付榮剛 陳博 殷秀清 張曦 鄒登龍 宋睿

[摘要]目的：探討急診面部外傷患者在美容縫合術后應用微等離子體射頻治療的效果。方法：選擇2016年10月-2017年9月收治的40例面部外傷患者隨機分為2組，每組20例。觀察組患者于急診美容縫合術后行微等離子射頻治療，對照組僅接受美容縫合治療。結果：所有患者經(jīng)美容縫合術后均達到一期愈合，經(jīng)微等離子射頻治療后，面部瘢痕明顯改善，觀察組患者2例完全恢復，10例明顯改善，8例中度改善，無效0例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論：急診面部外傷患者在美容縫合術后應用微等離子體射頻治療可進一步改善面部外觀，治療效果較好，不良反應少，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]美容縫合；面部創(chuàng)傷；微等離子體射頻；急診

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）05-0042-04

Application of Microplasma Radiofrequency Technique in Emergency Facial Cosmetic Suture

FU Rong-gang1，CHEN Bo2，YIN Xiu-qing1，ZHANG Xi1，ZOU Deng-long1，SONG Rui1

（1.Department of Burn and Plastic Surgery， the First Peoples Hospital of Liangshan，Xichang 615000，Sichuan，China；

2.Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100044，China）

Abstract： Objective To explore the effect of micro-plasma radiofrequency therapy in patients with emergency facial trauma after cosmetic surgery. Methods From October 2016 to September 2017， 40 cases of facial injuries were randomly divided into the two groups， 20 cases in each group. The patients in the observation group received micro-plasma radio-frequency treatment after cosmetic suture， and the control group only received cosmetic suture treatment. Results After cosmetic suture， all of the patients achieved primary healing. After treatment of micro-plasma radio-frequency， the facial scar got improved significant， 2 cases was complete recovery， 10 cases were improved significantly， 8 cases were moderate and none was invalid. The patients were satisfied with no complication after treatment. Conclusion Application of micro plasma radio frequency therapy after cosmetic suture can further improve facial appearance in patients with facial trauma. The treatment effect is better and the adverse reaction is less. It is worthy of clinical application.

Key words： cosmetic suture technique； facial injury； micro-plasma radio-frequency； emergency surgery

面部創(chuàng)傷修復是急診外科主要工作之一。傳統(tǒng)急診清創(chuàng)縫合方式，易留下比較明顯的面部瘢痕，嚴重者甚至導致面部畸形和功能障礙。隨著大眾審美水平的提高，人們對外觀的要求也越來越高[1-3]。通過整形美容外科技術的應用明顯減小了傷口處遺留瘢痕，極大地改善了面部外觀。如何進一步減小瘢痕，是整形外科醫(yī)生面臨的一項挑戰(zhàn)。微等離子體射頻治療瘢痕是一種較新的技術[4-5]。本次急診美容縫合術后聯(lián)合微等離子體射頻技術治療面部創(chuàng)傷，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2016年10月-2017年9月急診收治的40例面部急診美容縫合患者為研究對象，其中男18例，女22例；年齡6～51歲；受傷時間3～24h；受傷部位：額顳部20例，顴頰部6例，鼻部8例，頦部6例。隨機分為2組，每組20例。觀察組采用美容縫合聯(lián)合微等離子治療；對照組進行單一美容縫合。等離子體治療排除標準：①孕期、哺乳期婦女；②有精神類疾病史者；③有瘢痕增生、瘢痕疙瘩病史者；④受傷區(qū)域曾行皮膚磨削或激光治療史者；⑤6個月內(nèi)曾使用如維甲酸、氫醌等治療色素沉著藥物者；⑥2周內(nèi)行肉毒毒素及透明質(zhì)酸注射者。

1.2 術前檢查：了解患者基本情況，詢問受傷過程。必要時行頭顱CT等相關檢查，明確病情。檢查患者意識情況，是否存在復合傷、重要組織或結構的損傷（是否合并顱腦、眼球或眼眶、淚小管、腮腺或腮腺導管、面神經(jīng)、下頜骨損傷）。情況不明時請相關科室會診明確病情，并給予相應處理后行清創(chuàng)縫合。對部分病情不平穩(wěn)者，于急診監(jiān)護下實施手術。

1.3 手術方法：對照組及觀察組均先行手術治療，手術方法如下：①常規(guī)消毒鋪無菌單，局部麻醉后徹底清創(chuàng)，用雙氧水、生理鹽水、稀釋碘伏反復沖洗創(chuàng)傷區(qū)域及周圍，仔細清除創(chuàng)面內(nèi)異物，修剪創(chuàng)緣失活組織。明確傷情，仔細檢查是否存在復合傷、貫通傷。創(chuàng)緣不整齊時將其修剪整齊、保證層次清晰，并徹底止血；②對于張力較小的裂傷直接分層縫合，5-0可吸收縫線進行皮下縫合，皮膚表面用7-0單絲尼龍線間斷縫合；③伴有小的組織缺損時，可通過皮下組織分離獲得一定的組織松動性，必要時可適當延長切口。此種傷口往往伴有張力，可采用筆者團隊之前報道的超精細減張縫合技術進行切口縫合[6]。選擇可承受一定張力的縫線（0號絲線或5-0 PDS Ⅱ縫線）先從一側切緣的皮下由深至淺進針，進入距切緣約5～10mm的真皮內(nèi)，掛住寬約2～3mm的真皮組織后從深層組織出針，對側切緣的縫合方法與前述相反，縫線不可穿透皮膚，兩針間距5mm左右。打結后切緣兩側皮膚向中央隆起，可達到持續(xù)減張效果，用7-0單絲尼龍線間斷縫合皮膚層；④組織缺損較大，不能直接縫合時，可進行局部皮瓣轉移修復缺損；⑤術后加壓包扎，術后2d換藥，5～7d拆線。創(chuàng)面較深者給予注射破傷風抗毒素血清，污染嚴重的傷口可口服消炎藥3～5d?？p合術后1周開始應用硅凝膠外涂，應用6個月。術后2個月對瘢痕進行評分，對傷口外觀有進一步要求的患者設為觀察組進行微等離子體治療，未行等離子治療的患者歸為對照組。

1.4 微等離子體設備及治療參數(shù)：采用以色列飛頓激光公司（Alma Lasers）制造的閃耀離子束瘢痕治療儀，治療模式為滑動模式。其技術參數(shù)為：輸出頻率40.68MHz，最大輸出功率為150W，滾輪周長25mm，輪寬10mm。

1.5 微等離子體治療方案：觀察組于急診美容縫合后2個月開始行等離子體治療。治療方案如下：清潔面部后，取仰臥位外涂復方利多卡因乳膏（北京清華紫光制藥廠）外加保鮮膜覆蓋進行表面麻醉1～2h。治療前擦去乳膏，酒精消毒面部。采用滑動式滾輪，設置功率為60～80W，以不同方向滑動3～4遍，使等離子體射頻均勻作用于皮膚。治療后皮膚發(fā)紅，表面可見篩網(wǎng)狀小孔均勻布滿治療區(qū)域。治療結束后，予重組人表皮生長因子凝膠外涂（桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司）。囑患者待結痂自行脫落（通常7d左右），結痂大部分脫落前創(chuàng)面避免遇水，術后嚴格防曬。治療間隔為8周，每位患者治療1～3次[4-5]。等離子治療當天開始直至結痂完全脫落后1周停用硅凝膠，之后可繼續(xù)使用。

1.6 療效評定標準：所有患者均在急診美容縫合術后2個月（即第1次微等離子體治療前）和1次微等離子體治療后2個月后進行拍照，由3位整形外科醫(yī)師在雙盲的情況下對患者治療前后照片資料進行對比，同時結合患者滿意度判定療效。采用溫哥華瘢痕評分量化表（Vancouver scar scale，VSS）進行瘢痕療效評分[7]：①色澤：0分，皮膚顏色與身體其他部分比較近似正常；1分，色澤較淺；2分，混合色澤；3分，色澤較深；②血管分布：0分，正常膚色與身體其他部分近似；1分，膚色偏粉紅；2分，膚色偏紅；3分，膚色呈紫色；③厚度：0分，正常；1分，大于0～1mm；2分，大于1～2mm；3分，大于2～3mm；4分，大于4mm；④柔軟度：0分，正常；1分，柔軟（在最小壓力下皮膚能變形）；2分，柔順（在壓力下皮膚能變形）；3分，硬（不能變形，移動呈塊狀，對壓力有阻力）；4分，彎曲（組織如繩狀，瘢痕伸展時會退縮）；5分，攣縮（瘢痕永久性縮短，致殘與扭曲）?？偡?5分，分數(shù)越高說明瘢痕越重。改變80%為痊愈；60%～80%為顯效；40%～60%為有效；改變40%以下，患者不滿意為無效；出現(xiàn)瘢痕加重為失敗[8]。

1.7 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況：急診美容縫合術后，40例患者均達到了一期愈合，有3例患者出現(xiàn)局部皮下可吸收線頭外露，予以消毒拆除后愈合。觀察組患者均能耐受疼痛，經(jīng)微等離子體治療后外觀改善明顯，部分患者在接受微等離子體治療后即刻出現(xiàn)輕微紅腫、灼熱等不適，治療區(qū)域48h內(nèi)可見少量滲液。多數(shù)患者經(jīng)1～2次治療后獲得了滿意效果，表現(xiàn)為治療后瘢痕明顯淡化變淺，與周圍組織界限模糊，顏色接近周圍正常膚色。治療后觀察組未出現(xiàn)創(chuàng)面感染、色素過度減退、色素沉著、瘢痕增生等不良反應。部分患者為追求更好的治療效果進行了第3次治療。

2.2 兩組患者臨床療效比較結果：觀察組20例患者中2例完全恢復，10例明顯改善，8例中度改善，無效0例。觀察組1次微等離子體治療后2個月（美容縫合術后4個月）VSS評分為（2.15±0.98）分，與治療前比較評分明顯降低（P<0.05）。治療后兩組間VSS評分下降率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。說明經(jīng)1次微等離子體治療后，觀察組瘢痕外觀明顯優(yōu)于對照組。見表1。

3 典型病例

3.1 病例1：某男，額部車禍傷，急診美容縫合術后2個月，可見額部瘢痕，切口兩側略有不平（圖1A）?；颊哂谛g后2個月行微等離子體治療，1次治療后2個月復查，可見切口外觀明顯改善（圖1B）。

3.2 病例2：某女，右側面部電鋸傷，傷口周圍組織挫傷嚴重創(chuàng)緣不規(guī)則，徹底清創(chuàng)去除壞死組織并修剪創(chuàng)緣，考慮到切口張力較大，行超精細減張縫合。術后2個月可見切口瘢痕，切口兩側皮膚微隆起（圖2A）?；颊哂谛g后2個月行微等離子體治療，1次治療后2個月復查，可見切口外觀改善明顯（圖2B）。

3.3 病例3：某男，左側面部刀砍傷，經(jīng)急診美容縫合術后2個月，可見切口瘢痕，瘢痕平坦色稍紅（圖3A）。未行微等離子體治療，術后4個月復查（圖3B），可見切口外觀與2個月時無明顯差異。

4 討論

對于面部創(chuàng)傷的處理，傳統(tǒng)的急診修復更注重創(chuàng)面的修復及生命的搶救。對于復雜結構的恢復和美學問題關注較少。面部表情豐富，組織結構精細，是審美非常重要的組成部分。面部外傷遺留瘢痕常導致患者產(chǎn)生不良的心理壓力，嚴重時甚至影響患者的自信以及生活質(zhì)量。隨著社會的進步以及人們對美的要求逐漸提高，需要更為精細的傷口處理技術，因此急診美容縫合技術也開始被越來越多的外科醫(yī)生所采用[9-10]。

面部急診外傷的美學修復不僅要進行面部組織器官的功能重建、恢復其正常的形態(tài)和機構，還要做到瘢痕的最小化，甚至無痕化[11]。因此在治療過程中要遵循更為嚴格的無菌、無創(chuàng)、精細縫合原則[12]。面部血供豐富，傷口條件允許情況下盡可能清創(chuàng)后一期縫合。清創(chuàng)時應徹底去除傷口內(nèi)異物及可疑血運障礙組織，應用稀釋雙氧水、稀釋碘伏、生理鹽水反復沖洗傷口。對于傷口較大、污染較嚴重的創(chuàng)口，可放置引流條引流24～48h。本組中受傷時間最長為24h，經(jīng)徹底清創(chuàng)，引流條引流，未見感染發(fā)生。徹底清創(chuàng)后按組織層次，將各層組織準確對位，分層縫合，避免深部遺留死腔。創(chuàng)緣不整齊時，可將創(chuàng)緣兩側修剪成梯形，有利于縫合后創(chuàng)緣外翻及對合嚴密[13]。

傷口減張縫合是美容縫合的關鍵之一。過大的張力導致傷口變寬，縫合時應將減張縫合放在皮下。在以前的文章中，曾報道縫合時盡可能遠的掛住真皮組織，縫針在真皮內(nèi)走行的最遠點距皮緣的距離為5～10mm，使切口緣的皮膚過度隆起，并保持數(shù)月的時間[14]。對于非面部傷口，張力越大，走行的最遠點距皮緣的距離相應增加，避免術后切口隆起處過快平復。應用此項技術可以在1～2個月使傷口保持低張力的狀態(tài)，從而保證更好的愈合效果[6]。

雖然應用美容縫合技術，與傳統(tǒng)縫合技術相比，傷口瘢痕明顯減小，基本可以避免遺留“蜈蚣腳”樣瘢痕，但術后并非沒有瘢痕。在此基礎上如何進一步淡化瘢痕，對整形外科醫(yī)生而言仍是一項挑戰(zhàn)。微等離子體射頻技術治療瘢痕是一項較新的技術，其作用原理是通過微等離子體在皮膚表面產(chǎn)生微剝脫，同時產(chǎn)生熱效應作用于深部膠原組織，使瘢痕內(nèi)混亂的膠原排列重塑，從而改變瘢痕的均勻度和平整度。等離子是物質(zhì)的第四態(tài)，主要由自由電子和帶電離子組成。微等離子體射頻技術利用多點微探針，與皮膚接觸瞬間將空氣中的氮氣電離，產(chǎn)生微等離子體，在作用區(qū)域產(chǎn)生可控的微穿透的熱作用區(qū)域，熱作用通道直接約為80～120μm，深度為150μm或更深。通過獨特的雙段式加熱產(chǎn)生治療作用：微等離子通過對瘢痕組織表皮的微剝脫啟動創(chuàng)傷修復機制；通過離子單極作用產(chǎn)生深達皮下的熱效應（最高可達100μm）刺激成纖維細胞在正常調(diào)控下合成新的膠原基質(zhì)，使膠原新生組織重塑。同時，表層組織仍可作為生物輔料保留，有利于創(chuàng)面快速愈合并降低并發(fā)癥[15-16]。本次20例患者，于急診美容縫合后2個月開始行等離子治療，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應用等離子治療能進一步改善瘢痕外觀，與周圍正常皮膚顏色、膚質(zhì)差別進一步縮小，損傷小、修復快，沒有發(fā)生色素脫失、感染、瘢痕形成等其他并發(fā)癥，對操作者的技術依賴性相對較小，安全系數(shù)較高，為臨床治療早期急診外傷后瘢痕提供了新方法和思路，可明顯減輕患者心理壓力。本文首次將美容縫合與等離子技術聯(lián)合應用，進一步改善了急診美容縫合術后患者的瘢痕外觀，但尚有一些問題在今后臨床研究中需進一步明確：①臨床治療參數(shù)及評價指標如何標準化；②縫合后多久進行等離子治療更為適合。

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[收稿日期]2018-04-08 [修回日期]2018-05-02

編輯/朱婉蓉