(shù)，重建良好的流出道；PFA狹窄30%～50%，可采用球囊擴(kuò)張或支架置入，改善PFA血流。

主髂動(dòng)脈合并SFA閉塞僅是全身動(dòng)脈硬化的外周表象，全身血管的不良事件嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，老年患者是其中的極特殊群體，其目前健康狀態(tài)及預(yù)后生存時(shí)間大大限制了我們的手術(shù)方案。在不影響生存率的情況下，臨床應(yīng)以最大限度提高保肢率及患肢供血為治療原則。對(duì)于老年主髂動(dòng)脈合并SFA閉塞患者，主髂動(dòng)脈開通PFA流出道代償既可改善患肢血供，又可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥及截肢率，提高患者生存率及生存質(zhì)量。