張文沛，楊濤，續(xù)慧民，郝斌

(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院血管外科，太原 030032)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是最常見的外周血管疾病之一，是危及老年患者肢體乃至生命的重要疾病。隨著年齡的增加，女性患者ASO的發(fā)病率逐漸增加甚至超過男性[1]。但關(guān)于老年女性的發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)后情況鮮有報(bào)道。我們總結(jié)了本院收治的106例ASO患者，比較不同性別患者發(fā)病情況及預(yù)后的特點(diǎn)，進(jìn)行分析總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年3月至2016年3月山西大醫(yī)院血管外科收治的ASO患者106例，依據(jù)性別分組。其中男性組54例，年齡 60～89(68.3±13.4)歲，女性組52例，年齡59～90(77.3±7.7)歲。所有患者術(shù)前均通過彩色多普勒超聲檢查、踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)檢查和CT血管成像(computed tomographic angiography，CTA)確診。常規(guī)術(shù)前檢查評(píng)估并控制合并疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療及圍術(shù)期處理 對(duì)于近關(guān)節(jié)處的局限性病變和膝下動(dòng)脈病變，采用單純球囊成形治療；對(duì)于主髂和股淺動(dòng)脈病變較長(zhǎng)、鈣化嚴(yán)重和閉塞性病變，一期支架植入。所有患者術(shù)前服用阿司匹林100 mg/d或硫酸氯吡格雷75 mg/d至少3 d。主髂動(dòng)脈支架術(shù)后長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg/d；腹股溝以下病變，強(qiáng)化抗血小板(阿司匹林100 mg/d+硫酸氯吡格雷75 mg/d)6個(gè)月后，單純口服硫酸氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d。

1.2.2 術(shù)后隨訪 隨訪內(nèi)容包括：(1)下肢缺血癥狀的緩解及復(fù)發(fā)；(2)缺血性潰瘍的愈合情況；(3)下肢重建血管的通暢情況。ABI及彩色多普勒超聲檢查作為主要檢查手段，對(duì)于臨床癥狀復(fù)發(fā)或可疑有再狹窄(狹窄率>50%，ABI<0.5)或閉塞的患者，輔以CTA檢查明確診斷。

1.2.3 再狹窄或閉塞的處理 隨訪期發(fā)現(xiàn)的急性血栓形成以切開取栓或?qū)Ч苋芩橹鳎辉侏M窄或慢性閉塞患者行球囊成形、支架植入或選擇動(dòng)脈旁路術(shù)；對(duì)于膝下動(dòng)脈擴(kuò)張后再狹窄或閉塞的患者，僅對(duì)有癥狀復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行再次球囊成形治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)分析危險(xiǎn)因素對(duì)于終點(diǎn)事件的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部患者均擇期行腔內(nèi)治療。其中單純球囊成形術(shù)36例(男性12例，女性24例)，球囊成形+支架植入術(shù)70例(男性42例，女性28例)。除1例男性患者腔內(nèi)治療未成功改為保守治療外，其余患者均手術(shù)成功，手術(shù)成功率99.1%。術(shù)后主要并發(fā)癥包括：急性心肌梗死2例(均為女性)，保守治療后好轉(zhuǎn)；一期大腿截肢2例(均為男性)，均為重度下肢缺血；另有3例糖尿病足因足部感染，在血管重建成功后一期截趾。

2.1 一般資料分析

對(duì)比男性和女性患者的基線數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，與老年男性相比，老年女性ASO發(fā)病年齡更大，合并高血壓病者多，吸煙者少，但病變部位為膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)者多，病變程度較重(表1)。

表1 男性和女性患者基線資料比較

2.2 腔內(nèi)治療效果評(píng)價(jià)

所有患者術(shù)后隨訪1～24(13±5)個(gè)月，隨訪率94.3%。隨訪期內(nèi)死亡3例(男性2例，女性1例)，病死率2.8%。截肢5例(男性3例，女性2例)。并發(fā)心腦血管事件11例(男性2例，女性9例)。支架內(nèi)再狹窄17例(男性13例，女性4例)。比較兩性患者的隨訪數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，腔內(nèi)治療后老年女性患者再栓塞率低于男性(χ2=5.085，P=0.024)，但并發(fā)心腦血管事件發(fā)生率顯著高于男性(χ2=5.271，P=0.022)。

3 討 論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的危險(xiǎn)因素包括吸煙史、高血壓、高脂血癥、冠心病、高同型半胱氨酸血癥等。通過本研究患者的一般資料、伴隨疾病、治療結(jié)局等分析發(fā)現(xiàn)，老年女性的危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥等與男性有所不同。

3.1 老年女性ASO特點(diǎn)

3.1.1 年齡 和其他心血管疾病一樣，ASO患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，在85～89歲的人群中患病率高達(dá)18%[2,3]。男性和女性ASO患病率之間的差距隨著年齡的增長(zhǎng)而縮小[1]，這可能是由女性絕經(jīng)后體內(nèi)不產(chǎn)生雌激素導(dǎo)致。雌激素具有多種血管效應(yīng)，包括促進(jìn)血管舒張、改善血管內(nèi)皮系統(tǒng)功能、抗氧化等。雌激素還能降低低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，升高高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)[4]。然而，通過激素替代治療ASO并沒有取得較好的收益[5]。

3.1.2 吸煙史 吸煙是ASO的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也被認(rèn)為是最危險(xiǎn)的因素[6]。吸煙者不僅有著更高的截肢風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也會(huì)使血管腔內(nèi)治療或外科旁路手術(shù)效果降低[7,8]。但本研究發(fā)現(xiàn)老年女性患者吸煙率小，可能與中國(guó)國(guó)情有關(guān)。

3.1.3 高血壓 高血壓是下肢ASO的主要危險(xiǎn)因子之一，收縮期血壓相關(guān)性更高。在ASO 患者中,高血壓的存在會(huì)增加心血管事件發(fā)生的概率。研究發(fā)現(xiàn)[9]，男性高血壓患者發(fā)生伴隨間歇性跛行癥狀的ASO風(fēng)險(xiǎn)是無高血壓男性患者的2倍,而在女性患者中,這一風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)4倍。

3.1.4 病變部位及程度 動(dòng)脈粥樣硬化作為全身性的系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害人類的健康，由此導(dǎo)致的死亡率不斷升高。人們雖對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的研究從未間斷，但至今尚未提出完整的發(fā)病機(jī)制。ASO是全身動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)，病變部位及程度往往相差較大。本研究表明，與老年男性相比，老年女性膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)發(fā)病率升高，且病情較重，考慮可能與男性年輕時(shí)期運(yùn)動(dòng)量大及血管代償條件好有關(guān)，也可能與全身激素水平變化有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及研究較少，尚需大量樣本及血管疾病的基礎(chǔ)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 老年女性ASO腔內(nèi)治療評(píng)價(jià)

3.2.1 再栓塞 隨著血管腔內(nèi)治療的開展，再狹窄及再栓塞的發(fā)生不可避免。據(jù)報(bào)道，腔內(nèi)治療后再狹窄率發(fā)生高達(dá)40%。但再狹窄的病因復(fù)雜。對(duì)于主髂動(dòng)脈或股腘動(dòng)脈的狹窄性病變，腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率尚可；而對(duì)于長(zhǎng)段閉塞性病變或膝下動(dòng)脈病變，其遠(yuǎn)期通暢率尚不理想[10]。糖尿病是ASO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是腔內(nèi)治療后再狹窄的高危因素[11]，其他全身性因素包括高血壓、高脂血癥及高同型半胱氨酸血癥等；同時(shí)腔內(nèi)治療中球囊或支架的應(yīng)用導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞分裂增殖能力增強(qiáng)也是再狹窄的主要病理機(jī)制。此外，支架本身對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的持續(xù)刺激，導(dǎo)致內(nèi)膜增生，亦會(huì)引起再狹窄。因此，在腔內(nèi)治療時(shí)，選擇合理的手術(shù)方案和器械以及術(shù)后的嚴(yán)格規(guī)范管理對(duì)于降低再狹窄的發(fā)生率尤為重要。本組研究顯示，與男性相比，女性腔內(nèi)治療術(shù)后再狹窄概率較男性明顯減小，目前少有研究與報(bào)道，具體原因仍有待進(jìn)一步分析。

3.2.2 心血管事件 心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)是導(dǎo)致女性死亡的主要原因。ASO是CVD的第3個(gè)常見表現(xiàn)，僅次于冠狀動(dòng)脈疾病和中風(fēng)[2,3]。ASO可增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。薈萃分析顯示，ASO患者ABI<0.9時(shí)因心血管事件死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍[12]。Criqui等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ASO患者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加了5～6倍，同時(shí)因心血管事件導(dǎo)致的死亡率上升了15倍。而患有ASO的女性患者與不患ASO的患者相比，患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加了2～4倍[14]。本組研究也表明，女性ASO患者并發(fā)心血管事件明顯高于男性，但可能與老年合并高血壓患者較男性多有關(guān)，未來仍需進(jìn)行多中心、大樣本研究。

綜上，ASO是危及老年患者肢體及生命的常見病。老年女性下肢動(dòng)脈硬化患者平均發(fā)病年齡更大，且多合并高血壓病，但吸煙者明顯少于男性，老年女性的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)處病變率較高，且病變程度較重。腔內(nèi)治療后老年女性患者再栓塞率低于男性，但并發(fā)心腦血管事件發(fā)生率明顯升高。關(guān)于ASO發(fā)病的性別差異仍待進(jìn)一步研究。而關(guān)于治療方法的選擇，目前尚無因性別導(dǎo)致的差異，均取決于患者的癥狀和適應(yīng)證，有待進(jìn)一步研究針對(duì)女性ASO患者的治療方案。