杜寶靜，王志東，周 星，陳素萍，張美芳，張志英△

(1.河北省邯鄲市婦幼保健院兒科 056001；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院放射科 056001)

小兒支氣管哮喘是一種由炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與引起的慢性氣道炎癥性疾病，該慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，當(dāng)易感個(gè)體接觸外界刺激性因素時(shí)，通常會發(fā)生廣泛而多變的可逆性氣流受限，進(jìn)而引發(fā)反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶、氣促、咳嗽等癥狀，雖不危及患兒生命安全，但病程漫長，遷延不愈，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育和身心健康[1-3]。本次研究中，筆者采用小兒推拿法聯(lián)合丙酸倍氯米松治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期患兒，取得了顯著的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇河北省邯鄲市婦幼保健院2015年12月到2017年1月收治的70例慢性持續(xù)期支氣管哮喘患兒作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表發(fā)分為觀察組和對照組，每組各35例。觀察組男21例，女14例；年齡4～10歲，平均(6.8±0.7)歲；病程3個(gè)月至4年，平均(1.5±0.4)年。對照組男22例，女13例；年齡4～9歲，平均(6.5±0.5)歲；病程4個(gè)月至5年，平均(1.7±0.5)年。兩組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》對小兒支氣管哮喘、臨床分期及病情嚴(yán)重程度的規(guī)定[4]，即反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶、氣促、咳嗽，多與物理性刺激、化學(xué)性刺激、呼吸道感染等有關(guān)，癥狀表現(xiàn)在夜間或清晨加重；哮喘發(fā)作時(shí)雙肺可聞及以呼吸相為主的彌漫性哮鳴音；上述癥狀經(jīng)抗哮喘治療有效或可自行緩解；臨床分期分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。病情嚴(yán)重程度分為輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)。(2)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肺脾氣虛型小兒支氣管哮喘的標(biāo)準(zhǔn)[5]，主癥：易感冒，呼吸氣短，食少納呆，疲倦體乏，食后腹脹，語聲低弱；次癥：自汗，惡風(fēng)，久咳不愈，腸鳴，口淡不渴，排便異常。舌脈：舌淡苔白，脈緩或弱。(3)年齡3～10歲。(4)臨床分期為慢性持續(xù)期。(5)治療前1個(gè)月內(nèi)未服用其他治療支氣管哮喘的藥物。(6)患兒家長均在知情自愿參與本次研究，均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并心血管疾病、肝腎系統(tǒng)疾病及造血功能異常等病變者；(2)合并可導(dǎo)致喘憋或呼吸困難的其他疾病患兒；(3)推拿部位皮膚破損者；(4)未按規(guī)定治療，無法評估療效者；(5)治療依從性較差不能堅(jiān)持按療程治療者。

1.4方法 (1)對照組：給予丙酸倍氯米松氣霧劑(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020770，規(guī)格：50 g×200撳)治療，經(jīng)口霧化吸入，劑量：輕度持續(xù)者，100 g/d，2次/天；中度持續(xù)者，150 g/d，2次/天；重度持續(xù)者，200 g/d，2次/天。連續(xù)治療2個(gè)月。(2)觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上，給予小兒推拿法治療。具體操作如下：選擇肺經(jīng)，脾經(jīng)、八卦、足三里、肺俞、脾俞、腎俞、三關(guān)，捏脊諸穴為推拿穴位，直推補(bǔ)脾經(jīng)300次，推按補(bǔ)肺經(jīng)200次，推運(yùn)內(nèi)八卦150次，分推膻中150次，揉按足三里150次，揉肺俞、脾俞、腎俞各150次，推三關(guān)200次，捏脊5遍，并根據(jù)患兒病證辯證推拿，痰多者加揉小橫紋150次，夜眠不安者加搗小天心150次，發(fā)熱者加推六腑150次，多汗者加揉腎頂150次，便秘者加推清大腸150次。隔日1次，以12次為1療程，療程之間間隔5 d，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo) (1)肺功能：使用肺功能儀測定兩組患兒治療前后肺功能指標(biāo)的變化，主要包括用力肺活量(FVC)和1 s用力呼氣容積(FEV1)。(2)癥狀積分：使用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]對患者臨床癥狀評分，主要包括喘息、咳嗽、痰鳴音及哮鳴音，分值越高，代表癥狀越嚴(yán)重。(3)炎性因子：分別取患兒治療前后外周靜脈血，經(jīng)處理后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測白細(xì)胞介素-17(IL-17)、白細(xì)胞介素-23(IL-23)及轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)水平。參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后，患兒哮喘癥狀得到明顯改善，治療后FEV1或呼氣流量峰值(PEF)增加25%以上；有效：治療后，患兒哮喘癥狀有所改善，治療后FEV1或PEF增加15%～25%；無效：治療后，患兒哮喘癥狀無明顯改善，甚至出現(xiàn)加重，治療后FEV1或PEF測定值無明顯變化[4]。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后臨床療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2兩組治療前后臨床癥狀改善狀況比較 兩組治療前喘息、咳嗽、痰鳴音及哮鳴音比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組喘息、咳嗽、痰鳴音及哮鳴音積分均顯著降低，且觀察組上述癥狀積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前后肺功能指標(biāo)變化 兩組治療前FVC和FEV1比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組FVC和FEV1均顯著提高，且觀察組治療后FVC和FEV1高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組治療前后血清炎性因子水平比較 兩組治療前血清IL-17、IL-23及TGF-β1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清IL-17、IL-23及TGF-β1水平均顯著降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組治療前后臨床癥狀改善狀況比較(分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

小兒支氣管哮喘是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，如咳嗽、憋氣、呼吸受阻等，并伴有管道窄縮、黏膜水腫等明顯的氣道病理改變，臨床治療難度較大，對患兒的身體健康、生長發(fā)育及學(xué)習(xí)生活均產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[7-8]。該病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床普遍認(rèn)為其與氣道炎性反應(yīng)具有密切的關(guān)聯(lián)。大量研究表明，支氣管哮喘患者的氣道炎癥反應(yīng)在受到刺激后可表現(xiàn)為急性炎性反應(yīng)，甚至部分患者在未接觸過敏源刺激，即可出現(xiàn)肺功能降低和氣道高反應(yīng)性[9]。田寶平等[10]研究發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘患兒血清IL-17和TGF-β1水平明顯高于健康兒童，并認(rèn)為患兒體內(nèi)炎性因子紊亂不僅能夠誘發(fā)哮喘變應(yīng)性致敏和氣道急性炎性反應(yīng)，還可誘發(fā)氣道慢性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。小兒支氣管哮喘慢性持續(xù)期是指患兒每周均不同頻度(或程度)的出現(xiàn)咳嗽、喘息、胸悶等癥狀，嚴(yán)重降低小兒生活質(zhì)量[11]。糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑是目前西醫(yī)治療小兒支氣管哮喘的首選藥物，其通過呼吸道霧化吸入方式給藥，具有較好的抗炎效果，但長期應(yīng)用會產(chǎn)生藥物依賴性、耐藥性及藥物不良反應(yīng)等問題，且無法達(dá)到根治目的，整體療效欠佳[12]。

小兒支氣管哮喘歸屬中醫(yī)“哮證”“喘證”等范疇，肺臟屬于身體與外界直接連接的臟器，故機(jī)體若受到外邪侵襲，肺臟首當(dāng)其沖。脾主運(yùn)化，若小兒飲食不節(jié)或食用過于肥膩之物，機(jī)體無法完全消化和吸收，聚積于體內(nèi)產(chǎn)生熱，熱氣與體內(nèi)濕氣相博，聚積于肺腑形成痰飲，遇外邪侵襲，表現(xiàn)出連續(xù)咳嗽等癥狀，此為哮喘癥狀。由此可見，小兒支氣管哮喘的發(fā)生是內(nèi)外因素相互作用的結(jié)果。小兒肺、脾、腎3臟不足，內(nèi)伏痰飲是該病發(fā)生的內(nèi)在因素；外邪侵襲、飲食不節(jié)、接觸異物等為該病發(fā)生的外在因素。正如《證治外匯·哮病》中記載：“膈有膠固之痰，外有非時(shí)之感，內(nèi)有壅塞之氣，三者相合……發(fā)為哮病”。中醫(yī)認(rèn)為，小兒支氣管哮喘慢性持續(xù)期的基本病理機(jī)制是正虛，具體表現(xiàn)為肺脾氣虛、肺腎陰虛、三臟俱虛等，其中肺脾氣虛型最為常見，患兒可見懶言氣短、面色蒼白、疲倦無力、噴嚏時(shí)作、盜汗自汗、易患感冒等癥，故治療應(yīng)按照調(diào)理肺脾、扶正固本之法進(jìn)行。小兒推拿法是中醫(yī)外治法的重要組成部分，其以小兒獨(dú)特的生理特點(diǎn)、病理特點(diǎn)及心理特點(diǎn)為依據(jù)，所選穴位嚴(yán)格準(zhǔn)確，并施以特定手法，最終可達(dá)到防治疾病的目的[13]。脾經(jīng)又稱“脾土”，位于拇指橈側(cè)緣，補(bǔ)脾經(jīng)可起到健脾和胃、補(bǔ)氣和血之功效；肺經(jīng)位于無名指螺紋面，補(bǔ)肺經(jīng)可起到補(bǔ)肺益氣、宣肺止咳化痰之功效；內(nèi)八卦位于手掌面，逆運(yùn)內(nèi)八卦可起到平喘、降氣、止咳之功效；膻中為氣之會穴，分推膻中可起到降氣通絡(luò)、宣肺化痰之功效；足三里屬足陽明經(jīng)，為胃之下合穴，揉足三里可起到燥化脾濕之功效；肺俞為肺之背俞穴，主治哮喘、咳嗽、肺痿等肺系疾病，揉肺俞可起到調(diào)補(bǔ)肺氣、化痰止咳、宣肺理氣之功效；脾俞為脾之背俞穴，揉脾俞可起到健脾胃、祛水濕、促運(yùn)化之功效；腎俞為腎之背俞穴，揉腎俞可起到補(bǔ)腎納氣、滋陰壯陽之功效；三關(guān)位于手少陰和手太陰經(jīng)脈上，推三關(guān)可起到調(diào)整肺氣、溫補(bǔ)氣血之功效；捏脊療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的手法治療，其通過對患兒夾脊穴和腎俞穴進(jìn)行捏脊刺激，可起到調(diào)節(jié)督脈氣血的作用，并具有培元固本、調(diào)和陰陽、健脾理肺之功效，最終可實(shí)現(xiàn)補(bǔ)腎納氣平喘的治療目的[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床療效明顯高于對照組，且觀察組治療后臨床癥狀積分、肺功能指標(biāo)及血清IL-17、IL-23、TGF-β1水平改善情況均顯著優(yōu)于對照組。提示小兒推拿法聯(lián)合丙酸倍氯米松能夠顯著控制支氣管哮喘慢性持續(xù)期患兒的哮喘癥狀，提高肺功能指標(biāo)，降低患兒血清中炎性因子水平，可取得良好的臨床療效。此外，小兒推拿法配穴精簡，操作手法簡單易學(xué)，不失為一種安全、有效、簡便的特色治療方法。