李昌成 陸萌 成藝 羅慧

【摘要】 目的：探討多排螺旋CT對結(jié)直腸癌術前分期的準確性及診斷價值。方法：選取2015年10月-2017年10月本院收治結(jié)直腸癌患者82例，均于術前行16排螺旋CT全腹平掃及增強掃描，均行手術治療并有完整術后病理結(jié)果。參照結(jié)直腸癌的病理TNM分期標準，比較術前CT-TNM分期的準確性。結(jié)果：82例結(jié)直腸癌均被多排螺旋CT檢出，對結(jié)直腸癌術前T、N、M分期總準確率分別為85.4%（70/82）、70.7%（58/82）、97.5%（80/82），其中T、M分期總準確率較高，N分期偏低。結(jié)論：多排螺旋CT能較為準確對結(jié)直腸癌做出術前分期診斷，尤其對術前評估T、M分期有很好的應用價值，但在評估N分期方面還有待提高。

【關鍵詞】 結(jié)直腸癌； 診斷； 多排螺旋CT； 術前分期

【Abstract】 Objective：To explore the accuracy and diagnostic value of multi-slice spiral CT in preoperative staging of colorectal cancer.Method：A total of 82 patients with colorectal cancer who had received treatment in our hospital from October 2015 to October 2017 were selected.They underwent 16 slice spiral CT total abdominal plain scan and enhanced scan before operation，underwent surgical treatment and complete postoperative pathological findings.The accuracy of preoperative CT-TNM staging was compared with the standard of TNM staging of colorectal cancer.Result：Multi-slice spiral CT detected colorectal cancer in all the 82 cases，and the total accuracy of T，N and M staging of colorectal cancer were 85.4%（70/82），70.7%（58/82） and 97.5%（80/82） respectively.The total accuracy rate of T and M staging were higher，and N staging was low.Conclusion：Multi-slice spiral CT can accurately determine the preoperative staging of colorectal cancer，especially for preoperative evaluation of T and M staging，but it still needs to be improved for the assessment of N staging.

【Key words】 Colorectal cancer； Diagnosis； Multi-slice spiral CT； Preoperative staging

First-authors address：Xinyi Municipal Peoples Hospital，Xinyi 525300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.019

隨著我國居民飲食習慣和生活方式的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率逐年上升，嚴重危害人民健康[1]。手術治療仍然是根治結(jié)直腸癌的最佳選擇，準確的術前分期，對選擇合理治療方案，改善患者生存質(zhì)量至關重要[2]。根據(jù)結(jié)直腸癌術前分期評估，對于分期為早期病變，直接行手術切除可治愈，避免了放、化療的毒性作用。對于T3、T4期患者術前輔以放、化療能縮小腫瘤和/或降期，明顯提高結(jié)直腸癌的切除率及降低局部復發(fā)率。其次有助于判斷預后，結(jié)直腸癌Stage分期與5年生存率的關系大致為：StageⅠ（T1～2，N0，M0）期75%～100%；StageⅡ（T3～4，N0，M0）期50%～70%，StageⅢ（任何T，N2～3，M0）期30%～50%，StageⅣ（任何T，任何N，M1）期<10%[3]。多排螺旋CT具有掃描速度快、薄層掃描、后處理功能強大等優(yōu)勢已成為大多數(shù)結(jié)直腸癌術前分期的首選檢查方法[4]。但檢查技術的不統(tǒng)一及對征象認識的差異導致結(jié)果的參差[5]。本課題以2015年10月-2017年10月本院診治結(jié)直腸癌患者82例為研究對象，探討16排螺旋在結(jié)直腸癌術前分期診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月-2017年10月本院收治結(jié)直腸癌患者82例為研究對象，其中男44例，女38例；年齡34～81歲，平均（53.56±8.93）歲。納入標準：符合結(jié)直腸癌臨床診斷標準；術前均伴有不同程度腹痛、反復腹瀉、便血及消瘦，患者大便性狀改變；術前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡和病理活檢確診；術前均未經(jīng)放、化療。排除標準：碘對比劑過敏患者；難以遵循醫(yī)囑完成相關影像學檢查者。患者檢查前均簽署了接受CT含碘造影劑檢查知情同意書，并于術前行16排螺旋CT全腹平掃及增強掃描，且均行手術治療并有完整術后病理結(jié)果。本課題均得到醫(yī)院倫理委員會同意，患者及家屬對診斷方案具備知情權。

1.2 檢查方法 （1）檢查前準備：檢查前一天下午給予瀉藥口服甘露醇250 mL（石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023037，規(guī)格250 mL︰50 mg）清潔腸道。檢查前30 min內(nèi)口服溫水800～1000 mL。掃描前10 min肌內(nèi)注射鹽酸山莨菪堿20 mg（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020889，規(guī)格1 mL︰10 mg）以降低結(jié)腸張力、減輕腸痙攣和減少腸蠕動偽影。72例患者腸道清潔較滿意，10例患者由于臨床考慮腸梗阻、急性腹痛原因未明急查CT而未做檢查前準備。（2）掃描方法：使用Philips公司Briliance 16 CT，管電壓120 kV，管電流

200 mAs，準直層厚16×1.75 mm。螺距0.75，重建層厚2 mm，重建間隔2 mm。對全腹進行容積掃描（范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣）。先平掃，然后以3.0 mL/s流率從肘靜脈注射碘海醇，注射劑量=體重（kg）×1.5 mL/kg，行動脈期（30 s）、靜脈期（60 s）雙期掃描。（3）圖像處理。掃描圖像于工作站行MPR、CPR、MIP等進行重建。通過對CT圖像進行認真閱讀、分析后作出術前CT-TNM分期診斷，并與病理檢查結(jié)果進行比較。

1.3 判定標準

1.3.1 病理TNM分期 患者按國際統(tǒng)一結(jié)直腸癌TNM分期法進行分期[6]。（1）原發(fā)灶（T）：T1期為腫瘤侵及黏膜下層；T2期為腫瘤侵及固有肌層；T3期為腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織；T4a期為穿透腹膜臟層，T4b期為腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。T1～4期結(jié)直腸癌累及腸壁層次，見圖1。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）：N0無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：有1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：有4個以上結(jié)直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)腸淋巴回流示意圖，見圖2。（3）M：遠處轉(zhuǎn)移；M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：有遠處轉(zhuǎn)移。

1.3.2 CT分期標準 在CT圖像上區(qū)分T1期和T2期困難，文獻[7]將正常腸壁分為3層（黏膜層、黏膜下層、漿肌層），但實際上很少有3層結(jié)構(gòu)的清晰顯示。如無腸壁水腫，CT圖像上腸壁常表現(xiàn)為單層結(jié)構(gòu)，故將T1、T2期歸為T1～2期。本組資料淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性判斷標準以短徑≥5 mm，同時伴有強化或壞死。參照病理學分期標準并結(jié)合文獻，CT分期標準如下：T1-2期為腫瘤局限于腸壁內(nèi)，腸壁漿膜面光整，外周脂肪間隙清晰；T3期為腸壁增厚處漿膜面毛糙、不光整，或伴有漿膜外的條索狀影；T4期為腫瘤局部與鄰近臟器的脂肪層消失，或侵犯鄰近器官。N0期：無可視區(qū)域淋巴結(jié)，或淋巴結(jié)腫大強化不明顯；N1期：1～3枚淋巴結(jié)腫大并有強化；N2期：>3枚淋巴結(jié)腫大且有強化。M0期：未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；M1期：發(fā)現(xiàn)肝臟、肺或腹盆腔等轉(zhuǎn)移灶，或有其他遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa≥0.75為極好的一致性，0.4≤Kappa<0.75為中、高度一致，Kappa<0.4為一致性差。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術前CT-T分期的準確性 術前CT-T分期與術后病理T分期比較，82例中診斷一致70例，總準確率為85.4%；T1-2期準確率為84.6%（22/26），其中4例過分期；T3期準確性為86.0%（43/50），其中6例分期不足（低估為T2期），1例過分期（高估為T4期）；T4期準確性為83.3%（5/6），1例分期不足（低估為T3期）。進行診斷試驗一致性檢驗（Kappa=1.891），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.681）。見表1。典型病例見圖3～7。

2.2 術前CT-N分期的準確性 CT-N分期總準確率為70.7%（58/82），與CT-T分期比較，準確性偏低。見表2。典型病例見圖5、8、9。

2.3 術前CT-M分期的準確性 CT-M分期的總準確率為97.5%（80/82）。術后M分期諸如肝、腹盆腔、腹膜后的轉(zhuǎn)移以組織病理學診斷、術中探查或隨訪復查結(jié)果作為標準。其中誤診及漏診各1例，肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，其中1例因轉(zhuǎn)移灶<5 mm，邊界清楚，未見明顯強化，誤診為肝囊腫，在隨診中病灶增大、增多，確定是肝轉(zhuǎn)移瘤；另1例腹膜轉(zhuǎn)移漏診，因腹膜結(jié)節(jié)較小、數(shù)目較少，未見明顯腹水而漏診。術中觸及腹膜結(jié)節(jié)，術后病理證實癌轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著精準醫(yī)學的提出和發(fā)展，醫(yī)師及癌癥患者需要結(jié)直腸癌準確的術前分期以尋求最佳的治療方案。多排螺旋CT能較為準確對結(jié)直腸癌做出術前分期診斷，應用價值大。

局部浸潤（T分期）：準確率較高。如腸壁外緣銳利光滑，表明癌灶仍局限于腸壁內(nèi)，判斷為T2期；腸壁漿膜面模糊不清，或伴有漿膜外的條索狀影或軟組織灶，表明癌灶已穿透壁外，判斷為T3期[8]；臨近臟器間脂肪層消失，表示周圍臟器受侵，判斷為T4期[9]。采用此標準判斷本研究T分期診斷準確性為85.4%（70/82），與病理診斷進行診斷試驗一致性檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.681），提示CT-T分期與病理T分期有較高的一致性。劉媛等[10]對51例結(jié)直腸癌應用螺旋CT行術前分期，T分期總準確率84.4%，與本研究準確性相仿。但要注意，如為系膜段結(jié)腸，有臟層腹膜充分覆蓋，因而此處腫瘤更有可能達T4a期（圖1）[11]。看到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與鄰近血管分界不清，應考慮壁外血管侵犯，壁外血管侵犯的腫瘤預后差（圖5B）[11]。本研究中有5例直腸癌過高分期，原因可能與腫瘤周圍的反應性增生或腫瘤引起的炎性反應造成腫瘤外侵的假象有關。6例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者有3例分期不足，導致T3分期低估為T2期（圖6），可能為腸壁水腫影響觀察。另有1例升結(jié)腸癌并腸套疊的病例，術前CT區(qū)分T2與T3分期較困難（圖7）。

區(qū)域淋巴結(jié)（N分期）：準確率偏低。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確判定一直是CT診斷的難點之一，存在局限性。不少研究發(fā)現(xiàn)小淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移存在相當高的比例（<4 mm時為31%）[3]。反應性和炎性腫大的淋巴結(jié)又常與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鑒別困難。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移缺少大小一致的界定標準[12]。本研究顯示CT-N分期總準確率為70.7%（58/82），與CT-T分期比較，準確性偏低。以下幾點對判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有幫助：（1）淋巴結(jié)腫大并環(huán)形強化，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的概率最大（圖5A）。（2）正常淋巴結(jié)類似腎形，若增大淋巴結(jié)形態(tài)呈圓形、飽滿，結(jié)合T分期有向腸外浸潤的表現(xiàn)，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確性較大（圖8）；若淋巴結(jié)不夠圓形，盡管分期超過T2期，判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有可能是錯誤的（圖9）。（3）有研究指出，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的密度高于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CT表現(xiàn)為相對高密度或周邊高密度，中心低密度，據(jù)此可提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性[13]。（4）了解大腸的淋巴回流對于評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要意義：結(jié)腸癌的常見轉(zhuǎn)移方式：首先為局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)）→腸系膜血管周圍和腸系膜根部淋巴結(jié)→腸系膜根部淋巴結(jié)可以播散到腹膜后（圖2）；上段直腸癌向上沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，下段直腸癌向上方及側(cè)方轉(zhuǎn)移為主。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導致結(jié)直腸癌術后局部復發(fā)的主要原因，因此，判斷結(jié)直腸癌是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很重要[14-15]。隨著能譜CT的出現(xiàn)，將CT從形態(tài)學評價逐漸過渡到了功能分子影像學手段，展示了鑒別轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面的優(yōu)勢。結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，腫瘤細胞通過淋巴管壁到匯流去的淋巴結(jié)，并且以此生出同樣的腫瘤組織，所以二者具有同源性，其能譜曲線也應具有相似性。結(jié)直腸癌原發(fā)灶和周圍轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)曲線斜率、碘值均低于反應性增生淋巴結(jié)。利用能譜曲線和能譜碘基值綜合分析，相比常規(guī)CT大大提高結(jié)直癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的正確診斷率。

遠處轉(zhuǎn)移（M分期）：準確率最高。本研究結(jié)果顯示，CT-M分期的總準確率為97.5%（80/82）。結(jié)直腸癌的遠處轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移主要為肝臟轉(zhuǎn)移（75%），其次為肺、卵巢等；種植播散（結(jié)腸癌脫落的癌細胞可以在腹膜及盆腔種植轉(zhuǎn)移）；淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移（多排螺旋CT能大范圍薄層掃描，圖像分辨率高，可發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移灶）。

綜上所述，多排螺旋CT能較為準確對結(jié)直腸癌做出術前分期診斷，為手術治療或選擇輔助治療方案提供影像學依據(jù)，尤其對術前評估T、M分期有很好的應用價值，在評估N分期方面雖有一定的局限性，仍是目前非常有價值的術前分期方法。

參考文獻

[1]李道娟，李倩，賀宇彤.結(jié)直腸癌流行病學趨勢[J].腫瘤防治研究，2015，42（3）：305-310.

[2]葛繼元，張建，吳儀儀，等.18F-FDG PET-CT在結(jié)直腸癌術前N分期中的價值及診斷標準探討[J].醫(yī)學研究雜志，2014，43（7）：65-69.

[3]唐光健，秦乃姍.現(xiàn)代全身CT診斷學[M].3版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013：1162-1163.

[4]李廣微.64排CT及圖像后處理技術在結(jié)直腸癌術前分期的應用研究[J].中國CT和MRI雜志，2015，13（7）：84-86.

[5]歐陽芬，朱新進，廖秋玲，等.影像學技術在結(jié)直腸癌診斷及術前分期中的研究進展[J].實用醫(yī)學雜志，2016，32（14）：2412-2414.

[6]竇麗娜，徐青，施海彬，等.直腸癌術前評估的CT與MRI對照研究[J].醫(yī)學影像學雜志，2013，23（8）：1276-1280.

[7]揭育添，吳瑩，郝金華，等.多層螺旋CT灌注成像在結(jié)直腸癌術后評價的應用探討[J].罕少疾病雜志，2014，21（2）：43-45.

[8]胡飛翔，童彤，彭衛(wèi)軍.CT結(jié)腸成像術的臨床應用及其在結(jié)直腸癌中的研究進展[J].中國癌癥雜志，2015，25（11）：871-876.

[9]張小龍，高楓，唐衛(wèi)中，等.CT、MRI及TRUS用于直腸癌術前T分期的比較[J].廣西醫(yī)科大學學報，2014，31（4）：607-609.

[10]劉媛，周純武，張紅梅，等.64排螺旋CT結(jié)腸成像評價結(jié)直腸癌術前TN分期[J].中國醫(yī)學影像技術，2009，25（12）：2147-2149.

[11]張敏鳴（主譯）.格-艾放射診斷學[M].6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：678-680.

[12]閆林林，姜慧杰.MSCT與其他影像技術對結(jié)直腸癌TNM分期診斷價值[J].臨床放射學雜志，2015，34（3）：482-485.

[13]艾毅欽，汪勇，鄧亞敏，等.CT及MRI在直腸癌術前局部分期的臨床診斷價值[J].昆明醫(yī)科大學學報，2014，35（1）：87-91.

[14]梁玉安.多層螺旋CT在結(jié)直腸癌術前TNM分期診斷中的應用[J].廣西醫(yī)科大學學報，2017，34（2）：279-283.

[15]劉婷，成官迅，李國新，等.多層螺旋CT對腹腔鏡下全直腸系膜切除術治療直腸癌的指導意義[J].實用放射學雜志，2010，26（5）：691-694.