簡靜雯　朱麗娟　茅新蕾　管朝紅　楊晶晶　林曉燕

[摘要] 目的 觀察不同時(shí)間的生物反饋聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的療效評價(jià)。 方法 將124例腦卒中后吞咽障礙的患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組采用生物反饋聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)行2周和4周的治療，對照組采用常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)行2周和4周的治療。采用洼田飲水試驗(yàn)分別對兩組患者治療前及治療后2周、4周進(jìn)行吞咽功能評定。 結(jié)果 兩組患者治療前吞咽功能評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.401）。治療2周后，觀察組和對照組吞咽功能評定同樣不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.138）。經(jīng)過4周治療后，觀察組的吞咽功能評定明顯優(yōu)于對照組（P=0.003）。 結(jié)論 生物反饋聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練優(yōu)于常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練，且治療4周后的生物反饋聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練療效優(yōu)于2周后的生物反饋聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，說明治療效果與治療時(shí)間的長短存在相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；吞咽障礙；生物反饋訓(xùn)練；吞咽功能訓(xùn)練

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）13-0078-04

Efficacy evaluation of biofeedback combined with swallowing function training at different times on dysphagia after stroke

JIAN Jingwen ZHU Lijuan MAO Xinlei GUAN Chaohong YANG Jingjing LIN Xiaoyan

Department of Neurology， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of biofeedback combined with swallowing function training at different times on post-stroke dysphagia. Methods 124 patients with post-stroke dysphagia were randomly divided into observation group and control group. The observation group was given biofeedback combined with swallowing function training for 2 weeks and 4 weeks of treatment. The control group was given routine swallowing function training for 2 weeks and 4 weeks of treatment. Kubota drinking water test was used to evaluate the swallowing function before treatment， 2 weeks and 4 weeks after treatment in both groups. Results There was no statistically significant difference in the scores of swallowing function between the two groups before treatment（P=0.401）. After 2 weeks of treatment， there was also no statistically significant difference in the evaluation of swallowing function between the observation group and the control group（P=0.138）. After 4 weeks of treatment， the evaluation of swallowing function in the observation group was significantly better than that in the control group（P=0.003）. Conclusion Biofeedback combined with swallowing function training is better than the routine swallowing function training. After 4 weeks of treatment， the efficacy of biofeedback combined with swallowing function training is better than the biofeedback combined with swallowing function training after 2 weeks， indicating that there is a correlation between the treatment effect and the length of treatment time.

[Key words] Cerebral stroke； Dysphagia； Biofeedback training； Swallowing function training

吞咽功能障礙是急性腦卒中的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)30%～55%[1]?？蓪?dǎo)致多種并發(fā)癥，如吸入性肺炎、營養(yǎng)不良，甚至因窒息而危及生命等嚴(yán)重問題。吞咽功能障礙不僅導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯下降、極大地危害著患者的健康，同時(shí)給受累家庭及社會帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)[2]。研究顯示吞咽障礙是卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，存在吞咽障礙但神志清楚的卒中患者約有1/3在卒中后6個(gè)月內(nèi)死亡，死于誤吸性肺炎者高達(dá)10%～15%[3]。盡管吞咽功能障礙發(fā)病率高、危害大，但吞咽障礙卻很少得到正規(guī)診治。針對腦卒中后吞咽障礙制定不同的診療方案，改善患者預(yù)后，防止病情反復(fù)是現(xiàn)在國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)之一。近幾年隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和臨床研究的深入，生物反饋訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙治療的領(lǐng)域中展現(xiàn)了廣大的應(yīng)用前景。腦卒中患者出現(xiàn)認(rèn)知損害、注意力下降，患者缺乏主動性，而生物反饋訓(xùn)練能調(diào)動患者的主動參與性，在吞咽障礙訓(xùn)練過程中能提高患者的主動參與能力，促進(jìn)了吞咽功能障礙的恢復(fù)[4]。但目前關(guān)于生物反饋訓(xùn)練的療程與腦卒中后吞咽障礙的恢復(fù)療效相關(guān)性研究甚少。本研究將2周的生物反饋聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練時(shí)間定義為短療程，將4周的生物反饋聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練時(shí)間定義為長療程，將生物反饋聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練與常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過4周的生物反饋聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練顯示了良好的療效，患者和家屬能積極配合治療。現(xiàn)將經(jīng)過2周和4周的吞咽功能訓(xùn)練取得的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均為首次發(fā)病，病程1周～2個(gè)月；②經(jīng)頭顱CT或MRI診斷證實(shí)；③病情穩(wěn)定且神志清楚能配合治療；④采用洼田飲水試驗(yàn)，吞咽障礙評分3分以上[6，7]；⑤患者或其合法監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除同時(shí)合并影響吞咽功能障礙的其他疾病；②認(rèn)知功能障礙或精神異常；③內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)病以及合并嚴(yán)重的肝、腎、血液病等；④因各種原因未完成本研究或觀察記錄不完整的患者。

研究對象選取2014年1月～2016年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)康復(fù)科住院的首發(fā)腦卒中合并吞咽障礙的患者共124例，按入院時(shí)間先后將合格受試者以1∶1的比例隨機(jī)分配到觀察組和對照組。兩組患者一般資料情況見表1，觀察組和對照組兩組間基線資料不存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)及其他藥物的對癥支持治療。對照組予常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練，觀察組予生物反饋聯(lián)合常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練，且在2周和4周分別對兩組進(jìn)行療效評價(jià)。

1.2.1 肌電生物反饋 肌電生物反饋技術(shù)是近年來日臻完善的行為療法。它借助肌電接受設(shè)備，通過記錄肌肉收縮時(shí)的微弱電信號，并依此為源，利用視覺和（或）聽覺反饋，從而將平時(shí)不易感知的體內(nèi)功能變化轉(zhuǎn)變?yōu)榭衫斫夂透兄男畔?，并根?jù)反饋信息通過指導(dǎo)和自我訓(xùn)練讓患者學(xué)會控制自身的功能。該療法適用于偏癱肢體康復(fù)、失眠焦慮、便秘等多種疾病的治療[8]。隨著吞咽領(lǐng)域的深入研究，近年來，肌電生物反饋逐漸展現(xiàn)了在吞咽治療中的廣闊應(yīng)用前景。

具體方法：采用日本伊藤公司最新推出的新一代低頻脈沖治療儀ES-420，對觀察組患者進(jìn)行治療。患者取半臥位或坐位，保持周圍環(huán)境安靜，局部皮膚清潔，治療師將4個(gè)電極放在舌骨及甲狀軟骨的上緣之間，準(zhǔn)備好之后啟動儀器，采用正反饋訓(xùn)練方法[9]，當(dāng)咽部肌肉自主運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到閾值時(shí)，治療儀會發(fā)出聽覺和視覺反饋信號，治療師指導(dǎo)患者作出正確的吞咽和喉上抬動作，以進(jìn)一步增加療效。在治療過程中，要囑咐患者將注意力集中，仔細(xì)觀察反饋儀的視覺反饋顯示屏給出的指令，最大程度上放松與收縮吞咽肌，還應(yīng)注意電流強(qiáng)度不宜過強(qiáng)，以免患者出現(xiàn)不適，導(dǎo)致喉部痙攣。具體參數(shù)設(shè)置為：電流強(qiáng)度15～35 mA，脈寬：0.3 ms，頻率：80 Hz，刺激持續(xù)時(shí)間：5 s，刺激間歇時(shí)間：10 s，下降時(shí)間：1 s，EMG量程：0～1000 uV，EMG靈敏度設(shè)置在1 uV以下。每次治療時(shí)間為30 min，1次/d， 5 d/周，2周為一個(gè)療程。

1.2.2 常規(guī)的吞咽訓(xùn)練 吞咽訓(xùn)練主要包括冰刺激、空吞咽、直接攝食訓(xùn)練。冰刺激：患者取半坐臥位，用頭端呈球狀的大棉棒蘸冰水刺激患者舌軟腭、腭弓、舌根及咽后壁部位，然后囑患者做吞咽動作，一天2次，每次15下?？胀萄视?xùn)練：指導(dǎo)患者做空吞咽動作，一天3次，每次5 min。攝食訓(xùn)練：（1）體位：能坐起的患者取軀干垂直，頭部稍前傾20°，使食物易進(jìn)入食管。需臥床患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護(hù)理人員站立于患者健側(cè)，食物由健側(cè)入口，可防止食物從口中漏出，還可減少逆流或誤吸?；颊哌M(jìn)食后最少保持原體位不動20 min，防止食物反流。（2）食物的形態(tài)：選擇密度均勻、粘性適當(dāng)、不易松散、通過咽和食道時(shí)易變形且很少在黏膜上殘留的食物，如米糊、菜泥、蛋羹等，逐漸過渡到固體食物。（3）一口量：正常人約為20 mL。一般先以少量試之（1～4 mL），然后酌情增加，注意攝食速度，避免2次食物重疊入口的現(xiàn)象。（4）進(jìn)食環(huán)境：進(jìn)食時(shí)避免一切操作，保持周邊環(huán)境安靜，以免患者忘記吞咽動作，便于喂食者控制喂食速度，以免患者發(fā)生誤吸。（5）訓(xùn)練時(shí)間：攝食訓(xùn)練時(shí)間一天2次，每次30 min。

1.3 吞咽功能評定

許多研究者認(rèn)為，治療前吞咽困難評估很重要[10-12]，它可以及時(shí)篩查出吞咽困難的患者，本文采用洼田飲水試驗(yàn)于治療前、治療后2周和4周進(jìn)行吞咽功能評定。具體操作：患者取坐位，一次性喝下30 mL的溫開水，觀察所需的時(shí)間和嗆咳情況。1 級：1次全部喝完，無發(fā)生嗆咳；2 級：分2次喝完，無嗆咳；3級：能1次全部喝完，但有嗆咳；4級：分為2次或2次以上喝完，可見嗆咳；5 級：頻繁嗆噎，不能飲完。療效評定顯效：吞咽功能障礙消失，飲水試驗(yàn)評定為1 級；療效評定有效：吞咽功能障礙改善明顯，飲水試驗(yàn)評定為2 級；療效評定無效：吞咽功能障礙無明顯改善，飲水試驗(yàn)評定為3 級及以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。比較入組患者基線資料，計(jì)數(shù)資料以數(shù)值和百分率表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2顯示，兩組患者在治療前吞咽功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.401），經(jīng)過兩種不同吞咽功能康復(fù)治療后，患者2周和4周的吞咽障礙均較入組時(shí)得到明顯改善。相比對照組，觀察組2周吞咽障礙未見明顯差異（P=0.138），隨著療程的增長，觀察組4周時(shí)吞咽功能改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)的吞咽訓(xùn)練，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。

3 討論

生物反饋療法是近年來出現(xiàn)的一種新技術(shù)，它在治療吞咽功能障礙方面取得了一定的療效。它是通過預(yù)設(shè)一定的強(qiáng)度刺激程序來刺激咽部肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動或模擬正常的自主運(yùn)動，從而改善或恢復(fù)被刺激的肌肉或肌群功能。吞咽訓(xùn)練配合肌電生物反饋訓(xùn)練可治療腦卒中的吞咽困難[13]。本研究采用不同時(shí)間的生物反饋聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)治療2周后和對照組間的療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是治療4周后與對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），療效明顯優(yōu)于對照組，說明治療效果與治療時(shí)間的長短存在相關(guān)性。

腦卒中是一種常見疾病，其致殘率和死亡率均較高，而吞咽功能障礙是其主要的并發(fā)癥之一，它會嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致死亡。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制多與腦卒中后吞咽反射或吞咽肌群功能障礙有關(guān)，常見于腦卒中后舌咽、迷走和舌下神經(jīng)核性或核下性真性延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致假性延髓麻痹患者[14]，還根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)定位腦病病變發(fā)現(xiàn)，右半球病變與吞咽障礙發(fā)生有關(guān)[15]。吞咽動作是口腔、頸部和喉部許多小肌肉復(fù)雜的協(xié)調(diào)運(yùn)動過程，觀察或訓(xùn)練這一系列的動作較為困難，通過表面電極采集舌骨及甲狀軟骨的上緣肌群的肌電活動，在一定程度上反映了吞咽的情況，幫助患者完成了不易自主完成的動作。

在臨床上，吞咽功能的治療大都采用常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練，或吞咽功能訓(xùn)練配合生物反饋訓(xùn)練，時(shí)間上都是短期治療，患者的療效并不滿意。生物反饋訓(xùn)練治療吞咽障礙是一個(gè)令人興奮的研究課題，但目前的實(shí)驗(yàn)和臨床研究較局限，主要涉及短期效應(yīng)，急需更多的研究來驗(yàn)證其長期治療療效和安全性[16]。既往有研究表明，腦卒中吞咽功能障礙的康復(fù)治療時(shí)間窗比其早期實(shí)施的溶栓、腦保護(hù)等治療要寬[17，18]，腦卒中慢性期，甚至超過2年的吞咽功能障礙仍有部分癥狀會逐漸恢復(fù)。有報(bào)道表明[19]，采用肌電生物反饋治療技術(shù)可改善慢性吞咽功能障礙患者的吞咽功能，所以，對患者及家屬做好健康教育，要堅(jiān)持長時(shí)間的治療。生物反饋訓(xùn)練將生理治療及心理干預(yù)融為一體，有利于運(yùn)動的再學(xué)習(xí)[20-23]?；颊呖筛鶕?jù)反饋信號來調(diào)節(jié)自身的生理指標(biāo)，患者從被動變?yōu)橹鲃?，使患者樹立信心?zhàn)勝疾病，改善吞咽能力。

本研究結(jié)果提示，腦卒中后并發(fā)吞咽功能障礙的患者想在療效上取得滿意的效果，需要配合長療程的生物反饋聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練。但由于經(jīng)濟(jì)、社會等原因，限制了病人在住院期間完成長療程的生物反饋聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，故建議社區(qū)醫(yī)院配備生物反饋治療儀，為患者在社區(qū)繼續(xù)得到訓(xùn)練提供條件，它經(jīng)過簡單的培訓(xùn)就可掌握。希望生物反饋聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練能給吞咽障礙的患者帶來福音，使患者的吞咽障礙恢復(fù)，患者的生活質(zhì)量得到提高，減少并發(fā)癥，減少醫(yī)療成本。

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（收稿日期：2017-12-26）