張燕　嚴素玲　趙永紅　何敏

【摘要】 目的：探討“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下老年護理服務內(nèi)容及實施者的最低準入資質(zhì)和適宜的護患比。方法：選取2016年5-7月石河子綠洲醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年患者200例為研究對象，通過文獻檢索、專家咨詢和現(xiàn)場測查等方法，測算“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”下老年病房護理時間構(gòu)成和適宜的護患比。結(jié)果：直接護理時間為183.15 min，占護理總時間的85.87%；間接護理時間為30.14 min，占護理總時間的14.13%。實際需要護理人數(shù)160例，適宜床護比達到1︰0.42。根據(jù)直接護理工時測定護工用時占直接護理工作約38.12%，計算醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年病房護工數(shù)為61名，護士數(shù)為99名。護工和護士比例為0.6︰1，缺護工23名、護士12名。結(jié)論：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年科患者所需直接護理時間較間接護理時間長，增加直接護理服務時間，減少不必要的間接護理時間，才能及時滿足老年患者所需；根據(jù)適宜的床護比應及時補充人員。

【關(guān)鍵詞】 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”； 老年科分級護理服務內(nèi)容； 床護比

Research on the Graded Nursing Service Contents and Patient-to-nurse Ratio of Geriatric Departments in “Treatment-care Combination” Mode/ZHANG Yan，YAN Suling，ZHAO Yonghong，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：073-078

【Abstract】 Objective：To explore the service content of geriatric nursing， the minimum qualifications of operators，and a proper patient-to-nurse ratio in “treatment-care combination” mode.Method：A total of 200 elderly patients with treatment-care combination in Shihezi Lvzhou Hospital from May to July 2016 were selected as the research objects.The nursing time composition and the appropriate patient-to-nurse ratio in the geriatric ward were calculated by literature retrieval，expert consultation and field survey.Result：The time of direct nursing was 183.15 min，accounting for 85.87% of total nursing time，the time of indirect nursing was 30.14 min，accounting for 14.13% of the total.The actual number of patients in need of nursing was 160 cases，and the proper patient-to-nurse ratio reached 1︰0.42.According to the time of direct nursing，the time spent by nursing workers was measured to be about 38.12% of direct nursing，and it was calculated that there were 61 nursing workers and 99 nurses in the geriatric wards in the treatment-care combination mode.The ratio between nursing workers and nurses was 0.6︰1，and another 23 care workers and 12 nurses would be needed.Conclusion：The time of direct nursing needed by patients in geriatric departments is longer than that of indirect nursing in the treatment-care combination mode，increasing direct nursing service time and reducing unnecessary indirect nursing time can meet the needs of the elderly patients in time，and the number of care workers and nurses should be increased according to a proper patient-to-nurse ratio.

【Key words】 “Treatment-care combination”； Graded nursing service contents in geriatric departments；

Patient-to-nurse ratio

First-authors address：Shihezi Lüzhou Hospital，Shihezi 832000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.021

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型老年病房融合醫(yī)療和養(yǎng)老兩種服務功能，但在具體運行過程中，因護理服務內(nèi)容、從業(yè)人員資質(zhì)和人力配置無定性定量標準，運行過程中存在管理模糊，也無法為老年長期護理服務保險提供依據(jù)。本研究旨在通過文獻檢索、專家咨詢和現(xiàn)場測查等方法，測算分析“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”下老年病房護理時間構(gòu)成，構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下老年護理服務內(nèi)容及實施者的最低準入資質(zhì)和適宜的護患比，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”老年護理服務質(zhì)量和制訂相關(guān)標準等提供理論支持?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5-7月石河子綠洲醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年科在院醫(yī)養(yǎng)老人為研究對象，該科已獲得當?shù)匦l(wèi)生和民政部門批準，具備養(yǎng)老資格，共有三個病區(qū)378張床位，護理人員125名（護士87名，護工38名）。（1）納入標準：①年齡≥60歲的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年患者；②入住時間≥3個月；③“醫(yī)療”或“養(yǎng)老”狀態(tài)均可（醫(yī)、養(yǎng)狀態(tài)根據(jù)病情隨時轉(zhuǎn)化），病種不限、失能程度不限。（2）排除標準：在住院或養(yǎng)老期間死亡的老年患者。最終在院且符合條件的患者共356例，采用整群隨機抽樣法選取200例，其中男102例，女98例，年齡60～96歲，平均（80.25±7.65）歲；文化程度：文盲81例，小學58例，中學32例，中專2例，高中19例，大專8例；醫(yī)保類型：普通醫(yī)保150例，居民醫(yī)保17例，離休33例；占比80%第一診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病77例，腦梗死后遺癥51例，慢性阻塞性肺疾病25例，惡性腫瘤20例，腦出血后遺癥15例，心源性哮喘12例；并存疾病：高血壓103例，風濕性骨關(guān)節(jié)炎69例，糖尿病36例；Barthel指數(shù)ADL分布：無須依賴24例（12.0%），輕度依賴81例（40.5%），中度依賴28例（14.0%），重度依賴67例（33.5%）?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯恐橥猓掖搜芯揩@醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 培訓觀察員 選取12名護士志愿者進行集中培訓，說明本研究的目的及各項內(nèi)容操作要求并統(tǒng)一標準，掌握多功能裁判電子秒表使用方法，經(jīng)考核各項護理服務時間測量達到95%以上一致性。

1.2.2 制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年科護理服務內(nèi)容 （1）根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《住院患者基礎護理服務項目（試行）》和相關(guān)文獻檢索結(jié)果[1]，結(jié)合石河子綠洲醫(yī)院老年科運行十年的經(jīng)驗，課題組收集和篩選服務需求，形成各類護理服務項目，制定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年患者每日所需護理時間測量及執(zhí)行人員資質(zhì)記錄表”，進行為期1個月的臨床實踐并反復修改，經(jīng)本院專家討論后形成初步篩選的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年科護理服務內(nèi)容。（2）問卷發(fā)放：采用親自發(fā)放、電子郵件的方式邀請新疆兵團兩所三級甲等醫(yī)院、一所二級甲等醫(yī)院和兩所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年護理院的10名同行專家就初步篩選的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年科護理服務內(nèi)容及執(zhí)行人員資質(zhì)予以審核和修訂，進行兩輪德爾菲法咨詢[2]，同意程度采用Likert 5等級評分[3]，包括：“非常同意”“比較同意”“一般”“不同意”“非常不同意”。入選標準為每項護理項目同意程度賦值≥4.0、變異系數(shù)<20%，每個項目要求有80%以上的專家認可方可通過，從而形成初步醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年患者每日所需護理時間測量及執(zhí)行人員資質(zhì)記錄表。形成初步指標，即：直接護理時間為一級指標3項、二級指標14項，共有83項內(nèi)容；間接護理時間為一級指標6項，共有32項內(nèi)容。護理人員包括注冊護士和護工。（3）臨床預試驗：隨機選擇6名醫(yī)養(yǎng)老年科護士使用初步時間測量表分別對醫(yī)養(yǎng)老年患者12例進行實際測量和記錄，課題組根據(jù)試驗結(jié)果適當修改，直到觀測項目和時間一致性達到95%以上，最后確定正式測量表。直接護理時間為一級指標3項、二級指標14項，共有80項內(nèi)容；間接護理時間為一級指標6項，共有30項內(nèi)容。

1.2.3 護理工時測量 在入選老人床尾懸掛時間測量表，在為期7 d的調(diào)查階段內(nèi)，觀察員24 h輪流在崗，使用多功能裁判電子秒表跟蹤所有在崗護士，測量其每天對患者所進行的所有操作時間，并記錄在測量表上。直接護理操作項目是從護士進入病房開始計時，到操作結(jié)束離開患者時終止；如有多名護士共同操作完成時，則記錄所有參與者姓名和時間；間接護理操作項目即為直接護理項目做好準備工作時間；有當班護士共同完成間接項目時，則記錄總時間；所有項目時間平均到日進行統(tǒng)計，要求測量時間精確到秒。

1.2.4 測量公式 平均每位患者24 h需直接護理時間=Σ（每位患者24 h所需直接護理時間）/200，平均每位患者24 h需間接護理時間=Σ（每位患者24 h所需間接護理時間）/200。24 h護理總工時數(shù)=24 h直接護理工時+24 h間接護理工時+機動時間（機動時間一般占直接和間接護理總工時的5%～25%，此處設為10%）。根據(jù)衛(wèi)生部人力編制常用計算公式：護士人數(shù)=[24 h護理總時數(shù)/每名護士每日工作時數(shù)（8）]×休息系數(shù)（1.5）×機動系數(shù)（1.2）[4]。適宜的床護比=計算需護士數(shù)/實用床位數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年患者每日所需直接護理平均時間及執(zhí)行人員資質(zhì)表 直接護理中所需平均時間較長的前5項操作有：接送患者做檢查（20.23 min/次）、床上擦浴/協(xié)助洗澡（18.45 min/次）、協(xié)助移乘/轉(zhuǎn)床（11.23 min/次）、健康宣教/心理護理（10.56 min/次）、物理降溫（10.35 min/次）；直接護理服務項目中護工用時179.93 min，占總時間的38.12%，護士用時292.11 min，占總時間的61.88%。見表1。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年患者每日所需間接護理平均時間 間接護理中所需平均時間較長的前3項操作有：辦理住院/出院手續(xù)（7.25 min/次）、出院病歷核對（6.37 min/次）、終末消毒（6.24 min/次）；每日需總時間較長的間接護理項目有：護理記錄（103.29 min/次）、電腦錄入體溫單（63.29 min/次）。見表2。

2.3 老年病房患者每日所需直接與間接護理項目時間構(gòu)成 直接護理項目所費時間占總時間的85.87%，間接護理占總時間的14.13%；其中個人照料為直接護理項目中的最主要內(nèi)容（36.96%），而治療護理準備占間接護理的比例較大（7.59%）；由工時計算參考公式可以算出：平均每位老年患者24 h需要直接護理時間183.15 min，需要間接護理時間30.14 min，24 h護理總工時數(shù)為42 658 min，實際需要護理人數(shù)160例，適宜床護比達到1︰0.42。根據(jù)直接護理工時測定護工用時占直接護理工作約38.12%，計算醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年病房護工數(shù)為61名，護士數(shù)為99名。缺護工23名、護士12名。見表3。

3 討論

隨著我國老齡化程度的不斷加深，老年人對醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的需求持續(xù)增加[5]。研究發(fā)現(xiàn)，我國60歲以上的老年人，慢性疾病發(fā)生率占53.9%，且人均患有2～3種疾病[6]。眾所周知慢性病病程長，并發(fā)癥多，不能有效根治，需要長時間的醫(yī)療﹑護理服務，勢必對政府、醫(yī)療機構(gòu)、家庭帶來巨大困難和挑戰(zhàn)[7]。

WHO將長期護理定義為“通過護理活動保證不具備完全自我照料能力的人，能滿足較高生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立、自主、參與個人滿足及人格尊嚴”[8]?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種更為充實的新型養(yǎng)老模式，即有病治病、無病療養(yǎng)，養(yǎng)老與醫(yī)療相結(jié)合，其特點是融合養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)兩部分資源，不僅為老人提供傳統(tǒng)的生活、心理及文化方面的服務，還增加了醫(yī)療、保健、康復服務，配備專業(yè)的醫(yī)療、護理團隊，為老年人提供醫(yī)療診治、護理保健、大病康復、臨終關(guān)懷等服務項目，消除了患病老人及家屬的后顧之憂，使得患病老人在養(yǎng)老機構(gòu)也能得到及時治療[9]。老年長期照護體系建設在我國還處于初級階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護理機構(gòu)作為踐行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長期照護的實體機構(gòu)[10]，是我國養(yǎng)老事業(yè)的重要組成部分。

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下護理服務不同于傳統(tǒng)的生活照料養(yǎng)老服務 伴隨著石河子市老齡化程度日益嚴峻形勢，石河子綠洲醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年科是由醫(yī)療為主養(yǎng)老為輔的老年科發(fā)展而來，老年科于2007年1月成立，管理模式是“有病在院治療、沒病在院養(yǎng)老，臨終全程關(guān)懷”，是兵團和八師石河子地區(qū)首家為老年人提供生活照料、醫(yī)療救治、臨終關(guān)懷及病情監(jiān)測的服務，解決了養(yǎng)老人員看病的后顧之憂，所以深受廣大老年人的歡迎。隨著老年科規(guī)模不斷擴大，長期照護需求向高質(zhì)量發(fā)展，老人的需求從“只要有一張床能住進來”到“飲食、照護、醫(yī)護患者之間合作、精神心理”更高層面發(fā)展，老年科提供專業(yè)的醫(yī)療服務，包括健康教育、醫(yī)療保健、體檢及疾病診治、慢病管理及疾病康復甚至臨終關(guān)懷等，還有生活照護、文體娛樂服務、精神心理服務，從而實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)的優(yōu)勢及功能互補[11]，兼具醫(yī)療和養(yǎng)老服務各項職能。老年科成立之初的生活照料工作由護理公司承擔，治療和?？谱o理工作由護士承擔，經(jīng)過實踐證明仍存在護理服務內(nèi)容有交叉需協(xié)同工作的內(nèi)容，不能僅按治療護理和生活照料簡單劃分老人的需求。據(jù)此，需確定老人入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”老年科護理服務項目，護理人員根據(jù)此項目為老人提供多元化和個體化的服務，做到有的放矢。從表1中可看出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年科患者的常見護理均已列入常規(guī)工作，并且對實施工作內(nèi)容人員的資質(zhì)也進行了細分，避免發(fā)生職責不清和相互推諉；“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”老年科護理服務項目的制定也為實施長期護理保險提供理論依據(jù)。

3.2 為護理人力資源配置提供理論基礎 李麗傳等[12]提出滿足患者日常生活中生活自理能力需求的一種客觀的測量工具和指標是護理工時數(shù)，其能夠很好地測量患者日常生活的自理能力和患者的實際被照顧和護理的需求。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年患者每日所需直接護理時間及執(zhí)行人員資質(zhì)均與普通病房有所不同，所需直接護理時間較間接護理時間長。提示增加直接護理服務時間，減少不必要的間接護理時間，才能及時滿足老年患者所需[13]。平均每位老年患者24 h需要直接護理時間183.15 min，需要間接護理時間30.14 min，24 h護理總工時數(shù)為42 658 min，實際需要護理人數(shù)160例，適宜床護比達到1︰0.42。根據(jù)直接護理工時測定護工用時占直接護理工作約38.12%，計算醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年病房護工數(shù)為61名，護士數(shù)為99名，護工和護士比例為0.6︰1，缺護工23名、護士12名，應及時補充人員。

3.3 加強養(yǎng)老護理人才建設 我國老年醫(yī)療、護理、康復機構(gòu)的從業(yè)人員數(shù)量不足、人才質(zhì)量不高、人員能力不強，不能滿足老年人口不斷增長的多元化需求，供需失衡突出[14]?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的全面開展必然需要大量的老年?？谱o士。在該模式下，專業(yè)護士要充當老年人健康代言人[7]。老年人獲得一定的醫(yī)療服務后，還應給予維持健康的照料，老年?？谱o士應對老年人進行全面評估，如是否有吞咽困難、營養(yǎng)是否足夠、有無跌倒和壓瘡風險等[15]?，F(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)對醫(yī)護人員的需求日益增加，鼓勵和支持老年醫(yī)療護理人員的培養(yǎng)，提高專業(yè)化水平，通過各種形式的教育和培訓，逐步提高養(yǎng)老服務人員的業(yè)務素質(zhì)和服務意識，更好地為老年人服務[16-17]。

3.4 下一步研究方向 隨機分組研究對象，將ADL分級情況用于組間評價指標，制定相關(guān)標準，使其向制度化、產(chǎn)業(yè)化、規(guī)范化方向發(fā)展，以滿足長期護理老人的養(yǎng)老與醫(yī)療護理需求。

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（收稿日期：2017-11-30） （本文編輯：董悅）