國家發(fā)改委社會(huì)發(fā)展研究所調(diào)研組

瑞士是全球人口老齡化較為嚴(yán)重的國家之一，也是老年人生活環(huán)境最佳的國家之一。國際助老協(xié)會(huì)發(fā)布的全球老齡觀察指數(shù)顯示，瑞士老年人宜居程度排名第一位，其首都伯爾尼市被世界衛(wèi)生組織列為全球老年友好城市之一。為了考察瑞士在應(yīng)對(duì)人口老齡化方面的主要做法，調(diào)研組對(duì)瑞士相關(guān)政府部門以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，以期為我國應(yīng)對(duì)人口老齡化提供借鑒。

瑞士人口老齡化現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)

長(zhǎng)期以來，瑞士的人口保持了較為穩(wěn)定的增長(zhǎng)。世行數(shù)據(jù)顯示，2016年，瑞士總?cè)丝谶_(dá)到837.2萬人。過去一百多年間，瑞士的人口出生率和死亡率都呈現(xiàn)出了顯著的下降，自上世紀(jì)80年代以來，瑞士的總和生育率水平較為穩(wěn)定地保持在1.5左右。盡管生育率遠(yuǎn)低于世代更替水平，但得益于外來移民數(shù)量的持續(xù)增加，瑞士人口規(guī)模仍不斷增長(zhǎng)。

除了生育率低以外，女性的生育年齡也在不斷推遲。越來越多的女性將更多的時(shí)間用于接受教育和培訓(xùn)，更晚地進(jìn)入就業(yè)市場(chǎng)，進(jìn)而造成了瑞士生育年齡的延遲。2015年，瑞士女性的平均生育年齡為31.8歲，而在1970年，女性平均生育年齡為25.3歲，35年間生育年齡推遲了6.5歲。

此外，瑞士人口的預(yù)期壽命在持續(xù)提高。2015年，瑞士人口出生時(shí)的預(yù)期壽命女性高達(dá)84.9歲，男性為80.7歲，分別比1970年（女性76.2歲、男性70.1歲）提升了8.7歲和10.6歲。

這些因素都帶來瑞士老年人口數(shù)量的不斷增加、人口老齡化程度的持續(xù)加深。從人口金字塔變化情況來看，過去一百多年，瑞士的人口年齡結(jié)構(gòu)分布發(fā)生了顯著的變化，年輕人口越來越少、老年人口越來越多。上世紀(jì)80年代以來，瑞士就已進(jìn)入深度老齡化時(shí)期。到2015年，瑞士65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎爻^18%。百歲老年人的數(shù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)，2015年瑞士有1562名百歲老人，其中女性占到了絕大比例。盡管移民在一定程度上緩解了瑞士的人口老齡化程度，但受上世紀(jì)60年代人口出生潮的影響，并不能改變其人口持續(xù)老化的態(tài)勢(shì)。據(jù)瑞士聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)署的預(yù)測(cè)，未來50年，無論低、中、高三種移民方案，瑞士老齡化程度都呈顯著加深的發(fā)展態(tài)勢(shì)。

瑞士應(yīng)對(duì)人口老齡化主要制度和政策

（一）政府間養(yǎng)老服務(wù)事權(quán)劃分：高度分權(quán)

瑞士是聯(lián)邦制國家，其政府層級(jí)劃分為三級(jí)，即聯(lián)邦政府、州政府和市政府，全國共有26個(gè)州（20個(gè)全州及6個(gè)半州）和2350個(gè)市。盡管瑞士國家不大，但養(yǎng)老服務(wù)的事權(quán)劃分體系卻十分復(fù)雜。在養(yǎng)老服務(wù)任務(wù)分工方面，聯(lián)邦與地方（州和市）的任務(wù)明確分開，各州在養(yǎng)老服務(wù)決策領(lǐng)域具有非常大的自主權(quán)，自主決定各州與市的任務(wù)劃分和相關(guān)政策，因而在地方政府層級(jí)上，州以下的養(yǎng)老服務(wù)分工模式和具體政策各異。

瑞士養(yǎng)老服務(wù)事權(quán)劃分秉承聯(lián)邦制和權(quán)力下放的原則，聯(lián)邦政府、州政府和市政府三級(jí)政府之間具有不同的任務(wù)分工。在此原則指導(dǎo)下，聯(lián)邦政府主要是起到輔助和為地方賦權(quán)的角色，地方政府更多扮演養(yǎng)老服務(wù)政策實(shí)踐者的角色。

在聯(lián)邦政府層級(jí)，主要承擔(dān)三方面的養(yǎng)老事務(wù)。一是相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的法律框架與資金支持，包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)以及失業(yè)保險(xiǎn)等。聯(lián)邦的養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任主要在于提供養(yǎng)老保障體系三大支柱的財(cái)政支持，即養(yǎng)老與遺屬保險(xiǎn)（old-age and survivors’ insurance）和補(bǔ)充福利（supplementary benefits）、職業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)、自愿的養(yǎng)老儲(chǔ)蓄。二是與地方政府共同承擔(dān)對(duì)有需要的老年人的額外資金支持。三是促進(jìn)老年人獨(dú)立生活的其他支持措施。

表1 瑞士人口預(yù)期壽命

圖/新華社

在州政府層級(jí)，主要承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)的提供與相關(guān)財(cái)政支持，包括全部照料服務(wù)（居家照料服務(wù)和機(jī)構(gòu)照料服務(wù)）的資金支持，養(yǎng)老專業(yè)照料人員的教育培訓(xùn)相關(guān)資金支持，以及對(duì)有需要的老年人的額外資金支持。

市級(jí)政府根據(jù)州政府的委托實(shí)施相關(guān)事務(wù)（不同的城市情況各異），確保服務(wù)提供給需要的人群，市級(jí)政府養(yǎng)老事權(quán)的大小取決于州政府是否委托相關(guān)事務(wù)，一般情況下市級(jí)政府不承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)財(cái)政支持責(zé)任。以伯爾尼市為例，由于上一級(jí)政府并未委托過多的養(yǎng)老服務(wù)事務(wù)，伯爾尼市在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域主要開展打造老年友好社會(huì)、鄰里互助、提升公共空間老年便利性、發(fā)布相關(guān)信息等項(xiàng)目。

（二）老年人的長(zhǎng)期照護(hù)：現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

瑞士養(yǎng)老保障體系基于“三大支柱”制度。第一支柱是養(yǎng)老與遺屬保險(xiǎn)（國家性的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度），由聯(lián)邦、州和18歲以上的具有勞動(dòng)能力的人口共同出資。第二支柱是職業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，雇員強(qiáng)制參加，保險(xiǎn)費(fèi)從雇員每月工資中直接扣除，雇主為雇員繳納同等數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)。養(yǎng)老與遺屬保險(xiǎn)金和職業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)金的總和，可達(dá)到退休前最后月工資的60%。第三支柱是自愿性的養(yǎng)老儲(chǔ)蓄。人們可自愿開設(shè)特殊的儲(chǔ)蓄帳戶，存入養(yǎng)老儲(chǔ)蓄金，同時(shí)可以享受稅負(fù)和利息優(yōu)惠。

從社會(huì)保障對(duì)老年人長(zhǎng)期照護(hù)的覆蓋情況來看，主要包括家庭照料護(hù)理、第三方援助（無助津貼helplessness allowances）、護(hù)理院提供的照料服務(wù)、向老年人提供的緊急護(hù)理等方面?！度鹗柯?lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)法》規(guī)定了家庭照料中醫(yī)藥和護(hù)理的承保范圍，對(duì)于醫(yī)保中沒有支付部分則由被保人個(gè)人以及州政府支付，各州自行決定家庭照料護(hù)理服務(wù)中其支付的類型和比例。無助津貼的覆蓋對(duì)象是日常生活中永久性依賴第三方或他人幫助且是養(yǎng)老金受益人，具體額度則取決于疾病程度的輕重。對(duì)于護(hù)理院提供的老年照料服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人所需的照料服務(wù)數(shù)量進(jìn)行評(píng)估并支付相應(yīng)的費(fèi)用。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)覆蓋有相應(yīng)授權(quán)的公立或私立醫(yī)院的老年緊急護(hù)理服務(wù)。

隨著瑞士老年人口的增加，老年保健護(hù)理的財(cái)力保障也面臨挑戰(zhàn)。2011年，醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、聯(lián)邦政府、州政府以及社區(qū)等用于老年保健護(hù)理的總費(fèi)用累計(jì)達(dá)61億瑞士法郎，到2045年，這一數(shù)值估計(jì)將大于195億瑞士法郎。長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用占居民家庭可支配收入的比重2011年達(dá)0.7%，到2045年這一比重將繼續(xù)增加0.8個(gè)百分點(diǎn)；除了長(zhǎng)期護(hù)理之外的醫(yī)療支出占居民家庭可支配收入的比重將由2011年的7.4%增長(zhǎng)至2045年的9.1%。

表2 瑞士保健護(hù)理的融資現(xiàn)狀與預(yù)測(cè) （單位：百萬瑞士法郎）

（三）專業(yè)機(jī)構(gòu)的為老服務(wù)支持：NGO與社會(huì)企業(yè)

除了政府部門之外，很多非政府組織也在瑞士的養(yǎng)老服務(wù)體系中發(fā)揮了至關(guān)重要的積極作用，它們中的很多組織還會(huì)收到政府的相應(yīng)補(bǔ)貼。聯(lián)邦政府通過養(yǎng)老與遺屬保險(xiǎn)資金與護(hù)老組織Pro Senectute、瑞士紅十字會(huì)、瑞士老年癡呆協(xié)會(huì)、Spitex、瑞士老年協(xié)會(huì)等非政府組織簽訂服務(wù)協(xié)議，并提供相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼。以Spitex為例，Spitex是瑞士提供家庭護(hù)理服務(wù)的專業(yè)醫(yī)療保健服務(wù)提供商，屬于非營利組織，在瑞士醫(yī)療保健和社會(huì)福利系統(tǒng)中有著重要作用。Spitex在全國擁有3500家雇員，每年為約25.5萬名病人提供照護(hù)服務(wù)，覆蓋瑞士各州共計(jì)572家地方分機(jī)構(gòu)。其提供的主要服務(wù)包括注射等家庭護(hù)理、日常生活支持、咨詢和預(yù)防等。此外，一些社會(huì)企業(yè)也參與瑞士的為老服務(wù)支持，比如專門收治重度老年癡呆病人的Domicil中心。Domicil運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)療、心理、護(hù)理理念，綜合運(yùn)用燈光、顏色、聲音等多種方式，通過情緒引導(dǎo)與病人溝通和治療，打造老年癡呆病人的感情之家（house of emotion）。

瑞士應(yīng)對(duì)人口老齡化的經(jīng)驗(yàn)與啟示

（一）按服務(wù)提供補(bǔ)貼

與國內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)政府補(bǔ)貼方式（“補(bǔ)磚頭”或“補(bǔ)人頭”）不同，瑞士政府的為老支持更多地通過“補(bǔ)服務(wù)”的方式來進(jìn)行，根據(jù)老年人的實(shí)際需求，對(duì)提供的老年服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)貼，補(bǔ)貼的針對(duì)性和有效性更強(qiáng)。以聯(lián)邦政府的護(hù)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼為例，享有補(bǔ)貼的護(hù)老機(jī)構(gòu)需要滿足以下條件，一是提供全國性的養(yǎng)老服務(wù)，二是機(jī)構(gòu)必須是非營利組織，三是根據(jù)法律提供相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)。例如，接受聯(lián)邦政府補(bǔ)貼最多的護(hù)老組織Pro Senectute（每年約5400萬瑞士法郎），主要提供助老咨詢、社區(qū)老年支持服務(wù)、專業(yè)講座等為老服務(wù)，政府與機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并根據(jù)提供的服務(wù)情況從社會(huì)保險(xiǎn)中給予補(bǔ)貼。

（二）鼓勵(lì)居家養(yǎng)老

瑞士政府認(rèn)為居家養(yǎng)老可以讓老年人活得更長(zhǎng)久，除了在理念上鼓勵(lì)居家養(yǎng)老之外，更在具體的政策方面支持居家養(yǎng)老，讓更多的老年人有條件在家庭享受照料服務(wù)。對(duì)如Spitex等專業(yè)提供居家養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)組織，政府提供相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼支持；在居家護(hù)理等政策上更為完善，如支持專業(yè)醫(yī)療人員提供上門護(hù)理服務(wù)等。此外，老年人還可自行決定享受居家照料或護(hù)理院的照料服務(wù)，當(dāng)居家照料服務(wù)的成本過高時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)只會(huì)負(fù)責(zé)同等條件下護(hù)理院提供的照料服務(wù)的成本部分。

（三）兼顧就業(yè)與家庭照顧

兼顧就業(yè)和家庭照料是瑞士養(yǎng)老服務(wù)制度的又一特點(diǎn)，瑞士在這方面開展了大量的研究和政策計(jì)劃。瑞士聯(lián)邦政府委員會(huì)制定了《關(guān)于家庭護(hù)理者的行動(dòng)計(jì)劃》，提出了信息與數(shù)據(jù)、協(xié)調(diào)家庭照料與就業(yè)、照料喘息政策等多方面行動(dòng)計(jì)劃，為居家養(yǎng)老提供了更多的政策支持。