楊心蕊，葉開創(chuàng)，施慧華，劉光，秦金保，殷敏毅，劉曉兵，李維敏，蔣米爾，陸信武

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海交通大學(xué)血管病診治中心，上海 200011)

由于腔內(nèi)治療的良好療效及微創(chuàng)可重復(fù)的特點(diǎn)，腔內(nèi)手術(shù)已經(jīng)成為治療周圍動(dòng)脈疾病的首選方法。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)是腔內(nèi)治療的首選技術(shù)之一，利用PTA開通血管技術(shù)的成功率超過95%，但再狹窄率高達(dá)20%～65%[1]。再狹窄發(fā)生率高及遠(yuǎn)期療效不佳，已成為現(xiàn)階段周圍動(dòng)脈腔內(nèi)治療領(lǐng)域亟待解決的主要問題。藥物涂層球囊(drug-coated balloon, DCB)是在標(biāo)準(zhǔn)球囊導(dǎo)管的表面涂布一層藥物，通過導(dǎo)管送達(dá)病變部位以預(yù)防再狹窄，在國外應(yīng)用較為廣泛。但目前DCB在我國應(yīng)用尚屬起步階段。本研究回顧性總結(jié)了因下肢動(dòng)脈硬化接受股腘動(dòng)脈DCB治療的動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)患者的資料，旨在評(píng)價(jià)DCB對(duì)治療股腘動(dòng)脈疾病的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月至2016年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科入院接受DCB治療的股腘動(dòng)脈病變患者68例(71條肢體)，其中男性55例，女性13例，年齡53～86(68.8±8.4)歲；臨床癥狀Rutherford 2級(jí)13條肢體、3級(jí)31條肢體、4級(jí)24條肢體、5級(jí)3條肢體。術(shù)前踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)為0.19～0.83(0.55±0.17)。根據(jù)2016年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南，≤0.9為ABI診斷閾值,此項(xiàng)檢查對(duì)血管直徑狹窄率>50%的病變有很高的診斷靈敏度和特異度，治療的選擇主要依據(jù)患者的癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)[2]。 本研究患者中原發(fā)病變58條肢體，支架內(nèi)再狹窄病變13條肢體；平均病變長度10～150(56.3±41.4)mm；≤100 mm病變共62例(62/71，87.3%)；完全閉塞28例(28/71，39.4%)，其中8例為支架內(nèi)完全閉塞。所納入病例一般資料詳見表1。

1.2 操作方法與術(shù)后處理

表1 納入病例一般資料

術(shù)前行CT血管造影評(píng)估下肢病變情況并選擇入路，所有操作在數(shù)字減影血管造影 (digital subtraction angiography,DSA)室完成， 多選用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺后“翻山”至患肢股總動(dòng)脈， 置入6Fr長鞘(也可選擇同側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺，置入6Fr短鞘)，推注肝素(100 U/kg)全身肝素化后，行DSA檢查，根據(jù)病變情況，利用4Fr或5Fr導(dǎo)管配合0.035″超滑導(dǎo)絲(Terumo)或0.018″導(dǎo)絲(Boston Scientific Corp.)通過病變段，狹窄和短段的閉塞往往可從腔內(nèi)通過，對(duì)于長段閉塞如從腔內(nèi)通過困難，則選擇內(nèi)膜下通道，導(dǎo)絲成袢通過閉塞遠(yuǎn)段后返回真腔。通過病變段后先行導(dǎo)管內(nèi)造影確定導(dǎo)管已回到血管腔內(nèi)，隨后取球囊擴(kuò)張病變段。首先使用普通球囊預(yù)擴(kuò)至少2 min，選用球囊直徑應(yīng)小于參比血管0.5～1.0 mm，避免擴(kuò)張形成血流限制性夾層；隨后選擇直徑1∶1匹配的DCB置于病變部位，擴(kuò)張至少3 min(6～12 atm，1 atm=101 325 Pa)，使DCB與管壁充分接觸。術(shù)后再次造影，如病變段殘留狹窄>30%，彈性回縮以及影響血流的夾層形成等原因可行補(bǔ)救性支架植入術(shù)。對(duì)于閉塞或嚴(yán)重鈣化的患者，可附加使用斑塊切除裝置先行開通閉塞病變?；颊咝g(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素3～5 d，并口服雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少6個(gè)月，隨后長期口服阿司匹林(100 mg/d)。

手術(shù)技術(shù)成功率100%，18條(18/71，25.4%)患肢植入支架。術(shù)后所有患肢臨床癥狀均得到改善， 于術(shù)后3 d出院。術(shù)后復(fù)查ABI為0.87±0.15，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。無手術(shù)相關(guān)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

隨訪10.9(4～15)個(gè)月，共失訪7例。原發(fā)病灶組(58條患肢)12個(gè)月一期通暢率為(87.3±4.5)%，免于靶病變血管重建率(target lesion revascularization,TLR)為(91.3±3.7)%，12個(gè)月內(nèi)共7例患者出現(xiàn)股腘動(dòng)脈再次狹窄，其中2例因無癥狀接受隨訪觀察，5例因癥狀復(fù)發(fā)再次行PTA和(或)支架植入術(shù)。支架內(nèi)再狹窄組(13條患肢)12個(gè)月一期通暢率為(84.6±10.0)%，免于TLR者為(92.3±7.4)%。隨訪期內(nèi)有1例在4個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)，再次行PTA治療，1例在 6個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)原病變段局部狹窄，但無癥狀，接受隨訪。保肢率為100%。

2 討 論

股腘動(dòng)脈狹窄閉塞性病變是ASO最常見的表現(xiàn)形式之一。股腘動(dòng)脈是外周動(dòng)脈中最長的一段，伴隨著髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，承受著復(fù)雜的生物力學(xué)作用[3，4]。腔內(nèi)治療不可避免的機(jī)械性損傷是引起血管內(nèi)膜增生的重要原因，因此采用涂布抑制內(nèi)膜增生藥物的球囊或支架可減少再狹窄發(fā)生率。其中紫杉醇涂層的藥物設(shè)備是應(yīng)用較為成熟的一種。紫杉醇是一種具有抗增殖作用的藥物，可以在極低的濃度下抑制血管內(nèi)膜增生；另外，其親脂疏水的特性，可在血管壁內(nèi)停留數(shù)月，因而成為理想的涂層藥物[5]。盡管藥物洗脫支架也能將藥物局部作用于目標(biāo)血管，但作為異體腔內(nèi)植入物，其對(duì)血管壁造成的刺激對(duì)于減少再狹窄起到反作用；另外，支架在某些關(guān)節(jié)活動(dòng)部位的應(yīng)用仍存在局限性。近年來“Leave nothing behind”成為治療外周動(dòng)脈疾病備受重視的理念[6]。而紫杉醇DCB的出現(xiàn)不僅可以將藥物順利送達(dá)治療部位，還可避免永久性血管支架的植入，可用在支架不適用的扭曲和分叉部位，是治療股腘動(dòng)脈ASO的有效方法。多項(xiàng)大樣本國際多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果已顯示，DCB在原發(fā)性股腘動(dòng)脈疾病中有良好的應(yīng)用前景[7,8]。但我國DCB的治療和應(yīng)用時(shí)間不長，臨床積累病例數(shù)不多，臨床療效有待進(jìn)一步評(píng)估。

本研究中涉及原發(fā)病變及支架內(nèi)再狹窄病例的12個(gè)月一期通暢率均較高，TLR低，優(yōu)于既往研究中普通球囊治療數(shù)據(jù)[9]，具有一定優(yōu)勢(shì)。但原發(fā)病變組大部分DCB仍然處于上市前臨床試驗(yàn)階段，入組患者的臨床癥狀和病變程度較輕。Rutherford 2～4級(jí)患者占95%以上，<10 cm病變占86.2%，復(fù)雜病變少，病變長度較短。國外已有DCB涉及長段復(fù)雜病例的研究報(bào)道。Micari等[10,11]的2篇文獻(xiàn)連續(xù)報(bào)道了15 cm的股腘動(dòng)脈長段病變使用DCB的1年及2年臨床療效，納入間歇性跛行及靜息痛患者(Rutherford 2～4級(jí))共105例，病變長度(25.1±7.1)cm；12個(gè)月和24個(gè)月的一期通暢率分別為83.2%和70.4%；12個(gè)月和24個(gè)月免于臨床驅(qū)動(dòng)的TLR分別為97.0%和84.7%，術(shù)后2年有51%的患者保持無臨床癥狀，顯著提高了Rutherford分級(jí)，這證實(shí)DCB治療長段股淺動(dòng)脈(superficial femoral artery,SFA)病變效果滿意。但其研究為多中心前瞻性非對(duì)照研究，納入樣本量較少。Schmidt等[12]回顧性分析了2年真實(shí)世界數(shù)據(jù)，納入股腘動(dòng)脈病變長度≥10 cm和再狹窄病變288例，病變長度(24.0±10.2)cm，其中65.3%為閉塞病變；1年及2年一期通暢率分別為79.2%和53.7%，1年通暢率較普通球囊有明顯優(yōu)勢(shì)，而2年通暢率下降較快可能是藥物療效消失后“再狹窄”的延遲效應(yīng)，值得臨床關(guān)注。

在治療支架再狹窄病例上，DCB配合斑塊切除從理論上說能夠去除過度增生的內(nèi)膜，降低血管壁厚度，幫助DCB藥物得到更好的吸收，發(fā)揮最大的療效。Virga等[13]對(duì)斑塊減容聯(lián)合DCB的治療方法進(jìn)行前瞻性研究，共納入39例，1年一期通暢率為92.1%，2年為70.3%。該小樣本研究初步說明了DCB治療支架內(nèi)再狹窄的有效性, 并發(fā)現(xiàn)復(fù)雜再狹窄治療后復(fù)發(fā)率高。Sixt等[14]對(duì)比斑塊切除后DCB和普通PTA對(duì)支架內(nèi)再狹窄的療效發(fā)現(xiàn)，DCB組1年免于再狹窄率為84.7%(70.9%～98.5%)，而PTA組僅為43.8%(30.5%～57.1%)。Kokkinidis等[15]對(duì)比了激光斑塊切除后DCB與普通球囊也得到類似結(jié)論，提示斑塊切除結(jié)合DCB治療能夠顯著降低再次狹窄閉塞的發(fā)生率。

使用DCB治療ASO在國外已逐漸成為一種趨勢(shì)，尤其對(duì)于非復(fù)雜病變及再狹窄病變，DCB具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，這與本研究的結(jié)論類似。Iida等[6]總結(jié)了DCB治療的特點(diǎn)：治療結(jié)果與球囊類型有關(guān)；嚴(yán)重鈣化是再狹窄發(fā)生的危險(xiǎn)因素；病變程度越嚴(yán)重越有可能植入補(bǔ)救性支架；為了達(dá)到治療效果最大化，對(duì)于嚴(yán)重病變，包括慢性完全閉塞、鈣化和支架內(nèi)再狹窄，DCB治療前充分的血管較為關(guān)鍵，但DCB治療的遠(yuǎn)期療效仍不明確。

本研究認(rèn)為，DCB對(duì)于治療股腘動(dòng)脈非復(fù)雜病變及支架內(nèi)再狹窄具有較好的療效，但本研究為回顧性小樣本研究，未設(shè)立對(duì)照組，且原發(fā)病變多為非復(fù)雜病變，不能代表全部臨床患者群體。亟待未來開展更多大樣本的真實(shí)世界研究驗(yàn)證DCB的遠(yuǎn)期療效及在復(fù)雜病變治療中的應(yīng)用價(jià)值。