李唯溱，杜元灝，韓月宇

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 300193)

肩手綜合征(shoulderhand syndrome，SHS)是腦損傷患者較常見的并發(fā)癥，亦稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，通常出現(xiàn)在腦損傷后的1～3個(gè)月內(nèi)。臨床表現(xiàn)為肩部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙及同側(cè)手、腕疼痛和肢體腫脹、活動(dòng)障礙等，部分伴有肩關(guān)節(jié)半脫位，甚至造成肩、手、指的永久性畸形，是影響腦卒中后上肢功能恢復(fù)的重要原因。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2016年5月于我院針灸科住院的120例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組各60例。其中對(duì)照組男32例，女28例;年齡49～80歲，平均年齡54．72．9歲;其中腦出血21例，腦梗死39例;腦卒中發(fā)病至入組病程為5 d～8個(gè)月。治療組男23例，女37例;年齡47～79歲，平均年齡55．72．2歲;腦出血18例，腦梗死42例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)1995年修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[1]：經(jīng)頭顱腦CT或MRI的檢查結(jié)果，確診為腦梗死或腦出血患者；SHS采用江藤氏診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：第1期肩部疼痛、活動(dòng)受限，患肢手部疼痛、腫脹，血管運(yùn)動(dòng)性改變，手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲引起劇烈疼痛；第2期患肢肩、手部自發(fā)痛及手部腫脹消失，皮膚萎縮、手部小肌肉的萎縮日趨明顯，手指的活動(dòng)范圍日益受限；第3期患肢的上肢部肌肉及手部皮膚出現(xiàn)顯著萎縮現(xiàn)象，手指呈現(xiàn)完全攣縮狀態(tài)；X線攝片顯示廣泛的骨多空癥，此期多無希望恢復(fù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的SHS1期患者；受試者自愿并簽署知情同意書；年齡40～80歲，中風(fēng)后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

SHS2、3期患者；腦卒中急性期病情尚未完全穩(wěn)定，或病情極其危重者；伴有意識(shí)障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者；大面積腦梗死和腦出血者；由外傷、寄生蟲病、腫瘤、腦血管畸形引起腦卒中進(jìn)而導(dǎo)致SHS；既往存在肩關(guān)節(jié)病變、肩部外傷、頸椎病、臂叢病變、腕管綜合征。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

剔除標(biāo)準(zhǔn)：受試者經(jīng)納入后，無法進(jìn)行試驗(yàn)方案中所規(guī)定的全部治療措施。脫落標(biāo)準(zhǔn)：受試者依從性差或各種原因未完成試驗(yàn)觀察。

2 方法

2.1 治療方法

在常規(guī)康復(fù)鍛煉及必須的內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予常規(guī)針刺治療，具體選穴為手部合谷穴，手臂部外關(guān)穴、手五里穴、曲池穴及手三里穴，肩部肩髃穴、肩髎穴及臂臑穴，選用32號(hào)0.28 mm華佗牌不銹鋼針灸針，肩髃、肩髎、臂臑三穴采用3寸針灸針向下斜刺2寸，行提插瀉法；手五里、曲池、手三里直刺1.5寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法。外關(guān)直刺1寸，行提插平補(bǔ)平瀉手法。合谷進(jìn)針后分別向拇指、三間、后溪方向透刺，然后直刺1寸并施以提插捻轉(zhuǎn)的平補(bǔ)平瀉手法。以上穴位皆行針30 s,以局部酸脹感或放射感為度，每日1次，每次30 min，14 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。治療組給予醒腦開竅針法配合多關(guān)節(jié)圍刺，選穴為醒腦開竅針法主穴(人中、內(nèi)關(guān))，肩關(guān)節(jié)圍刺穴(極泉、肩髃、肩髎、肩貞、肩前)，肘關(guān)節(jié)圍刺穴(曲池、尺澤、曲澤、少海)，腕關(guān)節(jié)圍刺穴(陽谷、陽池、陽溪)及八邪；將針向一個(gè)方向捻轉(zhuǎn)360度，采用雀啄手法，由人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，以眼球濕潤為度；內(nèi)關(guān)針刺深度0.8～1.2寸，施捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)瀉法30 s；極泉使患者上臂外展90，沿肱二頭肌下緣避開動(dòng)脈斜刺1寸，施提插平補(bǔ)平瀉法，以上肢有放射感為度。陽谷、陽池、陽溪、八邪直刺0.5～0.7寸，施捻轉(zhuǎn)提插瀉法30 s，其余諸穴皆針刺2寸，施提插平補(bǔ)平瀉法，每穴30 s，皆以局部有酸脹感為度，每日1次，每次30 min，14 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)

采用Fugl-Meyer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)分，分別評(píng)定2組患者患側(cè)上肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)動(dòng)度，上肢和腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。上肢疼痛和水腫的評(píng)定采用目測(cè)比評(píng)分法(VAS)。疼痛的分級(jí)評(píng)分:0分：不痛;2分：偶發(fā)輕微疼痛;4分：疼痛頻繁發(fā)作但較輕微或偶發(fā)較重;6分：疼痛較重頻作案但可忍受;8分：持續(xù)性疼痛難以忍受;10分：劇痛不能觸之。水腫分級(jí)評(píng)分:0分：無水腫;2分：輕度水腫;4分：中度水腫;6分：嚴(yán)重水腫[3]。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定和治療的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]。治愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均可達(dá)到正常范圍，無疼痛感，水腫消失，手部的肌肉未發(fā)生萎縮；顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，水腫基本消失，手部的小肌肉萎縮不明顯；有效：關(guān)節(jié)疼痛較前稍有好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)仍明顯受限，手部仍有水腫，手部的小肌肉萎縮尚未明顯出現(xiàn)；無效：各種癥狀均未見改善，關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)范圍與治療前相同，肌肉萎縮較治療前無變化甚或逐漸加重。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit分析。

3 結(jié)果

因本試驗(yàn)受試患者病情相對(duì)穩(wěn)定且依從性強(qiáng)，故全部試驗(yàn)過程中未發(fā)生脫落病歷，現(xiàn)將結(jié)果分述如下。

3.1 治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛與水腫指數(shù)比較

表1顯示，治療前2組的上肢動(dòng)度、關(guān)節(jié)疼痛度及手部水腫度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)2個(gè)療程(28 d)治療后，2組患者的上肢功能指數(shù)明顯增加，關(guān)節(jié)疼痛度指數(shù)及手部水腫度明顯下降 (P<0.05)，治療組各項(xiàng)指數(shù)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 治療前后2組臨床療效比較

經(jīng)過2個(gè)療程(28 d)的連續(xù)治療后，治療組總有效率95%，對(duì)照組總有效率76.67%，2組一般資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組綜合療效優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)。

表1 治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛與水腫指數(shù)比較

注:與治療前比較：▲P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：△P<0.05

表2 治療前后2組臨床療效比較[例(%)]

注：P=0.036<0.05，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

4 典型病案

王某,男,53歲,農(nóng)民,2016年2月17日初診：主訴左側(cè)肩手關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限3月余。2015年11月患者無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)左側(cè)肢體不遂,顱腦MR報(bào)告示右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)但仍遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，后因患者未能持續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，繼而出現(xiàn)肩手關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)障礙，并伴有手指紅腫，臂外展45°,內(nèi)收60°,后伸30°。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療站治療，服用西藥、中藥等均未見好轉(zhuǎn)。癥見患者面色紅，舌質(zhì)暗淡,苔薄白,脈弦滑，考慮患者屬于中醫(yī)學(xué)痹癥范疇，證屬氣滯血瘀型。西醫(yī)診斷肩手綜合征，治以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀之法。經(jīng)上述方法治療9 d,患者自覺左肩疼痛減輕,上臂及手、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度增加,2個(gè)療程后基本痊愈，半年后隨訪未復(fù)發(fā)。

5 討論

中風(fēng)后肩手綜合征病程較長、纏綿難愈，病變范圍波及肩、手、腕關(guān)節(jié)，有膚色變化、水腫、疼痛、汗出等多種表現(xiàn)。肩手綜合征不但會(huì)嚴(yán)重影響中風(fēng)病人的預(yù)后治療及康復(fù)鍛煉，也會(huì)給病人帶來長期的關(guān)節(jié)疼痛及上肢部水腫等生活困擾，這些更會(huì)給腦損傷病人心理造成極大的負(fù)擔(dān)。目前肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確。西醫(yī)認(rèn)為本病可能緣于腦損傷后影響血管運(yùn)動(dòng)中樞，造成血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，從而導(dǎo)致患肢交感神經(jīng)興奮性的增高及血管縮舒功能障礙。當(dāng)患者末梢血流增加會(huì)產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙，使患者進(jìn)一步出現(xiàn)癱瘓，側(cè)肩、肘、腕關(guān)節(jié)攣縮疼痛并致活動(dòng)受限，進(jìn)而局部皮膚腫脹、發(fā)涼和疼痛。疼痛刺激使脊髓神經(jīng)中樞興奮，形成異常血管運(yùn)動(dòng)的惡性循環(huán)，導(dǎo)致腦損傷后患者肩手綜合征的形成[5]。中醫(yī)認(rèn)為，該病主要由于中風(fēng)后氣血逆亂、氣血運(yùn)行受阻，加之局部多靜少動(dòng)，氣血壅滯，運(yùn)行不暢，使經(jīng)筋不得濡養(yǎng)、筋傷絡(luò)阻而成。故筆者結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及石學(xué)敏“調(diào)神止痛、經(jīng)筋刺法”的學(xué)術(shù)思想，總結(jié)出“醒腦開竅”針法配合多關(guān)節(jié)圍刺以求治療肩手綜合征這一臨床難題。早在《靈樞·九針十二原》就有“粗守形，上守神”的思想，“神”這一概念對(duì)于針灸而言更是重要內(nèi)核，必須認(rèn)識(shí)到“治針之要，首在調(diào)神”。因?yàn)樯窠y(tǒng)帥一身之氣機(jī)，是所有生命活動(dòng)的根本，百病之所始，其中經(jīng)筋是經(jīng)脈的外在連屬部分,具有聯(lián)綴四肢關(guān)節(jié)、維絡(luò)周身、主司運(yùn)動(dòng)的功能。經(jīng)筋在循行時(shí)，遇到關(guān)節(jié)及肌肉豐盛的地方則結(jié)聚,使十二經(jīng)脈之氣能夠散布在所過之處的筋肉組織和關(guān)節(jié)骨骼，以維持人體正常的運(yùn)動(dòng)功能?！端貑枴ゐ粽摗分兄v“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。臨床大多數(shù)肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱韌帶、神經(jīng)等病變皆可歸為經(jīng)筋病。 故筆者結(jié)合該病的病理基礎(chǔ)及“經(jīng)筋刺法”的思想提出了多關(guān)節(jié)圍刺法，多關(guān)節(jié)的圍刺使得黏滯開散、結(jié)節(jié)通達(dá)，而樞機(jī)通利則經(jīng)脈暢，經(jīng)脈暢則氣血運(yùn)，氣血運(yùn)則瘀血除，瘀血除則水腫得消，筋肉得以濡潤，而瘀血與水腫消除更進(jìn)一步開通經(jīng)脈、營養(yǎng)組織，形成一個(gè)良性循環(huán)；通過對(duì)肩部的肩髎穴、肩貞穴、肩前穴，手臂部的曲池穴、尺澤穴、曲澤穴、少海穴、手腕部的陽谷穴、陽池穴、陽溪穴及手部八邪等多關(guān)節(jié)的圍刺便是該理論的體現(xiàn)。調(diào)神止痛與經(jīng)筋刺法相結(jié)合，有祛瘀除痹、復(fù)通氣血、調(diào)達(dá)筋脈的作用，使患者神清氣運(yùn)、機(jī)杼通利，是臨床治療肩手綜合征卓有成效的方法，值得臨床重視與推廣。

由于本次臨床觀察療程尚短且資源有限，難以細(xì)化對(duì)照組的各個(gè)具體因素，加之在針灸科研中缺乏關(guān)于對(duì)照組的統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，故對(duì)相關(guān)細(xì)節(jié)上的影響因素沒有嚴(yán)格的規(guī)范，使得其對(duì)最終的觀察結(jié)果必定會(huì)產(chǎn)生一定的影響。另外，肩手綜合征本身是一種病程長、預(yù)后反復(fù)的疾病，而院內(nèi)治療時(shí)間多有限制，所以本次觀察在長期預(yù)后的資料上也略顯不足，有使得有效率總體偏高的可能。今后將在臨床上注意整改以上問題，細(xì)化樣本資料及分類，進(jìn)行更為科學(xué)的對(duì)比設(shè)計(jì)，延長預(yù)后及跟蹤隨訪，使臨床的研究結(jié)果更加明確科學(xué)。