王麗珺,李文獻(xiàn),譚 放

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科，上海 200031)

術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是全身麻醉術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，眼科手術(shù)后PONV的發(fā)生率高達(dá)68%[1]，POVN可使患者眼內(nèi)壓增高從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。根據(jù)《術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見(2012)》[2]，5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗藥能有效防治PONV 的發(fā)生。帕洛諾司瓊是第二代的5-HT3受體拮抗劑，具有更強(qiáng)的結(jié)合力和更長(zhǎng)的半衰期，但其價(jià)格明顯高于目前臨床常用的5-HT3受體拮抗劑格拉司瓊。以往的研究多著眼于他們的臨床療效而忽略了費(fèi)用，如何在提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，最大程度地降低醫(yī)療費(fèi)用，是近年來面臨的新挑戰(zhàn)[3]。本研究擬通過比較帕洛諾司瓊和格拉司瓊預(yù)防眼球摘除義眼座植入術(shù)后惡心嘔吐的績(jī)效，尋求預(yù)防PONV經(jīng)濟(jì)有效的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，采用隨機(jī)雙盲法，選擇本院2012年12月至2013年5月?lián)衿谛醒矍蛘x眼座植入術(shù)的患者70例，隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為帕洛諾司瓊組(P組)和格拉司瓊組(G組)，每組35 例。兩組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、吸煙史和暈動(dòng)史等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡18 ～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)前24 h 發(fā)生過嘔吐或使用過止吐藥物；具有5-HT3受體拮抗劑過敏史；具有心肺腦血管病變。

表1 兩組患者的一般資料比較(n=35)

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

*：P<0.0，與G組比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食、禁水10～12 h，未用術(shù)前藥。所有患者入室后常規(guī)給予血壓、心電圖、心率、動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)。建立靜脈通路，給予復(fù)方氯化鈉注射液8～10 mL/kg。麻醉誘導(dǎo)前P組給予帕洛諾司瓊0.25 mg(規(guī)格：0.25 mg/5 mL,齊魯制藥有限公司，批號(hào)：B1G1212017)，G組給予格拉司瓊3 mg(規(guī)格：3 mg/3 mL,天衡制藥有限公司，批號(hào)：120203)。專人抽藥發(fā)藥，格拉司瓊用生理鹽水稀釋至5 mL。兩組患者采用相同的麻醉方案，誘導(dǎo)藥物為舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：2121128)0.3 μg/kg，丙泊酚(費(fèi)森尤斯卡比公司，批號(hào)：16GB0106)2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，待肌肉松弛完全后置入喉罩，接麻醉機(jī)行機(jī)械控制呼吸，設(shè)置氣道壓力(10～15 cm H2O)、呼吸頻率(12次/分)、吸呼比(1∶2)，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，術(shù)中根據(jù)PETCO2值進(jìn)行調(diào)整，維持PETCO2在30～40 mm Hg。維持藥物為七氟醚1～1.2 MAC，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，按需追加舒芬太尼，維持心率和血壓波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的20%。術(shù)畢常規(guī)肌肉松弛拮抗，拔管。

1.2.2觀察指標(biāo) 術(shù)后專人隨訪，記錄術(shù)后4、24、48、72 h (T1、T2、T3、T4) 患者PONV 發(fā)生情況。PONV 按世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)分為4 級(jí):Ⅰ級(jí)為患者無(wú)惡心、嘔吐狀況；Ⅱ級(jí)為患者有輕微惡心但無(wú)明顯嘔吐狀況；Ⅲ級(jí)為患者惡心明顯有嘔吐動(dòng)作但無(wú)內(nèi)容物嘔出狀況；Ⅳ級(jí)為患者嚴(yán)重嘔吐狀況。Ⅱ級(jí)及以上視為有PONV 發(fā)生，同時(shí)記錄患者與使用5-HT3受體拮抗藥相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.2.3麻醉費(fèi)用 記錄每例患者的麻醉費(fèi)用，包括麻醉操作費(fèi)、麻醉材料費(fèi)和麻醉藥物費(fèi)。

1.2.4成本效果比 計(jì)算兩組患者各個(gè)時(shí)點(diǎn)的成本效果比(成本/效果)，即麻醉費(fèi)用/未發(fā)生PONV例數(shù)。每例患者的麻醉費(fèi)用記為成本，未發(fā)生PONV例數(shù)記為效果，計(jì)算兩者的比值。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中一般情況比較 兩組組患者的麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨和七氟醚用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但P組的麻醉費(fèi)用高于G組(P=0.02)，見表2。

2.2PONV情況及成本效果比 術(shù)后T1、T4，兩組患者PONV的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.21，P=0.56)。術(shù)后T2、T3，P組PONV的發(fā)生率及嚴(yán)重程度顯著低于G組(P=0.02，P=0.03)，各時(shí)點(diǎn)兩組患者PONV均以Ⅱ級(jí)為主；術(shù)后4、24、48 h帕洛諾司瓊的成本效果比均優(yōu)于格拉司瓊(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PONV情況的比較(n=35)

*:P<0.05，與G組比較

2.3不良反應(yīng) 觀察期間，P組1例患者發(fā)生輕微頭痛，其余未見明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

眼科手術(shù)是發(fā)生PONV的高危因素之一，其高發(fā)生率可能與術(shù)后一過性視力失真扭曲、眼肌緊張、眼球嘔吐反射、術(shù)中刺激三叉-迷走神經(jīng)反射有關(guān)[4]。本研究G組患者術(shù)后24 h PONV的發(fā)生率高達(dá)65.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。PONV會(huì)使患者感到不安和痛苦，嚴(yán)重時(shí)可引起口裂開、水電解質(zhì)和酸堿紊亂、吸入性肺炎等，影響患者恢復(fù)和增加住院時(shí)間及治療費(fèi)用。據(jù)報(bào)道，預(yù)防PONV被認(rèn)為和術(shù)后鎮(zhèn)痛同樣重要[6]，患者愿意支付100美元用于PONV防治[7]。

研究發(fā)現(xiàn)，嘔吐反射相關(guān)區(qū)域有很高的5-HT3受體的濃度[8-9]。5-HT3受體具有引起細(xì)胞膜去極化和神經(jīng)元興奮的效應(yīng)，主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中具有催吐化學(xué)感受器的極后區(qū)和外周小腸壁內(nèi)神經(jīng)叢。帕洛諾司瓊是第2代5-HT3受體拮抗劑，其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)，使之有更強(qiáng)的結(jié)合力(pKi =10.45) ，半衰期更長(zhǎng)(大約40 h) 。帕洛諾司瓊可阻斷嘔吐反射中樞外周神經(jīng)的突觸前5-HT3受體的興奮，直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3受體傳遞的迷走神經(jīng)傳入?yún)^(qū)的作用，阻止信號(hào)傳遞到5-HT3受體觸發(fā)區(qū)，減少PONV 的發(fā)生率[11]。有研究表明，與安慰劑相比，單劑量靜脈注射0.075 mg 帕洛諾司瓊，可以明顯改善術(shù)后24 h 內(nèi)的PONV 完全緩解率，降低惡心程度和減少救助藥物的使用[10]。帕洛諾司瓊引起5-HT3受體內(nèi)化從而導(dǎo)致受體功能長(zhǎng)期抑制[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，各組患者的一般資料、術(shù)中麻醉藥物用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而可以認(rèn)為各組PONV 發(fā)生情況的差異取決于各組鎮(zhèn)吐藥物使用的差異。本研究結(jié)果表明，眼球摘除義眼座植入術(shù)后PONV主要為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，并可延續(xù)至術(shù)后72 h。術(shù)后4 h內(nèi)帕洛諾司瓊組與托烷司瓊組的PONV 發(fā)生情況無(wú)明顯差異，說明兩種藥物均可有效防治術(shù)后早期的PONV，但術(shù)后4～48 h帕洛諾司瓊組PONV的發(fā)生率明顯低于格拉司瓊組，顯示出帕洛諾司瓊特有的藥理特性所帶來的較長(zhǎng)作用時(shí)間，有效地減少了術(shù)后遲發(fā)PONV的發(fā)生。

成本效果分析是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的一種研究方法，用于選擇達(dá)到某一治療效果時(shí)所需費(fèi)用最低的治療方案[13]，采用成本效果比(C/E)體現(xiàn)[14]。結(jié)果表明，雖然帕洛諾司瓊組的麻醉費(fèi)用高于格拉司瓊組，但T1～T3各時(shí)點(diǎn)的成本效果比均優(yōu)于格拉司瓊組，提示采用帕洛諾司瓊預(yù)防PONV經(jīng)濟(jì)有效。

綜上所述，術(shù)后較早發(fā)生的PONV帕洛諾司瓊與格拉司瓊的防治效果相似，但帕洛諾司瓊能增強(qiáng)鎮(zhèn)吐的時(shí)效和療效。雖然帕洛諾司瓊增加了麻醉費(fèi)用，但其成本效果比優(yōu)于格拉司瓊，對(duì)眼球摘除義眼座植入術(shù)PONV的防治，是一種經(jīng)濟(jì)有效的方法。