范欣

作者單位：353000 福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

創(chuàng)傷越來越小是當(dāng)今外科的發(fā)展方向,盡可能的減少手術(shù)創(chuàng)傷是所有外科醫(yī)生的追求,外科手術(shù)經(jīng)歷了從傳統(tǒng)的開腹手術(shù)到微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)的過渡,如今又從多孔腹腔鏡手術(shù)向單孔手術(shù)發(fā)展,經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科(NOTES)正是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生,目前已經(jīng)在臨床開展的主要單孔手術(shù)是經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）[1]。2008年國(guó)際單孔腹腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)研究與評(píng)估協(xié)會(huì)（LESSCAR）確定了“LESS”的稱謂，并已得到國(guó)際內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（NOTES）的批準(zhǔn)[2]。我國(guó)婦科單孔腹腔鏡報(bào)道較少，開展較外科晚[3]，2013年北京大學(xué)第一醫(yī)院張巖教授在國(guó)內(nèi)開始臨床研究[4]，在該院?jiǎn)慰赘骨荤R手術(shù)被界定為婦科四級(jí)手術(shù)，現(xiàn)該醫(yī)院已能成功完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。福建省開展的較少且遲，最早的報(bào)道為2015年11月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院在美國(guó)休斯頓關(guān)小明教授的指導(dǎo)下開展省內(nèi)首例婦科經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。單孔腹腔鏡手術(shù)不僅具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),并且其良好的美容效果是傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)不具備的[5]。雖然單孔腹腔鏡技術(shù)尚處于起步階段,手術(shù)有一定難度，且研究和推廣還只是在探索時(shí)期,但單孔腹腔鏡技術(shù)對(duì)患者體表創(chuàng)傷更小、安全可行、美容效果佳。隨著技術(shù)的不斷成熟,必然會(huì)得到廣泛的應(yīng)用，更能被患者接受，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月～2017年1月在我院婦產(chǎn)科住院且經(jīng)手術(shù)治療的年輕女性患者36例，年齡20～42歲，平均(23.2±7.8)歲。其中：雙側(cè)卵巢畸胎瘤5例；子宮漿膜下肌瘤6例；卵巢巧克力囊腫9例；單純囊腫1例；漿液性囊腺瘤4例；異位妊娠11例（卵巢妊娠2例，輸卵管間質(zhì)部妊娠4例，輸卵管壺腹部妊娠5例）。36例患者中20例采用改良單孔腹腔鏡手術(shù)治療，作為觀察組；16例采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療，作為對(duì)照組。兩組年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 選取一個(gè)1.5～2.0cm的臍部切口，根據(jù)患者的臍部特點(diǎn)和外科醫(yī)生的能力盡可能“隱藏”切口。皮膚切口稍長(zhǎng)于皮下筋膜層切口，中間行縱切口置入監(jiān)視器Trocar，在其兩側(cè)稍前方筋膜分別切開2個(gè)0.5cm切口，分別置入2個(gè)0.5cm Trocar。觀察組采用單切口改良手術(shù)，使用傳統(tǒng)腹腔鏡Trocar來完成，使得切口較單孔特殊入路平臺(tái)要稍小，降低成本。使用30°攝像鏡頭。麻醉與體位與傳統(tǒng)腹腔鏡相同，頭低25°～30°，手臂沿身體，腿稍分開，使用傳統(tǒng)腹腔鏡的CO2分壓14mmHg，使用傳統(tǒng)腹腔鏡直行器械。若為子宮肌瘤剔除術(shù)，縫合使用倒刺可吸收縫合線。標(biāo)本裝袋從監(jiān)視器口完整取出；手術(shù)結(jié)束后，縫合臍切口，包括腹膜、筋膜、皮下組織和皮膚逐層可吸收線縫合。預(yù)防出現(xiàn)切口疝。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、出院時(shí)間。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法[6]（visal anaglogue scale，VAS），標(biāo)準(zhǔn)：0 分為無痛，10 分為最劇烈疼痛。

1.4 隨訪 術(shù)后1周至1個(gè)月到我院門診復(fù)診隨訪，通過詢問病情及查體獲得。切口愈合率為100.00%，滿意度為100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均以 Excel 數(shù)據(jù)管理軟件錄入，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢腫物剝除患者的特點(diǎn)和結(jié)果比較（±s）

表1 LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢腫物剝除患者的特點(diǎn)和結(jié)果比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別n手術(shù)平均時(shí)間（Min）住院時(shí)間（d）術(shù)后平均血紅蛋白下降（g/L）術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間（h）術(shù)后疼痛VAS評(píng)分 （分）滿意率（%）觀察組 20 60.5±6.8* 3.0±0.5* 10.2±2.7* 10.3±1.5* 1.75±0.09* 100.00*對(duì)照組 16 45.6±6.7 5.0±0.5 3.6±2.4 16.6±1.7 3.66±1.27 75.00

2 結(jié)果

術(shù)后病理診斷觀察組成熟的囊性畸胎瘤5例，子宮內(nèi)膜異位囊腫9例，漿液性囊腺瘤3例；對(duì)照組成熟的囊性畸胎瘤3例，子宮內(nèi)膜異位囊腫3例，漿液性囊腺瘤4例。觀察組手術(shù)平均時(shí)間（60.5±6.8）min，術(shù)后平均血紅蛋白下降（10.2±2.7）g/L，滿意率為100.00%，高于對(duì)照組的（45.6±6.7）min、（3.6±2.4）g/L 和 75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院時(shí)間、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

3 討論

單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS)在國(guó)內(nèi)外均處于探索狀態(tài)，在婦科領(lǐng)域開展較少，國(guó)內(nèi)多家大型醫(yī)院均將單孔腹腔鏡定為婦科四級(jí)手術(shù)。雖然單孔腹腔鏡技術(shù)尚處于起步階段,手術(shù)有一定難度，但單孔腹腔鏡技術(shù)對(duì)患者體表創(chuàng)傷更小,安全可靠,美容效果佳，易被患者接受。我科開展的單孔腹腔鏡手術(shù)在我市屬于首例，是我市婦科微創(chuàng)技術(shù)的前沿。改良單孔腹腔鏡技術(shù)用常規(guī)腹腔鏡器械來完成的,無需置入昂貴的單孔多通道套管(Tri-port)建立手術(shù)通路，無需單孔腹腔鏡特殊彎道器械，無需增加單孔腹腔鏡設(shè)備的投入[7]。

與傳統(tǒng)腹腔鏡比較，改良單孔腹腔鏡避免了大切口留下可見疤痕，術(shù)后美容效果令患者滿意。此項(xiàng)研究推廣成果表明，改良單孔腹腔鏡是可行和安全的，考慮到患者的美容要求，年輕患者及疾病簡(jiǎn)單的患者更傾向于選擇LESS手術(shù)。對(duì)于重度盆腔粘連、可疑惡性腫瘤者，確保安全則不建議繼續(xù)LESS手術(shù)，但現(xiàn)在國(guó)內(nèi)多位專家也有進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)時(shí)選擇單孔腹腔鏡下操作。據(jù)報(bào)道[8]此術(shù)式對(duì)子宮內(nèi)膜癌的全子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)也是可行的，但未提到手術(shù)時(shí)間。

使用改良單孔腹腔鏡手術(shù)需注意以下方面：①腹部切口CO2氣體泄漏是需要克服的難題之一，關(guān)鍵點(diǎn)是皮下切口的大小必須精準(zhǔn)。對(duì)于氣腹維護(hù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[9]使用一個(gè)外科手套來防止漏氣。在亞歷克西斯創(chuàng)口牽開器（應(yīng)用醫(yī)學(xué)）也有報(bào)道[10]，其治療良性的附件腫瘤是可行且安全的[11]；②子宮肌瘤剔除術(shù)中，使用帶倒刺可吸收縫合線可以解決縫合困難的問題。臍部切口需逐層縫合，外層皮膚美容縫合，可以減少切口疝的發(fā)生，并且達(dá)到理想的美容效果；③改良單孔腹腔鏡使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，雖然使用的更加熟悉及熟練，但平行的操作曲線使得直行的器械操作更加困難，手術(shù)操作難度較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)高,應(yīng)謹(jǐn)慎把握手術(shù)適應(yīng)證,由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡醫(yī)師開展。

本次研究結(jié)果證明單孔腹腔鏡是可行且安全的。在眾多的婦科手術(shù)中，如輸卵管卵巢切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管異位妊娠手術(shù)、盆腔粘連、輸卵管傘端成形術(shù)治療不孕不育、卵巢打孔術(shù)甚至子宮肌瘤剔除術(shù)等均是安全可行的[12]。LESS 手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，在微創(chuàng)的理念和臨床效果方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在美容效果和疼痛減輕。掌握 LESS 手術(shù)的關(guān)鍵是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)、操作經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)器械不同操作軌道的使用。LESS的發(fā)展速度依賴于手術(shù)器械進(jìn)步和醫(yī)生觀念改變。

總之，LESS手術(shù)能縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后腸道恢復(fù)、美容效果較好。從符合手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)和體現(xiàn)美容化的人文宗旨來看，必將在婦科手術(shù)領(lǐng)域有重要作用。