郝玉杰，董燕飛，馮紹明，魏雪濤，王文玉

(1.遷安市人民醫(yī)院，河北 遷安 064400；2.灤縣人民醫(yī)院，河北 灤縣 063700)

終末期腎臟疾病患者替代治療的主要方法之一是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)。隨著透析設備的改進和技術的進步,終末期腎臟疾病患者的生存率不斷提高,但維持性血液透析患者的并發(fā)癥越來越多。在長期的血液透析過程中，患者忍受著疾病和治療的長期折磨，經(jīng)濟負擔重，不能從事正常的生產(chǎn)勞動、家庭受累等多種因素，使患者產(chǎn)生重要的心理問題，抑郁便是其中最主要的一種。抑郁臨床表現(xiàn)為情緒低落、興趣降低、悲觀、思維遲緩、睡眠障礙、白責自罪、厭食及焦慮等，甚至可產(chǎn)生自殺行為，嚴重威脅著患者的生命和生活質(zhì)量，帶來沉重的經(jīng)濟負擔和社會負擔[1]。目前，我國維持性血透病人抑郁狀態(tài)發(fā)病率呈逐年升高趨勢，但并未引起臨床的足夠重視，因此常常延誤治療，且臨床長期單純應用西藥抗抑郁治療常常會產(chǎn)生嚴重的副作用，因此有必要探索新的更為優(yōu)越的治療方法。中醫(yī)藥治療因其不良反應較少，而治療效果較好，在臨床上一直被發(fā)揚傳承。本研究對30例維持性血透合并抑郁狀態(tài)病人采用百憂湯聯(lián)合針刺療法治療，并與30例維持性血透合并抑郁狀態(tài)病人采用氟哌噻噸美利曲辛片治療對照，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北省遷安市人民醫(yī)院門診和住院的維持性血透患者60例，其中男性31例，女性29例，年齡(54.21±5.22)歲，平均透析齡(40.65±12.87)個月。將其按隨機數(shù)字表法分為2組，治療組30例，男16例，女14例；年齡46～64歲，平均年齡(54.32±4.22)歲；病程13～63個月，平均病程(40.68±15.28)個月。對照組30例，男15例，女15例；年齡44～65歲，平均年齡(54.34±5.07)歲；病程12～62個月，平均病程(40.53±16.76)年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準：CCMD-3》中維持性血透病人抑郁狀態(tài)的診斷標準[2]，中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中郁病的診斷標準[3]。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分[2]>17分且<35分，抑郁自評量表(SDS)評分[2]>53分；中醫(yī)辨證屬肝氣郁滯型；近1個月未進行抗抑郁治療；意識清楚，有表達能力，能理解上述量表內(nèi)容并能配合治療。

1.2.3 排除標準 患有癡呆、嚴重失語、意識障礙及其他系統(tǒng)嚴重疾??；既往有癲癇病史；既往有精神病史。

1.2.4 剔除、脫落標準 藥物副反應大，需停藥；治療期間出現(xiàn)病情變化，不能繼續(xù)用藥治療；治療期間出現(xiàn)意識障礙且表達能力受限。

1.3 治療方法

對照組給予口服氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20080175)1片，每天早晨、中午各1次。同時指導患者注意飲食，宜進食清淡飲食，禁食辛辣刺激食物，適量參加體育活動，心情保持平靜舒暢。

治療組給予百憂湯聯(lián)合針刺療法治療。百憂湯[4]藥物組成：玫瑰花、柴胡、枳殼、香附、合歡皮、遠志、白芍藥、甘草、丹參、梔子、郁金、陳皮、川芎、天麻、石菖蒲各10 g，酸棗仁30 g，每日1劑，水煎取汁300 ml，分早晚2次溫服。針刺療法取穴[4-5]：百會、心俞(雙側)、肝俞(雙側)、神門(雙側)、大椎、足三里(雙側)。采用一次性無菌毫針(0.3 mm×40 mm)，用75%酒精消毒各穴位，神門、大椎、足三里直刺0.5寸，百會、心俞、肝俞斜刺0.5寸，留針30 min，留針期間每15 min行針1次，手法采用平補平瀉法，每周治療3次。2組均以4周為1個療程，治療2個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法

對所有入選病例在治療前及治療8周后進行HAMD及SDS評分，觀察比較2組治療前后HAMD及SDS評分變化，并根據(jù)治療前后HAMD評分變化統(tǒng)計療效，HAMD及SDS均為評分越高說明抑郁程度越重。減分率=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%。總有效率=(痊愈+顯效+好轉)/總病例數(shù)×100%。研究過程中記錄患者藥物副反應出現(xiàn)情況，達到停藥標準剔除該患者。

1.5 療效標準

痊愈:治療后減分率≥75%，臨床癥狀基本消失；顯效：減分率≥50%<75%，臨床癥狀明顯好轉；好轉：減分率≥25%且<50%，臨床癥狀有所緩解；無效：減分率<25%，臨床癥狀無明顯變化。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

表1顯示，2組痊愈率及總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較：*P<0.05

2.2 2組治療前后HAMD及SDS評分變化比較

表2顯示，2組治療后HAMD及SDS評分與本組治療前比較均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組治療后較對照組降低更明顯(P<0.05)。

表2 2組治療前后HAMD及SDS評分變化比較分)

注：與本組治療前比較：*P<0.05；與對照組治療后比較：△P<0.05

2.3 2組患者治療后不良反應比較

表3顯示，此研究觀察組出現(xiàn)6例不良反應，對照組出現(xiàn)4例不良反應且癥狀較輕，均自行緩解或經(jīng)對癥處理后緩解。

表3 2組患者治療后不良反應

3 討論

抑郁可導致患者生理功能下降、食欲減退、免疫力降低等，嚴重影響患者的治療和預后，故改善抑郁狀態(tài)可改善患者的生活質(zhì)量和預后。本研究采用百憂湯聯(lián)合針刺療法治療維持性血液透析合并抑郁狀態(tài)患者，使患者抑郁狀態(tài)得到明顯改善。

MHD是終末期腎病的主要替代治療方案之一。對于MHD病人，疾病的發(fā)展、透析環(huán)境、透析過程、疾病花費等均對其造成不良的心理反應，患者承受著身體的不適、巨大的精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔,這些均可使患者產(chǎn)生負性心理反應，易使患者產(chǎn)生悲觀、失望等抑郁情緒。抑郁癥是MHD病人常見的精神障礙之一，臨床表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落、軀體不適、睡眠障礙、自卑抑郁，情緒的消沉可以從悶悶不樂到悲痛欲絕、悲觀厭世，甚至可出現(xiàn)自殺企圖及自殺行為。目前，MHD病人合并抑郁狀態(tài)的病因與發(fā)病機制尚不明確，一般認為與患者生理、心理及社會文化因素有關[6]。抑郁的病因多種多樣，如疾病導致患者體力下降，不能從事之前力所能及的事情；疾病需要長期依賴透析設備，從而患者容易產(chǎn)生自卑與失落感；疾病所致就業(yè)困難、經(jīng)濟問題，造成家庭壓力大等。上述種種原因均會導致患者抑郁狀態(tài)的發(fā)生，抑郁與軀體癥狀密切相關，導致患者不適主訴增多，如失眠、食欲減低、體質(zhì)量下降、心悸、口干、便秘等，這些癥狀使原發(fā)病的病情(如貧血、高血壓等)加重。由于經(jīng)濟問題使患者依從性差，自行減少透析次數(shù)，不按時透析，不遵醫(yī)囑，因此導致患者透析不充分，并發(fā)癥增多，營養(yǎng)狀態(tài)下降，死亡率升高，嚴重影響其生活質(zhì)量和治療效果。大多數(shù)抑郁癥患者應用傳統(tǒng)抗抑郁藥物治療后仍不能獲得緩解。氟哌噻噸美利曲辛片是目前臨床常用的抗抑郁藥物，其是由氟哌噻噸和美利曲辛2種化合物組成的合劑[7-8]，具有明顯的抗抑郁、抗焦慮及興奮作用。

血透病人抑郁狀態(tài)屬于中醫(yī)學郁證范疇?！杜R證指南醫(yī)案·郁》中提出，七情之郁居多，如思傷脾、怒傷肝之類是也，其原總于心。因情志不遂則郁而成病矣，其癥心脾肝膽為多。郁證的基本病機為肝氣郁結，氣血失調(diào)，病變在肝，病及心脾二臟，治療應以疏肝理氣為原則。人的正常情志活動依賴氣血的正常運行，情志異常也會影響氣血。目前，臨床曾進行多項中藥湯劑治療抑郁癥的臨床研究，均取得較好的臨床效果。王任昌[9]將歸脾湯加味應用于心脾兩虛型的精神抑郁癥患者，治療總有效率為83.7%。 朱晨軍等[10]采用安神定志湯治療心膽氣虛型的抑郁癥患者，證實中醫(yī)證候效果明顯優(yōu)于對照組。百憂湯中玫瑰花、柴胡、枳殼、香附、郁金、合歡皮疏肝理氣，行氣解郁，活血安神；陳皮理氣和中；川芎、白芍藥、甘草活血化瘀止痛，宣暢氣血；酸棗仁、遠志、石菖蒲寧心安神；丹參、梔子、天麻平肝清熱安神。針刺療法是中醫(yī)特色療法，臨床研究表明針刺療法治療MHD病人抑郁狀態(tài)具有確切療效[11-13]。百會、大椎為督脈交會之處，可以調(diào)節(jié)人體一身之陽氣，寧心安神，醒神調(diào)神。心俞、肝俞為足太陽膀胱之穴，心為君主之官，主血脈和神智，針刺心俞可以補益心氣，調(diào)理氣血運行，定志安神；肝藏血，主疏泄，能夠調(diào)節(jié)全身氣機，調(diào)整情志；針刺肝俞可以養(yǎng)血柔肝，疏泄氣機，調(diào)理情志。足三里為足陽明胃經(jīng)之穴，針刺足三里可以健脾和胃，增強全身功能；神門為手少陰心經(jīng)之穴，心主神志，針刺神門可以定志安神。諸穴配合，升降協(xié)調(diào)，針藥合用，共奏疏肝解郁、通神利竅、安神定志、調(diào)理脾胃之功。

本研究結果表明，百憂湯聯(lián)合針刺療法治療維持性血透病人抑郁狀態(tài)臨床療效明顯優(yōu)于采用氟哌噻噸美利曲辛片治療，可以降低HAMD及SDS評分，能有效幫助患者緩解心理壓力，改善抑郁狀態(tài)且安全可靠，值得臨床應用推廣。但本研究也存在一定的不足之處，今后還需增加觀察指標，擴大樣本量，進一步驗證百憂湯聯(lián)合針刺療法治療血透患者抑郁癥的有效性。