張立冬，李 輝，李 娟

(1.重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科；2.重慶市開(kāi)州區(qū)婦幼保健院 405400)

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床上?？珊喜l(fā)生感染、尿路梗阻、腎功能損傷等疾病，兒童和成年人居多。目前，對(duì)于直徑較大、表面粗糙且質(zhì)地較硬的結(jié)石，外科手術(shù)仍是其常用治療方法[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為腎結(jié)石的首選治療方法，其中輸尿管軟鏡碎石術(shù)(URL)具有無(wú)創(chuàng)、安全、可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，在腎結(jié)石治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[2]。URL術(shù)前留置雙J管可使輸尿管管腔被動(dòng)擴(kuò)張，有利于輸尿管軟鏡外鞘及鏡體的置入，提高碎石成功率[3]。但有報(bào)道顯示，術(shù)前留置雙J管容易出現(xiàn)尿頻、尿急，甚至泌尿系統(tǒng)感染、腎功能損傷、膀胱輸尿管反流等并發(fā)癥[4]。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)URL進(jìn)鏡的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于兒童及輸尿管狹窄的患者在術(shù)前預(yù)先放置雙J管能夠有效擴(kuò)張輸尿管，提高軟鏡鞘及軟鏡的置入成功率[5]。但對(duì)于術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明顯輸尿管狹窄的患者是否在術(shù)前進(jìn)行一期留置雙J管尚缺少系統(tǒng)研究。鑒于此，本研究對(duì)比了URL術(shù)前留置與不留置雙J管對(duì)腎結(jié)石臨床療效和安全性影響，以期為臨床是否留置雙J管提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1-12月重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科收治的90例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)出現(xiàn)腰背疼痛、血尿等癥狀，經(jīng)腹部B超、靜脈腎盂造影或CT尿路成像等技術(shù)確診；(2)單發(fā)腎結(jié)石，結(jié)石直徑≤2.0 cm；(3)符合URL治療腎結(jié)石的適應(yīng)證；(4)對(duì)本研究知情同意，并配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、肺、肝、血液系統(tǒng)等功能不全者；(2)麻醉不耐受者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。其中，對(duì)照組男27例，女18例；年齡26～71歲，平均(50.42±10.36)歲；結(jié)石直徑9～20 mm，平均(15.08±6.14)mm；結(jié)石部位：腎上、中盞19例，腎下盞16例，腎盂10例；左側(cè)28例，右側(cè)17例。觀察組男29例，女16例；年齡25～70歲，平均(49.91±10.43)歲；結(jié)石直徑10～20 mm，平均(15.16±6.20)mm；結(jié)石部位：腎上、中盞20例，腎下盞16例，腎盂9例；左側(cè)26例，右側(cè)19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完成各項(xiàng)常規(guī)檢查，并采用CT對(duì)泌尿系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，了解患者輸尿管狀況、腎結(jié)石分布和數(shù)量，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；常規(guī)行尿沉渣涂片，排除尿路感染，及時(shí)治療感染，糾正水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡。術(shù)前0.5 h給予預(yù)防性抗菌藥物，采用連續(xù)硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、脊椎麻醉或者氣管插管靜脈麻醉。

1.2.2手術(shù)方式 (1)對(duì)照組：患者取截石位，麻醉成功后，用Wolf 8.9F硬性輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱行URL手術(shù)治療，較大結(jié)石塊用套石籃取出，細(xì)小碎石沖水經(jīng)輸尿管軟鏡鞘沖出；碎石結(jié)束后，同時(shí)退軟鏡和擴(kuò)張鞘，放置F6或F8雙J管并留置F16導(dǎo)尿管。(2)觀察組：入院當(dāng)日在局部麻醉下行患側(cè)輸尿管逆行插管，順導(dǎo)絲插入F6雙J管，留置1周后行URL治療；先采用截石位拔出患側(cè)留置雙J管，術(shù)中軟鏡使用方式與對(duì)照組一致。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后行常規(guī)抗感染治療和護(hù)理，于1 d后拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查腎-輸尿管-膀胱攝影，評(píng)估碎石情況，撤去雙J管，若有較大結(jié)石殘留則行體外沖擊波治療后再予拔除。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄URL手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鏡鞘置入成功率、軟鏡置入成功率、住院時(shí)間、結(jié)石清除率以及住院費(fèi)用。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如輸尿管穿孔、嚴(yán)重感染、血尿等，膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年膿毒癥指南[7]。結(jié)石取凈的標(biāo)準(zhǔn)[8]：術(shù)后4周采用B超或者CT檢查，若未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或殘留結(jié)石碎片直徑<4 mm，同時(shí)患者無(wú)臨床癥狀，即為結(jié)實(shí)碎石取凈。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、凈石率等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組、對(duì)照組鏡鞘置入成功率和軟鏡置入成功率分別為97.78%(44/45)和100.00%(45/45)、82.22%(37/45)和84.44%(38/45)，兩組鏡鞘置入成功率和軟鏡置入成功率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組有5例(11.11%)患者在術(shù)中使用輸尿管擴(kuò)張術(shù)，觀察組術(shù)中無(wú)患者使用輸尿管擴(kuò)張術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組并發(fā)癥情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)患側(cè)輸尿管黏膜損傷3例(6.67%)，腰痛、發(fā)熱各1例(2.22%)，總發(fā)生率11.11%(5/45)；觀察組中6例(13.33%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中黏膜損傷2例(4.44%)，發(fā)熱3例(6.67%)，腰痛1例(2.22%)。所有并發(fā)癥均為輕癥，予以對(duì)癥治療后均痊愈。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.104，P>0.05)。

3 討 論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病，以男性患者居多，不同年齡段均可發(fā)生，常常突然發(fā)生腰腹部刀割樣劇烈疼痛，呈陣發(fā)性[9]。通過(guò)手術(shù)碎石清除腎結(jié)石是最有效的治療手段，由于開(kāi)放手術(shù)容易造成腎實(shí)質(zhì)及周?chē)M織的損傷，且患者術(shù)后恢復(fù)較慢、并發(fā)癥多，結(jié)石殘留率較高[10]。URL是近年來(lái)出現(xiàn)的一種上尿路結(jié)石治療方法，具有較高的臨床療效和安全性，且創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，目前受到臨床醫(yī)生和患者的青睞。輸尿管軟鏡具有自動(dòng)對(duì)焦功能，能夠在手術(shù)過(guò)程中將腎內(nèi)圖像擴(kuò)大1.5倍后返回給顯示器，手術(shù)野清晰度更高，醫(yī)生操作更為精準(zhǔn)，碎石效果更佳。MIMIC等[10]研究表明，URL可將泌尿道作為天然手術(shù)通路進(jìn)行利用，降低了傳統(tǒng)開(kāi)腹式手術(shù)造成的創(chuàng)傷程度和并發(fā)癥發(fā)生率。另一方面輸尿管軟鏡的末端能夠進(jìn)行左右方向的自由旋轉(zhuǎn)，術(shù)中可全面探查結(jié)石情況，無(wú)視野盲區(qū)，結(jié)石清除率提高。

目前，普遍認(rèn)為URL術(shù)前常規(guī)放置雙J管1～2周后，使輸尿管充分?jǐn)U張，可明顯提高輸尿管軟鏡進(jìn)鏡率，尤其對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)操作起來(lái)相對(duì)比較簡(jiǎn)單[11-12]；還能起到引流作用，保護(hù)腎功能，減少感染等。但由于輸尿管軟鏡相對(duì)人體而言為異物，故仍可引起程度不一的輸尿管異物反應(yīng)，可刺激輸尿管壁組織發(fā)生纖維變性，進(jìn)而造成疼痛、血尿、尿路感染等并發(fā)癥，同時(shí)延長(zhǎng)手術(shù)等待時(shí)間及治療費(fèi)用[11]。已有研究證實(shí)，URL前留置雙J管并非必要步驟[12]。LEE等[13]研究表明，術(shù)前留置雙J管能夠預(yù)先擴(kuò)張患者輸尿管，尤其是患有輸尿管狹窄的患者，可以提高URL手術(shù)過(guò)程中軟鏡鏡鞘置入成功率和凈石率，患者耐受性良好，疼痛降低，并發(fā)癥少，但未對(duì)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，不能全面評(píng)估術(shù)前留置雙J管的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，觀察組鏡鞘置入成功率與軟鏡置入成功率顯著高于對(duì)照組，住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)中輸尿管擴(kuò)張術(shù)使用率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、凈石率及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與蔡萬(wàn)松等[14]研究結(jié)果一致。SUGIHARA等[15]研究認(rèn)為，輸尿管軟鏡碎石手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高，當(dāng)手術(shù)時(shí)間>90 min時(shí)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.58，本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究納入的病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。

綜上所述，URL一期留置雙J管雖然可明顯提高置鏡成功率，但對(duì)碎石成功率無(wú)明顯影響。因此，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇術(shù)前留置雙J管，若患者輸尿管狹窄、放置軟鏡工作鞘或進(jìn)鏡困難，建議留置雙J管擴(kuò)張輸尿管1～2周后再行URL治療。