郭威 袁善有 宋麗霞
作者單位:518112 廣東省深圳市第三人民醫(yī)院骨科
骨科創(chuàng)傷因創(chuàng)面軟組織缺損暴露時(shí)間長(zhǎng)以及污染嚴(yán)重等特點(diǎn),極易導(dǎo)致創(chuàng)面周?chē)浗M織感染,嚴(yán)重阻礙傷口愈合[1]。若未能及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織及滲出液則極易引起反復(fù)感染,甚至誘發(fā)骨髓炎等嚴(yán)重不良事件。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)是外科治療技術(shù)中一種全新的方法,通過(guò)深部引流處理復(fù)雜創(chuàng)面,發(fā)揮促進(jìn)傷口修復(fù)和愈合的作用[2]。為此本研究對(duì)負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科術(shù)后感染治療的臨床療效實(shí)施探究分析,并將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇2015年4月~2017年4月在我院骨科接受創(chuàng)傷治療并發(fā)生術(shù)后感染的患者95例為研究對(duì)象,并依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,研究組48例,參照組47例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:創(chuàng)傷部位出現(xiàn)紅腫、疼痛以及發(fā)熱的臨床癥狀,創(chuàng)面標(biāo)本經(jīng)病原學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查均有陽(yáng)性菌株被分離出者;均簽署了書(shū)面知情同意書(shū),主動(dòng)參與研究,且在醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)下開(kāi)展本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]:惡性腫瘤患者;有心、肝、腦、腎等器質(zhì)性疾病者;有凝血功能障礙者;有精神及智力障礙者;妊娠期及哺乳期者。研究組中,男27例,女21例,年齡19~76歲,平均(47.5±9.5)歲,受損部位:13例跟腱斷裂,11例骨盆骨折,14例脛腓骨骨折,10例股骨骨折,均為開(kāi)放性損傷;參照組中,男29例,女18例,年齡17~78歲,平均(47.5±10.2)歲,受損部位:12例跟腱斷裂,7例股骨骨折,13例骨盆骨折,15例脛腓骨骨折,均為開(kāi)放性損傷。兩組患者的一般資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 參照組:選擇常規(guī)引流治療。清理創(chuàng)面,依據(jù)創(chuàng)面情況,每間隔1~2d更換一次敷料,創(chuàng)面較大時(shí)需放置引流條,并同時(shí)給予常規(guī)抗感染治療。每間隔5~7d對(duì)創(chuàng)面實(shí)施一次病原學(xué)檢查,當(dāng)創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)豐滿(mǎn)后,視創(chuàng)面情況選擇直接縫合或創(chuàng)面植皮。
研究組:接受負(fù)壓封閉引流術(shù)治療。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清理,在創(chuàng)面上覆蓋修剪好的引流敷料(若創(chuàng)面較深,需將敷料填充在創(chuàng)面底部),并利用間斷縫合固定邊緣,保證創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)。創(chuàng)面及其周?chē)?cm范圍內(nèi)需用生物透性薄膜實(shí)施封閉性黏貼。連接負(fù)壓吸引器,并負(fù)壓調(diào)整控制在0.02~0.04kPa,若敷料出現(xiàn)明顯凹陷,則證明負(fù)壓有效。實(shí)施7~10d的負(fù)壓吸引后取出敷料,若創(chuàng)面肉芽豐富且創(chuàng)面較小,則采取縫合處理;若創(chuàng)面較大且肉芽生長(zhǎng)豐滿(mǎn),則采取植皮方式消除創(chuàng)面;若創(chuàng)面較深且軟組織缺損較大,則需要再次進(jìn)行負(fù)壓封閉引流術(shù)治療,直至肉芽生長(zhǎng)豐滿(mǎn)后,采取植皮方式消除創(chuàng)面。對(duì)經(jīng)過(guò)病原學(xué)檢查后,創(chuàng)面為陽(yáng)性的患者采取高敏抗生素治療,并同時(shí)采取負(fù)壓封閉引流敷料覆蓋引流。
1.3 觀察指標(biāo) 將兩組治療后的換藥次數(shù)、VAS評(píng)分、感染創(chuàng)面的愈合時(shí)間、臨床治療有效率以及住院時(shí)間進(jìn)行記錄對(duì)比。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]:治愈為傷口完全愈合,結(jié)痂脫落后呈現(xiàn)出的膚色正常;顯效為傷口愈合不低于80%,肉芽及傷口組織的生長(zhǎng)情況較好;有效為傷口愈合不低于50%,肉芽及傷口組織有所生長(zhǎng),但有液體從傷口邊緣少量滲出;無(wú)效為傷口與治療前無(wú)較大差別。治療有效率=(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100%。利用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)治療后6h、12h及24h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分:無(wú)痛感為0分,輕度疼痛為1~3分,中度疼痛為 4~6分,重度疼痛為 7~10分[6]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0對(duì)兩組間數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用n(%)表示計(jì)數(shù)資料,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用±s表示,行t檢驗(yàn)。以P<0.05為兩組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床治療總有效率比較 研究組臨床治療總有效率為95.83%,遠(yuǎn)高于參照組的80.85%,且兩組間臨床治療總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 1。
表1 兩組治療有效率比較[n(%)]
2.2 治療后各時(shí)段的疼痛評(píng)分比較 治療后研究組各時(shí)段疼痛評(píng)分均低于參照組,且各時(shí)段評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 2。
表2 兩組治療后各時(shí)段的疼痛評(píng)分比較(±s)
表2 兩組治療后各時(shí)段的疼痛評(píng)分比較(±s)
組別 例數(shù) 6h 12h 24h參照組 47 4.53±1.42 4.05±1.14 3.57±0.14研究組 48 2.08±1.03 1.98±1.07 1.61±0.56 t- 9.641 9.127 23.290 P- 0.001 0.001 0.001
2.3 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 研究組患者的換藥次數(shù)少于參照組,創(chuàng)面愈合及住院時(shí)間均短于參照組,且各項(xiàng)指標(biāo)值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組治療后換藥次數(shù)、感染創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s)
表3 兩組治療后換藥次數(shù)、感染創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s)
組別 例數(shù) 換藥次數(shù)(次)感染創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)參照組 47 10.34±1.08 28.14±2.36 34.17±4.23研究組 48 4.25±1.04 17.91±1.49 20.05±4.16 t - 27.987 25.202 16.400 P - 0.001 0.001 0.001
近年由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,交通事故、工傷、意外傷害等因素導(dǎo)致發(fā)生骨科創(chuàng)傷的人數(shù)急劇增多[7]?;颊呤軅篌w質(zhì)虛弱,機(jī)體免疫力會(huì)出現(xiàn)一定程度的下降,并且創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間暴露,極大地增加了患者創(chuàng)面發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合[8]。發(fā)生感染后,如果不能及時(shí)采取合理有效的針對(duì)性治療則很容易造成皮膚損傷,甚至發(fā)生再次感染,進(jìn)一步增加了臨床治療難度。目前,針對(duì)骨科創(chuàng)傷感染患者通常采取常規(guī)抗感染、清理創(chuàng)面、放置引流條以及定期換藥的治療方式,通過(guò)進(jìn)行頻繁、多次的創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥處理,徹底清除壞死組織,并在感染炎性反應(yīng)徹底消失后實(shí)施縫合關(guān)閉創(chuàng)面或植皮處理[9]。雖然此種治療方法操作簡(jiǎn)單、易行,臨床治療也取得了一定成效,但多次的清創(chuàng)、換藥會(huì)對(duì)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)造成一定程度的影響,不利于創(chuàng)面愈合,并且會(huì)導(dǎo)致引流區(qū)呈半開(kāi)放狀態(tài),極易誘發(fā)醫(yī)源性交叉感染,使患者住院時(shí)間延長(zhǎng),增加患者痛苦。治療中發(fā)現(xiàn)此種方法更加適應(yīng)于治療創(chuàng)面較小并且感染癥狀較輕的患者,針對(duì)創(chuàng)面較大并且感染嚴(yán)重的患者則治療效果欠佳[10]。
負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)通過(guò)在創(chuàng)面局部產(chǎn)生負(fù)性壓力環(huán)境,在組織、細(xì)胞及分子水平改變創(chuàng)面微環(huán)境可使壞死組織及時(shí)清除,對(duì)機(jī)體分泌纖溶蛋白激活物發(fā)揮促進(jìn)作用,使內(nèi)皮細(xì)胞的活性及功能得到增強(qiáng),加快溶解創(chuàng)面中的纖維蛋白、誘導(dǎo)蛋白質(zhì)合成,進(jìn)而加快創(chuàng)面愈合速度[11];并且負(fù)壓封閉引流技術(shù)可促進(jìn)創(chuàng)面部位的微血管擴(kuò)張,提高血流速度,從而增加創(chuàng)口部位的血液循環(huán),有利于細(xì)胞增殖修復(fù)及功能發(fā)揮;通過(guò)吸出創(chuàng)口部位的分泌物以及壞死組織,使細(xì)菌繁殖所需的培養(yǎng)基減少,避免了細(xì)菌大量滋生,并且對(duì)創(chuàng)面利用半透膜實(shí)施封閉,有利于傷口達(dá)到負(fù)壓狀態(tài),還能對(duì)細(xì)菌的侵入有預(yù)防作用[12]。在負(fù)壓作用的影響下,創(chuàng)面邊緣張力會(huì)下降,使組織向傷口中心位置遷移,達(dá)到縮小創(chuàng)面面積的目的[13]。將負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于骨科創(chuàng)傷感染患者時(shí),需要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程,控制負(fù)壓在0.02~0.04kPa內(nèi),以免造成管道堵塞,同時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)引流系統(tǒng)的負(fù)壓情況,將創(chuàng)面下方25cm左右位置作為引流瓶放置位置。若引流期間發(fā)生創(chuàng)面積液增加以及引流管道不暢,可適當(dāng)增加負(fù)壓,利用濃度為0.9%氯化鈉注射液對(duì)引流管內(nèi)沖洗[14]。本次研究結(jié)果中,觀察組臨床治療有效率95.83%,高于參照組的80.85%,并且換藥次數(shù)、VAS評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及住院時(shí)間均優(yōu)于參照組,與黃超宇等的研究結(jié)果一致[15]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)可有效縮短骨科創(chuàng)傷感染患者的住院時(shí)間,減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
綜上所述,對(duì)骨科創(chuàng)傷感染患者施以負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療所獲取的臨床療效更佳,值得臨床推廣及應(yīng)用。