張 健 ，翟靜波 ，趙 澎

（1.天津市兒童醫(yī)院康復(fù)科，天津 300134；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，天津 300193）

小兒周?chē)悦姘c，又稱(chēng)面神經(jīng)炎或貝耳麻痹，是指莖乳突孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周?chē)悦姘c，以一側(cè)面部表情肌突然癱瘓為臨床特征[1]。表現(xiàn)為一側(cè)面部表情肌癱瘓，額紋消失，不能皺額蹙眉，眼瞼閉合不全，淚水隨下瞼外溢，閉眼時(shí)露出白色鞏膜，稱(chēng)Bell征。病側(cè)鼻唇溝變淺，露齒時(shí)口角歪向健側(cè)，鼓腮吹口哨時(shí)漏氣，時(shí)有口水自患側(cè)淌下，尚有病側(cè)乳突部疼痛[2]。給患兒及家庭生活上帶來(lái)極大的不便。

氦氖激光器是以中性原子氣體氦和氖作為工作物質(zhì)的氣體激光器。氦氖激光治療可以促進(jìn)神經(jīng)軸突再生、加速神經(jīng)元代謝等，對(duì)受損的神經(jīng)纖維起到很好修復(fù)作用[3]。所以，針刺聯(lián)合氦氖激光治療周?chē)悦姘c，可以縮短療程，減少該病的康復(fù)周期，幫助患兒更好改善病情。

目前，針刺聯(lián)合氦氖激光和針刺聯(lián)合藥物治療小兒周?chē)悦姘c的療效差異尚缺乏臨床試驗(yàn)進(jìn)行比較。本研究目的是評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合氦氖激光與針?biāo)幝?lián)合治療小兒周?chē)悦姘c的療效異同。

1 資料與方法

1.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 本研究為單中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)。研究對(duì)象全部來(lái)源于天津市兒童醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診的周?chē)悦姘c患兒。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，并按1∶1的比例將患兒隨機(jī)分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，每組各30例。試驗(yàn)組干預(yù)措施為針刺聯(lián)合氦氖激光治療。對(duì)照組干預(yù)措施為針刺聯(lián)合西藥口服治療。本試驗(yàn)于2015年通過(guò)天津市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（TJCHEC20150019）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《神經(jīng)病學(xué)》第7版中關(guān)于面神經(jīng)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。2）經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查除外顱內(nèi)病變，神經(jīng)電生理檢查顯示：左（右）側(cè)面神經(jīng)損傷。3）首次發(fā)病，且為單側(cè)面癱。4）依從性較好，患兒家屬愿意配合醫(yī)者完成診療。5）本著患兒家屬知情同意和自愿的原則，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、格林—巴利綜合征、先天性頜面骨畸形及全身營(yíng)養(yǎng)異常等導(dǎo)致面神經(jīng)損害的原發(fā)疾病患兒。2）雙側(cè)面癱、既往曾患面癱又復(fù)發(fā)者。3）Hunt綜合征患者。4）未經(jīng)抗炎抗病毒等其他治療方法。

1.4 剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn) 1）試驗(yàn)過(guò)程中，患兒發(fā)生其他疾?。ㄈ绾粑?、消化道及變態(tài)反應(yīng)性疾病等），中止治療，待其他疾病康復(fù)后繼續(xù)治療，最終影響治療進(jìn)程者。2）受試患兒依從性差，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及不良事件，不宜繼續(xù)治療者。3）無(wú)論何種原因，患兒不愿意或不能繼續(xù)臨床試驗(yàn)，向主管醫(yī)生提出退出試驗(yàn)要求而中止試驗(yàn)者。4）嚴(yán)重違反納入或排除標(biāo)準(zhǔn)，本不應(yīng)隨機(jī)化者。

1.5 干預(yù)措施 1）針刺治療：選穴：太陽(yáng)、絲竹空、攢竹、四白、顴髎、上關(guān)、下關(guān)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、頰車(chē)、地倉(cāng)、翳風(fēng)、牽正、水溝、迎香、對(duì)側(cè)合谷；配穴：口角歪斜者加選承漿；眼瞼閉合無(wú)力者加選陽(yáng)白雙透：陽(yáng)白透絲竹空，陽(yáng)白透攢竹；操作：（選用規(guī)格：0.30 mm×25 mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針）先將腧穴常規(guī)消毒后，左手食指或拇指緊按針穴，右手持毫針刺入穴內(nèi)0.2～0.5寸（同身寸，下同）深度，候氣至，使針下沉緊，拇指再向前連續(xù)捻按3次，針尖頂著有感應(yīng)的部位，使針下繼續(xù)沉緊。持續(xù)30 min后，分別用無(wú)菌棉簽按住針孔拔出毫針，每日1次，每療程10次，共治療2個(gè)療程（周期0.5～1個(gè)月）。2）氦氖激光治療：氦氖激光治療儀（LS－150氦氖激光治療儀，天津雷意激光技術(shù)有限公司）照射治療。照射部位：每個(gè)照射探頭點(diǎn)分別放置于陽(yáng)白、太陽(yáng)、聽(tīng)宮、四白、顴髎、下關(guān)、迎香、承漿穴位上（或是毫針的針柄上），選取60～80 mw，以照射部位有溫?zé)岣谢蜉p微針感為宜。停留15 min；均每日1次，連續(xù)治療2個(gè)療程（周期0.5～1個(gè)月）。3）西藥口服治療方法：口服地塞米松片（每日0.05 mg/kg，分2～3次服用，4 d后逐漸減量，至服用9 d減至停藥）；甲鈷胺片（每日1～2次，每次0.5 mg）；維生素B1片及維生素B6片（每日1～3次，每次10 mg）。周期：除地塞米松外均服用0.5～1個(gè)月。

1.6 有效性及安全性指標(biāo)

1.6.1 周?chē)悦姘c療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)定。痊愈：面部表情自然，患側(cè)額紋恢復(fù)正常，眼瞼能完全閉合，兩側(cè)眼裂大小均等，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角無(wú)歪斜；顯效：兩側(cè)額紋較對(duì)稱(chēng)，眼裂不完全閉合，患側(cè)鼻唇溝略顯清晰，但兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，口角基本無(wú)歪斜；有效：患側(cè)額紋尚未完全恢復(fù)，面部表情不自然，眼裂能閉合一半，鼻唇溝變淺不對(duì)稱(chēng)，口角略歪斜；無(wú)效：上述癥狀、體征無(wú)明顯改善。

1.6.2 House－Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí) 正常為Ⅰ級(jí)（面部所有區(qū)域正常）；輕度功能障礙為Ⅱ級(jí)（靜止?fàn)顟B(tài)下，面紋對(duì)稱(chēng)，張力正常；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，額運(yùn)動(dòng)中等，眼輕用力可完全閉合，口輕度不對(duì)稱(chēng)）；中度功能障礙為Ⅲ級(jí)（靜止?fàn)顟B(tài)與Ⅱ級(jí)相同；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，額運(yùn)動(dòng)微弱，眼用力可完全閉合，口用力可移動(dòng)口角，明顯不對(duì)稱(chēng)）；中重度功能障礙為Ⅳ級(jí)（靜止?fàn)顟B(tài)與Ⅱ級(jí)相同；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，額不動(dòng)，眼不能完全閉合，口用力可移動(dòng)口角，明顯不對(duì)稱(chēng)）；重度功能障礙為Ⅴ級(jí)（靜止?fàn)顟B(tài)下不對(duì)稱(chēng)；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，額不動(dòng)，眼不能完全閉合，口僅能輕微運(yùn)動(dòng)）；完全麻痹為Ⅵ級(jí)（無(wú)運(yùn)動(dòng)），級(jí)別越高，神經(jīng)損傷程度越重[6]。

1.6.3 面部殘疾指數(shù)（FDI）分級(jí)情況 根據(jù)FDI分級(jí)量表，分別于初診及療程結(jié)束時(shí)記錄病情分級(jí)情況。FDI分級(jí)量表由軀體功能評(píng)分（FDIP）和社會(huì)功能評(píng)分（FDIS）兩個(gè)部分組成，分別反映對(duì)軀體殘疾和社會(huì)生活能力的影響。1）FDIP：由5個(gè)問(wèn)題組成，總分＝（5題累計(jì)得分－10）×2.5，總分最高為 37.5分，分值越高提示軀體功能越好。2）FDIS：也由5個(gè)問(wèn)題組成，總分＝（5題累計(jì)得分－10）×2，總分最高為40分，分值越高提示社會(huì)生活能力越好[7]。

1.6.4 安全性指標(biāo) 記錄試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的皮膚損傷、交叉感染、生理和心理的反應(yīng)（如虛弱、過(guò)敏反應(yīng)）等[8]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。當(dāng)服從正態(tài)分布時(shí)，采用t檢驗(yàn)；否則采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般特征 試驗(yàn)組男19例，女11例；年齡（3.97±1.23）歲，病程（5.73±1.54）d；對(duì)照組男18例，女 12例，年齡（3.56±1.69）歲，病程（5.38±1.65）d。兩組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 一般人群特征的組間比較Tab.1 Comparison of general population characteristics between two groups

2.2 剔除和脫落病例 觀察期間無(wú)剔除和脫落病例。

2.3 總有效率的組間比較 試驗(yàn)組痊愈18例，顯效7例，有效3例，無(wú)效2例，總有效率為93.33%，對(duì)照組痊愈9例，顯效6例，有效5例，無(wú)效10例，總有效率為66.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.667，P＜0.05）。

2.4 兩組患兒治療前后House－Brackmann分級(jí)量表比較 兩組患兒治療前采用House－Brackmann量表分級(jí)比較，治療前兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)療程后，兩組患兒采用House－Brackmann評(píng)分均較治療前好轉(zhuǎn)，試驗(yàn)組治療前后存在差別（P＜0.001），對(duì)照組治療前后亦存在差別（P＜0.001）；治療后兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后House-Brackmann量表分級(jí)比較Tab.2 Comparison of House-Brackmann scale grade before and after treatment between two groups of children 例

2.5 面部殘疾指數(shù)的組間比較 試驗(yàn)組治療后面部殘疾指數(shù)（FDIP、FDIS）與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后面部殘疾指數(shù)（FDIP、FDIS）評(píng)分較治療前有所提高；治療后試驗(yàn)組面部殘疾指數(shù)（FDIP、FDIS）與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表 3～4。

表3 面部殘疾軀體功能指數(shù)的組間比較（±s）Tab.3 Comparison of facial disability body function index between groups（±s） 分

表3 面部殘疾軀體功能指數(shù)的組間比較（±s）Tab.3 Comparison of facial disability body function index between groups（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，**P＜0.01。

組別 治療前 治療后 差值（治療后－治療前）試驗(yàn)組 13.17±4.73 29.50±6.93** 16.33±3.75**對(duì)照組 12.31±3.88 23.19±4.02 11.88±1.67

表4 面部殘疾社會(huì)功能指數(shù)的組間比較（±s）Tab.4 Comparison in facial disability social function index between groups（±s） 分

表4 面部殘疾社會(huì)功能指數(shù)的組間比較（±s）Tab.4 Comparison in facial disability social function index between groups（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 治療前 治療后 差值（治療后－治療前）試驗(yàn)組 14.73±5.0 30.67±6.79* 15.94±3.91**對(duì)照組 14.05±4.79 26.27±7.39 12.22±3.89

2.6 安全性分析 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較小，試驗(yàn)組中有1例發(fā)生皮下小范圍電灼傷，對(duì)照組中有5例出現(xiàn)皮疹（面部出現(xiàn)散在大小不一的紅色斑丘疹，3～5 d后自動(dòng)消退）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

小兒周?chē)悦姘c一般是莖乳突孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥導(dǎo)致，其病因除了中樞神經(jīng)損傷、先天性疾患及外傷以外，一般認(rèn)為是由于各種原因引起周?chē)植垦墀d攣、缺血、水腫，或自主神經(jīng)功能紊亂所致面神經(jīng)失去營(yíng)養(yǎng)，并造成近端面神經(jīng)的損害，使面神經(jīng)受壓，甚至引起神經(jīng)病變而發(fā)病[9]。大部分西醫(yī)治療采用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及類(lèi)固醇激素等藥物非刺激性治療方法。在發(fā)病的急性期之后，及早介入中醫(yī)針刺配合氦氖激光治療，可以很好改善患側(cè)面部血液循環(huán)，增強(qiáng)面神經(jīng)的興奮性，改善局部面神經(jīng)代謝，并起到鎮(zhèn)痛消炎作用，從而能使面神經(jīng)炎性水腫得到緩解，促進(jìn)面神經(jīng)功能的恢復(fù)[10]。

本病與中醫(yī)學(xué)中“口僻”相類(lèi)似，可歸屬于“吊線風(fēng)”、“歪嘴風(fēng)”等范疇[11]。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)小兒素體虛弱稟賦不足，氣血失充，臟腑嬌嫩，易感病；由于面頰部分布最多的是手足陽(yáng)明之經(jīng)絡(luò)和經(jīng)筋，所以治療面癱取穴以該經(jīng)為主，同時(shí)輔以少陽(yáng)經(jīng)穴?；紓?cè)局部取陽(yáng)白、下關(guān)、地倉(cāng)、頰車(chē)以疏通顏面經(jīng)氣，調(diào)和氣血，通筋活絡(luò)；取太陽(yáng)、翳風(fēng)穴可祛風(fēng)散邪，常用于風(fēng)邪客表初期，翳風(fēng)穴針對(duì)發(fā)病初期耳后疼痛有很好的療效，達(dá)到祛風(fēng)止痛作用；頰車(chē)、地倉(cāng)、下關(guān)可疏筋活血；迎香穴，屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，為手足陽(yáng)明經(jīng)氣交接之處，取之可調(diào)節(jié)面部經(jīng)脈氣血，經(jīng)氣充盛，可養(yǎng)血柔筋；顴髎穴是手少陽(yáng)、太陽(yáng)之交會(huì)穴，面部經(jīng)筋結(jié)聚之處，可調(diào)理面諸筋；陽(yáng)白穴為足少陽(yáng)、陽(yáng)維之會(huì)穴，此穴透絲竹空及攢竹，可糾正上額之紋路，同時(shí)配合四白穴可調(diào)整眼瞼之開(kāi)合；合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，如《四總穴歌》“面口合谷收”善治頭面諸疾。諸穴合用，可奏調(diào)和氣血、疏通經(jīng)脈、柔筋養(yǎng)血之功[12－16]。

本臨床觀察顯示，針刺聯(lián)合氦氖激光優(yōu)于針?biāo)幝?lián)合治療小兒周?chē)悦姘c。激光治療屬于物理因子干預(yù)，在功率和時(shí)間適當(dāng)?shù)那闆r下很少出現(xiàn)皮疹及皮損等不良反應(yīng)，并且安全性高，不存在藥物的毒副作用。

綜上所述，小兒稚陰稚陽(yáng)之體，形氣未充，臟氣清靈，病因單純，只要及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，易趨康?fù)，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)采用針刺配合氦氖激光治療，可達(dá)到事半功倍的療效。