徐貞官 黃永光 楊騰衡 覃正仕

作者單位：538021 廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院

腰椎間盤突出所致的腰腿痛是骨科常見病、多發(fā)病，近年來發(fā)病呈上升、年輕化趨勢(shì)，大部分經(jīng)過保守治療均能緩解，但仍有一部分患者需要外科干預(yù)才能有效解除神經(jīng)壓迫、緩解神經(jīng)受損癥狀，傳統(tǒng)開放手術(shù)療效已得到公認(rèn)，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，因此尋求微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方式是患者的愿望，也是醫(yī)務(wù)工作者的努力方向。隨著顯微外科手術(shù)器械的發(fā)展、麻醉方式的改變及手術(shù)操作技能的進(jìn)一步提高，椎間盤手術(shù)方式逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，目前內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤突出主要有兩種方式：椎間盤鏡（MED）及椎間孔鏡（PELD）技術(shù)，MED治療本病的療效已得到認(rèn)可，而椎間孔鏡技術(shù)（PELD）的安全性及有效性尚有爭議，本研究對(duì)L4～5椎間盤突出患者進(jìn)行MED及PELD手術(shù)治療，并對(duì)有效性及安全性進(jìn)行對(duì)比。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月～2018年3月90例L4～5椎間盤突出癥患者（單節(jié)段、側(cè)方型突出），均有不同程度的下腰痛和單側(cè)下肢放射性疼痛，癥狀、體征與影像學(xué)檢查均相符，且經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范保守治療后無效或反復(fù)發(fā)作，按入院順序隨機(jī)將其分為觀察組（PELD組）和對(duì)照組（MED組）；45例經(jīng)椎間孔鏡治療患者中，男26例，女19例，平均年齡（43.5±15.4）歲，平均病程（9.6±5.4）個(gè)月；45例經(jīng)椎間盤鏡治療患者中，男20例，女25例，平均年齡（39.7±10.9）歲，平均病程（8.56±4.1）個(gè)月。手術(shù)均由同組醫(yī)師完成，兩組患者術(shù)前資料均經(jīng)過均衡性的檢查，兩組間性別、年齡及病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 PELD手術(shù)方法 患者取俯臥屈髖屈膝位，用軟墊墊于胸前及兩側(cè)髂前上棘，懸空腹部，C型臂下體表透視定位，確定L4～5椎間隙位置后，向患側(cè)旁開后正中線10～12cm（視患者肥胖適度調(diào)整）處為穿刺點(diǎn)；將稀釋好的1%利多卡因注射液（1:1稀釋）行穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，選18G 20cm長穿刺針，由穿刺點(diǎn)向L4～5患側(cè)椎間隙方向進(jìn)針，邊透視邊進(jìn)針，邊進(jìn)針邊浸潤麻醉，并沿上關(guān)節(jié)突邊緣滑入椎間孔、抵達(dá)纖維環(huán)表面（一般正位像上針尖位于椎弓根內(nèi)緣連線或中點(diǎn)連線上，側(cè)位像位于椎體后緣），接著向椎間孔內(nèi)緩慢注入1%利多卡因注射液3～5ml浸潤麻醉，穿刺針進(jìn)入椎間盤少許后拔出針芯，置入導(dǎo)絲，取出穿刺針，沿導(dǎo)絲切開皮膚0.7cm，經(jīng)導(dǎo)絲逐級(jí)置入四級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管，必要時(shí)使用環(huán)鉆磨掉部分上關(guān)節(jié)突腹內(nèi)側(cè)緣，行椎間孔成形術(shù)；再次透視確定節(jié)段準(zhǔn)確及深度合適后，取出導(dǎo)絲及擴(kuò)張管，連接椎間孔鏡，直視下往椎間盤內(nèi)注入亞甲藍(lán)1ml染色，髓核鉗取出盤內(nèi)藍(lán)染退變的髓核達(dá)到間接減壓神經(jīng)根的目的，邊減壓邊后退，逐漸后退工作套管至椎弓根內(nèi)緣和椎間孔，繼續(xù)摘取盤外藍(lán)染的髓核，行神經(jīng)根直接減壓，并調(diào)整通道方向，探查硬膜囊腹側(cè)或神經(jīng)根腋下是否有遺留脫出髓核；直到鏡下見到硬膜囊自由搏動(dòng)、神經(jīng)根松弛后，雙極射頻刀頭止血和消融纖維環(huán)破口，抽取術(shù)野殘留液體后，拔出器械后縫合切口，無菌敷料覆蓋包扎。

1.3 MED手術(shù)方法 患者取俯臥屈髖屈膝位，用軟墊墊于胸前及兩側(cè)髂前上棘，懸空腹部，C型臂下體表透視定位，確定L4～5椎間隙位置并做好標(biāo)記；手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，在L4～5椎間隙患側(cè)距后正中線旁開1cm處做一長1.8～2.0cm 的縱向切口，切開腰背筋膜，依次逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠?，最后置入工作通道并固定，再次C型臂下透視確定工作通道位于正確的椎間隙位置后，用電刀燒灼，并用髓核鉗去除椎板表面、工作通道內(nèi)的軟組織，顯露椎板間隙、L4椎板下緣1/4～1/3、小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)、下位椎板上緣；清理完黃韌帶表面的軟組織和咬除部分L4椎板下緣的骨質(zhì)后，用神經(jīng)剝離子游離黃韌帶上端附著點(diǎn)，并將黃韌帶提起、逐步咬除，用神經(jīng)剝離器小心剝離硬膜囊、神經(jīng)根，將其推向內(nèi)側(cè)，從而充分顯露突出椎間盤；用神經(jīng)剝離器探查病變椎間隙和是否存在纖維環(huán)破口，若病變椎間盤存在纖維環(huán)破口，則直接從破口進(jìn)入椎間隙，若探查見未存在纖維環(huán)破口，則用微手術(shù)刀或剝離器打開一個(gè)纖維環(huán)切口，再常規(guī)使用直髓核鉗和角度髓核鉗摘除突出椎間盤；然后處理椎間盤外區(qū)，以直角剝離器探查硬膜囊腹側(cè)區(qū)和神經(jīng)根腋下區(qū)，避免出現(xiàn)椎間盤組織在椎管內(nèi)遺留。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中X線透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后疼痛緩解情況（采用VAS評(píng)分）和中文版 Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）和改良MacNab 評(píng)價(jià)臨床療效。

1.5 術(shù)后下地活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn) 患者無腰痛及下肢放射痛，仰臥挺腹無異常后再佩戴腰圍后下地活動(dòng)。

1.6 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 腰椎微創(chuàng)手術(shù)常見的并發(fā)癥有：術(shù)口感染、硬膜囊撕裂腦脊液外漏、急性硬膜外血腫、神經(jīng)損傷、感覺遲鈍等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料及等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PELD組手術(shù)時(shí)間、射線暴露時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間與MED組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。PELD組術(shù)后1周平均VAS改善程度、ODI改善程度與MED組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。改良 MacNab 評(píng)價(jià)中，PELD 組優(yōu)良率為80.0%，MED組優(yōu)良率為84.4%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染、神經(jīng)根損傷、急性硬膜外血腫等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但兩組各有1例腦脊液外漏。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及射線暴露時(shí)間（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及射線暴露時(shí)間（±s）

時(shí)間 PELD MED P手術(shù)時(shí)間（min） 112.5±17.7 83.0±18.1 ＜0.05射線暴露時(shí)間（min） 26.9±2.3 10.5±1.3 ＜0.05術(shù)后下地時(shí)間（d） 2.48±0.36 5.76±0.38 ＜0.05

表 2 兩組 VAS 及 ODI改善程度（±s）

表 2 兩組 VAS 及 ODI改善程度（±s）

指標(biāo) PELD MED P VAS 6.5±1.6 6.1±1.5 ＞0.05 ODI 20.1±3.8 19.2±4.1 ＞0.05

表3 兩組改良MacNab評(píng)價(jià)比較（例）

3 討論

本研究為了探討PELD相較于MED治療腰椎間盤突出癥的安全性及有效性，以L4～5節(jié)段為例，對(duì)90例患者分別采取PELD及MED手術(shù)治療。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后均能取得滿意療效，手術(shù)安全性較高，術(shù)后VAS評(píng)分、ODI改善程度和改良MacNab 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在手術(shù)時(shí)間和射線暴露時(shí)間上，PELD較MED手術(shù)時(shí)間較長、X線透視使用率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中共有 7 例改良 MacNab 評(píng)價(jià)為差，通過術(shù)后2周后腰椎MRI復(fù)查考慮為突出的髓核摘除不完全所致；本研究兩組各出現(xiàn)1例腦脊液漏，考慮為安裝工作通道導(dǎo)致硬膜囊撕裂。

PELD技術(shù)最早于1983年由Kambin和 Sampson提出，其治療腰椎間盤突出癥的安全性、有效性已得到臨床驗(yàn)證，有報(bào)道[1,2]PELD 治療腰椎間盤突出癥307例，術(shù)后隨訪1年以上，優(yōu)良率為89.3%。

有報(bào)道[3]PELD工作套管的成功置入是 PELD手術(shù)成功最關(guān)鍵的步驟之一，在另一方面也表明了工作套管置入需要一定的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)局部解剖的熟悉，這在一定程度上導(dǎo)致在手術(shù)過程中 C 型臂透視的利用率較高，從而使醫(yī)務(wù)人員在放射線下的暴露時(shí)間增多[4]，進(jìn)而使手術(shù)時(shí)間隱性延長。在安裝工作套管時(shí)，應(yīng)盡量將工作套管置于突出間盤的根部；同時(shí)，如果工作套管以很大的角度進(jìn)入椎間盤內(nèi)，則將造成突出在椎管內(nèi)的髓核難以取出，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

PELD手術(shù)術(shù)后下地時(shí)間優(yōu)于MED手術(shù)，除了手術(shù)切口更小外，其單純通過鈍性分離肌肉來擴(kuò)張通道的手術(shù)方式，對(duì)組織和肌肉的損傷也明顯小于接受盤鏡的患者。

PELD作為脊柱外科的微創(chuàng)術(shù)式，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)破壞少、術(shù)后下地時(shí)間早、康復(fù)快等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5～7]。

PELD相較于MED有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)在局麻下進(jìn)行，與患者互動(dòng)較好，能更有效地保障手術(shù)操作的安全性，減少因全麻手術(shù)引起的心腦血管意外等風(fēng)險(xiǎn)；②術(shù)中患者甚至能及時(shí)反饋患肢不適癥狀的緩解情況，能更有效地保證手術(shù)效果；③創(chuàng)傷更小、術(shù)后下地時(shí)間更早，腰椎后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)得以更好保留[8]。

綜上所述，PELD能有效解除腰椎間盤突出造成的神經(jīng)根壓迫癥狀，安全性較高，值得推廣。