陳一龍

摘要：隨著社會(huì)發(fā)展的不斷進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)日漸為人們所關(guān)注，并成為輔助人們醫(yī)療服務(wù)開展的重要支撐力。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展也呈現(xiàn)出更好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，在為被保險(xiǎn)人提供服務(wù)和福利方面發(fā)揮重要作用。本文就我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題進(jìn)行分析，探索更好的發(fā)展路徑，并就醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行分析研究，希望可以為醫(yī)療保險(xiǎn)的更好推進(jìn)提供借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);發(fā)展趨勢(shì);解決策略

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)“三大保險(xiǎn)”的重要組成部分，在被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療傷害時(shí)候?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人提供醫(yī)療補(bǔ)助，減輕被保險(xiǎn)人資金負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)為諸多人所關(guān)注，并呈現(xiàn)出較好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，在保障人們生活質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用。但是，就當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展情況來看，其中依然存在諸多問題，只有對(duì)其中的問題予以解決，并探索其未來發(fā)展趨勢(shì)，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的更好推進(jìn)與進(jìn)步，才能讓其福利效應(yīng)真正予以展現(xiàn)。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題

險(xiǎn)種開發(fā)乏力

隨著人們經(jīng)濟(jì)收入的不斷增長(zhǎng)和健康壓力的不斷增大，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量是不斷增長(zhǎng)，但是保險(xiǎn)企業(yè)在開展醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種方面卻存在著較多的不足，險(xiǎn)種單一且無明確的針對(duì)性，讓人們享受不到較為實(shí)惠的醫(yī)療保障利益，從而使得人們參與醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性不高。

專業(yè)人才較少

醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此高質(zhì)量的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)需要工作人員具備優(yōu)秀的政策掌握水平和日常業(yè)務(wù)辦理能力，例如風(fēng)險(xiǎn)管理、條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘訂、準(zhǔn)備金提取。并且需要具備較高風(fēng)險(xiǎn)管理能力和知識(shí)的優(yōu)秀人員來從事醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防控工作。但是，保險(xiǎn)企業(yè)所擁有的風(fēng)險(xiǎn)防控的優(yōu)秀專業(yè)人才比較稀少。

經(jīng)營(yíng)時(shí)間較短

很多地方的醫(yī)療保險(xiǎn)均是由商業(yè)保險(xiǎn)公司所負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)的，并且大部分的經(jīng)營(yíng)內(nèi)容為團(tuán)體承保的附加醫(yī)療險(xiǎn)，在1995年國(guó)家開始施行個(gè)人營(yíng)銷體制后，個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)在有所增加。很多保險(xiǎn)公司根據(jù)市場(chǎng)需求推出了群眾廣泛歡迎的醫(yī)療保險(xiǎn)品種。但是，從整體上看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化經(jīng)營(yíng)時(shí)間依然較短。

保障方式單一

根據(jù)科學(xué)常識(shí)可知，人的嬰幼兒、15-20歲以及老年這三個(gè)時(shí)期是人的死亡的高峰期，但是目前市場(chǎng)并沒有針對(duì)這三個(gè)時(shí)期的保險(xiǎn)產(chǎn)品，醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的承保對(duì)象比較廣泛。此外，大部分的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的類型屬于住院津貼型，住院費(fèi)用類型的產(chǎn)品較少，門診型的保險(xiǎn)產(chǎn)品還沒有推出，極少數(shù)保險(xiǎn)公司所推出的防癌保險(xiǎn)產(chǎn)品包括了門診醫(yī)療的責(zé)任，但是津貼數(shù)額非常少，不具備吸引力。 只是為了營(yíng)銷的噱頭而推出的。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展路徑

推動(dòng)險(xiǎn)種開發(fā)

按照市場(chǎng)的發(fā)展形勢(shì)，應(yīng)當(dāng)對(duì)目前經(jīng)營(yíng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行整合，在此基礎(chǔ)上開發(fā)設(shè)計(jì)更加合理的產(chǎn)品，以此來提升保險(xiǎn)產(chǎn)品的吸引力。開發(fā)設(shè)計(jì)新的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品是保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)發(fā)展的必要手段，也是促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)改革與發(fā)展的必然要求。因此，保險(xiǎn)企業(yè)要切實(shí)重視醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開發(fā)和經(jīng)營(yíng)管理，才能促進(jìn)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)造更大的效益。

培養(yǎng)專業(yè)人才

保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)充分重視專業(yè)人才隊(duì)伍的建設(shè)和管理，按照“一專多能”的模式狠抓人才建設(shè)工作。要將有專業(yè)技術(shù)知識(shí)的人才充實(shí)到員工隊(duì)伍中來，從而為保險(xiǎn)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展提供強(qiáng)大的人才保證。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的逐步規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)優(yōu)秀人才隊(duì)伍的規(guī)范化、綜合化建設(shè)，才能為企業(yè)的發(fā)展注入根本動(dòng)力。

注重風(fēng)險(xiǎn)防范

第一，建立承保風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)是為人們的健康提供的保險(xiǎn)服務(wù)產(chǎn)品，承保質(zhì)量的好壞將直接影響企業(yè)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展。因此，當(dāng)參保人為正式參保之前，將承保的內(nèi)容、條件、標(biāo)準(zhǔn)全面詳細(xì)的告知參保人，讓其根據(jù)自己的實(shí)際情況來進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的選擇，可以通過體檢、加收費(fèi)用等方式，來確保核保工作的實(shí)效。第二，建立過程防范機(jī)制。

保險(xiǎn)企業(yè)必須要轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，加大在人力、物力、財(cái)力方面的投入;充分運(yùn)用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來提高管理水平，建立投保檔案，掌握每一個(gè)參保人真實(shí)的情況，加強(qiáng)對(duì)信息的分析研判，從而為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付、續(xù)保等提供便利;加強(qiáng)與醫(yī)院的合作交流，安排專人對(duì)合作醫(yī)院所開具的病歷、處方進(jìn)行檢查核對(duì);建立獨(dú)立式的醫(yī)療險(xiǎn)種核算機(jī)制，采取保險(xiǎn)企業(yè)和醫(yī)療單位定額結(jié)算支付的辦法，來提高資金管理的質(zhì)量和效率。第三，建立理賠防范機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療證明材料和參保人醫(yī)療情況的審核排查，提前預(yù)防可能存在的騙保等行為，從而做好對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的事前控制。

多樣保障方式

要想提升醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的吸引力，必須要確保醫(yī)療保障的方式實(shí)現(xiàn)多樣化和豐富化，能夠滿足不同的階層和群體的醫(yī)療保障需求，這樣保險(xiǎn)企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品才能夠得到廣泛的推廣，人們的參保率才會(huì)得到明顯的提高。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性日益顯露

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、科技等的快速全面發(fā)展，人們的生活節(jié)奏會(huì)更加緊張，導(dǎo)致人們的生活作息規(guī)律等更加混亂，健康生活質(zhì)量會(huì)有所下降。那么難以治療的疾病的發(fā)生率會(huì)逐漸上升。根據(jù)有關(guān)權(quán)威統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)國(guó)民整體的健康水平世界上的排名較為落后，再加上我國(guó)老齡化社會(huì)的到來，醫(yī)療資源的消耗將會(huì)非常大。我國(guó)的人均住院治療花費(fèi)由1992年的737.9增長(zhǎng)至2017年的2189.60元，增長(zhǎng)速度平均為31.25%。并且人均醫(yī)療消費(fèi)所占的總消費(fèi)支出的比例也在逐步擴(kuò)大。人們生活節(jié)奏的加快、生活健康質(zhì)量下降、醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)以及社會(huì)保障制度的暫不完善等因素，都準(zhǔn)有效體現(xiàn)了我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還具有廣闊的發(fā)展空間，發(fā)揮著對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充作用。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化將是未來發(fā)展的趨勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)逐漸引起人們的廣泛重視。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)前景廣闊

1.目前，我國(guó)所實(shí)行的主要醫(yī)療保險(xiǎn)模式為公費(fèi)醫(yī)療和勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療。該兩種方式都會(huì)增加參保人的個(gè)人繳納部分，以便節(jié)省開支。但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深入實(shí)施，個(gè)人所承擔(dān)的費(fèi)用比例會(huì)逐步增長(zhǎng)，意味著人們享受到的政府醫(yī)療服務(wù)的利益也在逐漸較少，從而為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有利條件。

2.“積極發(fā)展各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，是政府在醫(yī)療衛(wèi)生改革中所提出的指導(dǎo)和要求。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的深入推進(jìn)，具有醫(yī)療保障需求的人會(huì)越來越多，并且人們經(jīng)濟(jì)收入條件的逐漸提高，也意味著人們有著強(qiáng)烈的參與醫(yī)療保險(xiǎn)的愿望。為了使醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋到更多的群體，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)肯定會(huì)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)開展廣泛深入的交流融合，以此來提高我國(guó)的醫(yī)療保障水平。

3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)外的發(fā)展比較成熟。在歐美等發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家，購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)所占總?cè)丝诘谋壤浅４?，例如，美?guó)達(dá)到了85%，我國(guó)的臺(tái)灣達(dá)到了96%。這些購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的群體中，以癌癥等難以治療的疾病的患者居多。因此，可以預(yù)判，未來我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也具有較大的市場(chǎng)發(fā)展空間。

競(jìng)爭(zhēng)將日趨激烈 ，保障范圍更廣泛

由于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的這塊“蛋糕”還具有較大的效益空間，因此，可以確定，未來商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)也會(huì)更加激烈和殘酷。并且競(jìng)爭(zhēng)的主體將會(huì)是各大保險(xiǎn)企業(yè)。雖然我國(guó)的醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀，決定了提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的難度會(huì)較大。但是如果醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品一旦開發(fā)成功，不僅可以為保險(xiǎn)企業(yè)創(chuàng)造豐厚的經(jīng)濟(jì)效益，更能夠樹立保險(xiǎn)企業(yè)的優(yōu)秀形象，提升企業(yè)的品牌價(jià)值。從目前來看，我國(guó)的保險(xiǎn)企業(yè)所經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品注重隊(duì)健康保險(xiǎn)的開發(fā)推廣，但是可以確定，未來的開發(fā)重點(diǎn)將會(huì)延伸至廣義上的健康保險(xiǎn)的方向。另外，由于醫(yī)療價(jià)格的持續(xù)上漲、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)的不斷增加等因素，

我國(guó)的醫(yī)療保障體系和內(nèi)容會(huì)逐漸進(jìn)行更加細(xì)致的劃分，醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種會(huì)不斷地豐富，能夠滿足不同階層和群體的醫(yī)療保障需求。

結(jié)語

綜上所述，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的改革與發(fā)展是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，其改革成效的好快直接關(guān)系著老百姓的切身利益和社會(huì)的和諧穩(wěn)定。并且，隨著社會(huì)形勢(shì)的發(fā)展變化，決定了人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求會(huì)逐漸增加，這也就意味著我國(guó)的醫(yī)療改革也必須要加快步伐，以適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展需求。由于我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革發(fā)展空間有限，未來的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)將擁有著極大的發(fā)展空間。保險(xiǎn)企業(yè)只有注重開發(fā)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和產(chǎn)品，才能為人們帶來高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)水平，才能確保其在養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)市場(chǎng)上創(chuàng)造豐厚的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

（作者單位：綏中縣醫(yī)療保險(xiǎn)局）

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