龐娟

[摘要]目的 探討高危出血患者血液透析中應(yīng)用枸櫞酸抗凝的效果。方法 選取2017年10～12月我院收治的80例維持性血液透析伴有出血或出血傾向的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組40例。對(duì)照組予以無(wú)肝素透析，觀察組予以4%枸櫞酸鈉抗凝，觀察透析器凝血情況、相關(guān)生化指標(biāo)在治療前后的變化情況及尿素清除指數(shù)（Kt/V）、尿素氮下降率（URR）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、實(shí)際超濾量情況。結(jié)果 觀察組患者透析器凝血情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；透析后，兩組BUN、SCr值低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組透析后的BUN、SCr值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組pH值、Ca2+、K+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的HCO3-值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的Kt/V及URR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的APTT低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的實(shí)際超濾量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 枸櫞酸抗凝應(yīng)用于血液透析高危出血傾向患者安全有效，不影響血液透析效果，具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]高危出血；枸櫞酸抗凝；血液透析；應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R318.16 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）5（b）-0038-04

Application of citrate anticoagulation in hemodialysis patients with high-risk hemorrhage

PANG Juan

Zhuhai Branch of Guangdong People′s Hospital Jinwan Central Hospital of Zhuhai City，Guangdong Province，Zhuhai 519040，China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of citrate anticoagulation in hemodialysis patients with high-risk hemorrhage.Methods From October to December in 2017，80 maintenance hemodialysis （HD） patients complicated with hemorrhage bleeding tendency treated in our hospital were selected as the subject，and randomly divided into two groups，40 cases each group.The control group took the heparin-free hemodialysis.The observation group took the 4% citrate anticoagulation.The coagulation condition and biochemical indicators as well as the index of Kt/V，URR，APTT and actual ultrafiltration capacity were evaluated.Results The hemodialysis in idalyzer in the observation group was significantly better than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.After HD，the index of BUN and SCr in the observation group were even lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Before and after HD，the value of PH，Ca2+ and K+ for two groups were not significantly different （P>0.05）.The value of HCO3- in the observation group was significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The index of KT/V and URR for two groups were not significantly different （P>0.05）.The index of APTT in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The actual ultrafiltration capacity in the observation group was significantly higher than，it has the value of promotion control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion For HD patients with high-risk hemorrhage，the citrate anticoagulation can improve the clinical safety and effect.In addition，the hemodialysis effect is not affected，it has the value of promotion.

[Keywords]High-risk hemorrhage；Citrate anticoagulation；Hemodialysis；Application effect

血液透析技術(shù)發(fā)展迅速，已成為救治急危重癥患者重要的手段之一，而抗凝是保障血液透析順利開(kāi)展的條件和基礎(chǔ)。臨床上常見(jiàn)的抗凝劑為肝素，但其可使高危出血傾向患者發(fā)生高達(dá)10%～30%的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的無(wú)肝素透析效果受到限制，且存在較多不安全的因素，因此尋找一種既能減少對(duì)患者損害，又能保證透析的充分性及較好的抗凝效果，降低并發(fā)癥的抗凝技術(shù)尤為迫切。本研究旨在探討4%枸櫞酸抗凝在連續(xù)性血液凈化高危出血患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年10～12月我中心收治的80例維持性血液透析伴有出血或出血傾向的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各40例。觀察組男25例，女15例；年齡20～85歲，平均（41.5±6.3）歲；急性腎衰竭22例，慢性腎衰竭18例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡21～86歲，平均（41.9±5.6）歲；急性腎衰竭25例，慢性腎衰竭15例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在抗凝禁忌者；肝素過(guò)敏者；嚴(yán)重肝臟疾病者。本研究患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組均采取費(fèi)森尤斯透析機(jī)，透析器均用尼普洛170 U，均用生理鹽水沖管，透析液配方：Ca2+ 1.5 mmol/L，K+ 2.0 mmol/L，Na+ 140 mmol/L，HCO3- 34 mmol/L，血流速度200～250 ml/L，透析液速度500 ml/min。實(shí)驗(yàn)組4%的枸櫞酸（RCA，無(wú)錫福祈制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023986）在濾器前以190 ml/h的速度輸入，靜脈壺以50 ml/h輸入，可根據(jù)情況在安全范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整速度。用輸液泵控制速度，全程不補(bǔ)鈣。對(duì)照組無(wú)肝素透析，采用無(wú)肝素生理鹽水沖洗法，用100～200 ml生理鹽水每15～30分鐘對(duì)血路管道進(jìn)行沖洗，若發(fā)現(xiàn)有大面積凝血，對(duì)管道及透析器進(jìn)行及時(shí)更換，超濾包括沖洗總量。

1.3觀察指標(biāo)

①觀察透析器凝血情況，分為4級(jí)，其中2～3級(jí)表示抗凝效果欠佳，0～1級(jí)表示抗凝有效。數(shù)條纖維凝血或無(wú)凝血為0級(jí)；成束纖維凝血或部分凝血為1級(jí)；半數(shù)以上纖維凝或嚴(yán)重凝血為2級(jí)；需要更換透析器或透析器跨膜壓明顯增高為3級(jí)[1]。②觀察治療前、治療后Ca2+、K+、HCO3-、pH值的變化，采用離子選擇電極法以電解質(zhì)測(cè)定試劑盒測(cè)定，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN），試劑盒由上海科華東菱診斷用品有限公司提供；③觀察尿素清除指數(shù)（Kt/V）、尿素氮下降率（URR）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、實(shí)際超濾量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組透析器凝血情況的比較

觀察組患者透析器凝血情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組相關(guān)生化指標(biāo)的比較

透析后，兩組的BUN、SCr值低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的BUN、SCr值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的pH值、Ca2+、K+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的HCO3-值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組的Kt/V及URR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的APTT低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的實(shí)際超濾量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

高危出血傾向患者進(jìn)行維持性血液透析時(shí)，抗凝技術(shù)直接關(guān)系到治療效果。普通肝素是目前臨床上最常用的抗凝劑，其抗凝作用良好，但抗栓作用較弱，可導(dǎo)致患者血小板減少、脂質(zhì)代謝異常、出血傾向增加等不良反應(yīng)，因此限制其臨床應(yīng)用[2]。而無(wú)肝素透析帶來(lái)的問(wèn)題也不容忽視，如時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般要在3 h以內(nèi)，血流量一般要求在300 ml/min以上，若達(dá)不到，則可使治療時(shí)間縮短并使生理鹽水沖洗量增加。由于超濾量包含生理鹽水沖洗量，導(dǎo)致實(shí)際超濾量較少，因此透析效果往往較差[3-4]。

枸櫞酸透析是枸櫞酸根離子結(jié)合血中游離鈣離子，形成枸櫞酸鈣，能夠明顯減少血液中有活性的鈣離子，阻止凝血酶的生成，從而達(dá)到充分的體外抗凝作用。枸櫞酸最初多用于連續(xù)性血液凈化（CBP）治療，因其結(jié)合Ca2+，因此需要補(bǔ)充等量的Ca2+，使機(jī)體的凝血性恢復(fù)，但多數(shù)患者在血液透析時(shí)使用的Ca2+濃度為1.5 mmol/L，對(duì)人體來(lái)說(shuō)濃度已較高，無(wú)需再補(bǔ)[5-6]。枸櫞酸相比于低分子肝素，具有較好的生物相容性和確切的抗凝作用，且不良反應(yīng)小。本研究結(jié)果顯示，透析后，兩組的BUN、Cr值均顯著下降，而觀察組下降更顯著（P<0.05）；觀察組患者的透析器凝血狀況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組的Kt/V及URR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的APTT及實(shí)際超濾量顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示枸櫞酸抗凝的效果顯著，能夠降低臨床出血風(fēng)險(xiǎn)，且能取得較好的透析效果，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7-9]。采用高濃度枸櫞酸抗凝，為避免出現(xiàn)高鈉血癥和代謝性堿中毒，應(yīng)將體內(nèi)Na+及HCO3-濃度調(diào)低，本研究中，血液透析后，血HCO3-較治療前顯著升高，但均未超過(guò)正常值上限，血液透析后pH值雖有上升，Ca2+下降，K+上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有2例發(fā)生低鈣血癥，考慮與以下原因有關(guān)[10-11]：①患者透析前血液中Ca2+較低；②代謝性酸中毒程度較重。因此，行枸櫞酸透析時(shí)，在迅速糾正體內(nèi)代謝性酸中毒時(shí)，血Ca2+水平下降明顯，最終導(dǎo)致臨床低鈣血癥的表現(xiàn)。需要注意的是，局部枸櫞酸抗凝無(wú)體內(nèi)抗凝作用，且體外抗凝效果好，雖然抗凝優(yōu)勢(shì)明顯，但并非所有患者均能使用，這是由于枸櫞酸是通過(guò)肝臟代謝，若濃度過(guò)高易導(dǎo)致代謝性酸中毒。對(duì)于低氧血癥、嚴(yán)重微循環(huán)障礙、嚴(yán)重肝臟疾病等患者，枸櫞酸代謝較慢，可導(dǎo)致枸櫞酸蓄積現(xiàn)象，使酸中毒進(jìn)一步加重。有文獻(xiàn)報(bào)道[12-15]，枸櫞酸中毒的最低濃度為2.5 mmol/L，枸櫞酸以52.54 mmol/h的速度向血路管動(dòng)脈端輸入，不會(huì)導(dǎo)致血液透析4 h后患者血液中枸櫞酸濃度高于1.44 mmol/L，提示大多數(shù)尿毒癥患者所能耐受枸櫞酸的安全范圍。

綜上所述，枸櫞酸應(yīng)用于血液透析高危出血傾向患者安全有效，不影響血液透析效果，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-12-20 本文編輯：閆 佩）