馬冬冬

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率占腦卒中的10%～20%[1]，微創(chuàng)手術(shù)是目前臨床治療高血壓性腦出血的趨勢(shì)，一般對(duì)大腦半球血腫量＞30ml者采用外科手術(shù)治療?；颊叩哪X組織結(jié)構(gòu)可因血腫長(zhǎng)期占位、壓迫出現(xiàn)持續(xù)破壞和顱內(nèi)壓持續(xù)增高，嚴(yán)重?fù)p害患者神經(jīng)功能[2]。近年來(lái)神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用越來(lái)越廣，通過(guò)立體定向技術(shù)，能更精準(zhǔn)地完成穿刺操作，而且可以方便地按照術(shù)者設(shè)想的任意入顱點(diǎn)進(jìn)行操作，彌補(bǔ)了CT定位穿刺抽吸術(shù)中CT定位不準(zhǔn)確的缺點(diǎn)[3]，使手術(shù)操作更加得心應(yīng)手。本研究對(duì)比分析神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)穿刺抽吸與CT定位穿刺抽吸治療高血壓性腦出血的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2015年1月～2017年7月收治的高血壓性腦出血患者108例，男57例，女51例，年齡55～73歲，平均（63.9±6.2）歲，平均血腫量（42.9±6.3）ml，平均 GCS（格拉斯哥昏迷評(píng)分）評(píng)分（10.8±2.9）分。將所有研究對(duì)象按照治療方法分為兩組，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)組60例，男32例，女28例，年齡 55～73 歲，平均（63.6±6.4）歲，平均血腫量（42.7±8.1）ml，平 均 GCS 評(píng)分（10.6±2.8）分；CT定位組共48例，男25例，女23例，年齡55～72歲，平均（64.2±6.0）歲，平均血腫量（43.1±8.5）ml，平均GCS評(píng)分（11.0±3.0）分。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有高血壓病史；②經(jīng)顱CT確診為高血壓性腦出血[4]；③血腫量30～50ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血面積大，已經(jīng)造成腦組織不可逆性損害；②出血部位為非基底節(jié)區(qū)；③疑為腦內(nèi)動(dòng)脈瘤；④凝血功能障礙，心、肝、腎功能不全；⑤惡性腫瘤。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、導(dǎo)管拔除時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、導(dǎo)管拔除時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 血腫清除率（%）導(dǎo)管拔除時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)組 60 52.36±8.61 95.27±17.34 57.62±10.32 2.41±0.53 13.17±2.36 CT 定位組 48 102.74±11.02 310.82±29.33 38.93±15.06 4.48±1.06 16.03±3.28 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 研究方法 神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)組：采用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)穿刺抽吸術(shù)，所有患者術(shù)前行CT掃描，利用神經(jīng)導(dǎo)航工作站對(duì)顱內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行三維圖像重建，制定手術(shù)計(jì)劃?；颊呔袣夤懿骞苋椋瑢?dǎo)航系統(tǒng)擺位，啟動(dòng)導(dǎo)航工作站，導(dǎo)航定位設(shè)計(jì)穿刺路徑，常規(guī)消毒鋪巾，以入顱點(diǎn)為中心，頭皮作長(zhǎng)約3cm的直切口，氣鉆顱骨鉆孔，剪開(kāi)硬膜并止血，將穿刺針引導(dǎo)腦室引流管與導(dǎo)航適配器連接好，在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下將帶有導(dǎo)針的硅膠管經(jīng)大腦皮層緩慢送入膿腫或血腫腔中心或腦室相應(yīng)部位，若有膿性、暗紅色血性液體或血性腦脊液流出則證明穿刺成功，待抽吸有明顯阻力時(shí)，退出針芯，術(shù)后常規(guī)將3萬(wàn)U尿激酶經(jīng)硅膠管注入血腫腔或腦室，2次/d，夾閉硅膠管后固定好，2h后開(kāi)放引流，如此反復(fù)至無(wú)血液流出，根據(jù)復(fù)查CT、引流血腫量和患者病情決定導(dǎo)管拔除時(shí)間。

CT定位組：采用CT定位穿刺抽吸術(shù)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行螺旋CT掃描投影定位，選擇穿刺路徑，盡可能避開(kāi)血管和功能區(qū)，對(duì)術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，以矢狀面方向穿刺入額部、枕部交界處，采用YL-1型穿刺針垂直進(jìn)行顱錐穿刺，至硬膜下2cm，電鉆驅(qū)動(dòng)穿刺針進(jìn)行穿透顱骨，穿刺針推至血腫中心，取出針芯，接引流管，抽吸液態(tài)血腫，術(shù)后放置引流管。術(shù)后同法使用尿激酶至無(wú)血液流出。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、導(dǎo)管拔除時(shí)間和住院時(shí)間；采用NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)價(jià)兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損情況，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、導(dǎo)管拔除時(shí)間和住院時(shí)間比較 神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)組患者的手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于CT定位組，術(shù)中出血量更少，血腫清除率明顯高于CT定位組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療前兩組患者NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組NIHSS評(píng)分均降低，且神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)組治療后NIHSS評(píng)分明顯低于CT定位組，神經(jīng)功能缺損改善更明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 P神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)組 60 38.32±4.18 12.24±3.60 ＜0.05 CT定位組 48 37.96±3.97 19.93±4.28 ＜0.05 P＞0.05 ＜0.05

3 討論

研究表明[5]，除了出血對(duì)腦組織進(jìn)行直接破壞外，高血壓性腦出血后的周?chē)M織繼發(fā)性損傷也可對(duì)患者腦組織產(chǎn)生嚴(yán)重影響，盡早清除顱內(nèi)血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，減輕血液分解釋放物質(zhì)對(duì)腦組織的損害對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要[6]。外科治療顱內(nèi)血腫包括傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱、小骨窗開(kāi)顱等治療方法，但這些方法對(duì)腦組織牽拉、損傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，一般急性發(fā)作、血腫較大者采取開(kāi)顱手術(shù)，對(duì)于20～60ml顱內(nèi)血腫的患者臨床多以穿刺抽吸治療為主。

神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是侵襲神經(jīng)外科的重要組成部分，可在術(shù)前為手術(shù)計(jì)劃的制定提供依據(jù)，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)穿刺抽吸技術(shù)是神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)、立體定向技術(shù)及顯微外科技術(shù)通過(guò)計(jì)算機(jī)結(jié)合的技術(shù)[7]，利用神經(jīng)導(dǎo)航工作站對(duì)顱內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行三維圖像重建，術(shù)中通過(guò)三維空間定位，實(shí)施動(dòng)態(tài)跟蹤指示靶點(diǎn)精確引導(dǎo)手術(shù)操作，其精確度高于CT定位下穿刺抽吸[8]，不僅可提供最佳手術(shù)入路選擇，避開(kāi)功能區(qū)和血管豐富區(qū)，還可以使引流管處于理想位置，從矢狀位、冠狀位、軸位像實(shí)時(shí)提供穿刺針的位置圖像，充分顯示手術(shù)過(guò)程中周?chē)Y(jié)構(gòu)[9]。術(shù)中創(chuàng)傷小，單骨孔即可完成操作，明顯減少術(shù)中對(duì)患者腦組織的損傷[10]。

本研究中神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)組患者的手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于CT定位組，術(shù)中出血量更少，血腫清除率更高，NIHSS評(píng)分降低，神經(jīng)功能缺損改善明顯，取得了滿(mǎn)意效果。但手術(shù)并非優(yōu)先選擇神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引流穿刺抽吸，應(yīng)根據(jù)患者的出血部位、出血量、病情進(jìn)展等綜合考慮治療方法[11]。有研究表明[12]，神經(jīng)元在受壓＞12h可造成不可逆轉(zhuǎn)損傷，因此通常選擇發(fā)病在6～12h、20～60ml顱內(nèi)血腫的患者，且排除疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂以及心、肝、腎功能不全及凝血功能障礙的患者，術(shù)中對(duì)血腫量清除以60%為宜，因?yàn)檫@樣即可解除對(duì)周?chē)X組織的壓迫。對(duì)于出血量大或已經(jīng)形成顱內(nèi)高壓腦疝的患者應(yīng)首先考慮開(kāi)顱手術(shù)，另外在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)穿刺抽吸術(shù)中對(duì)于深部且較硬的血腫切勿強(qiáng)行剝離，殘余的凝血塊可使用尿激酶灌洗引流，尿激酶對(duì)腦組織無(wú)損害，臨床將其用于血腫鉆孔穿刺外引流。

綜上所述，使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)穿刺抽吸治療高血壓性腦出血，手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間和住院時(shí)間均較CT定位抽吸法縮短，術(shù)中出血量更少，血腫清除率更高，神經(jīng)功能缺損改善更明顯。