馬也

作者單位：115000 遼寧省營(yíng)口市中心醫(yī)院普外科

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，其發(fā)病率僅次于肺癌，本病多發(fā)于中老年人，發(fā)病隱匿，患者表現(xiàn)為大便性狀改變、便血、腸梗阻，加之老年人多合并其他重要臟器功能減退，嚴(yán)重危害患者健康，該病易惡化，病死率高，根治性切除術(shù)是臨床治療的首選方案[2]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)需要在腹壁開(kāi)較大切口，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，出血量較多，尤其高齡患者，不利于術(shù)后恢復(fù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在外科手術(shù)中應(yīng)用范圍漸廣。本研究在我院2015年9月～2017年1月收治的老年直腸癌患者中隨機(jī)抽選90例，將使用腹腔鏡手術(shù)的患者與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者的病歷資料進(jìn)行比對(duì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 90例老年直腸癌患者中男57例，女33例，年齡 60～81歲，平均（68.6±4.3）歲；TNM 分期：T1期27例，T2期41例，T3期22例；腫瘤部位：左半結(jié)腸16例，橫結(jié)腸19例，乙狀結(jié)腸15例，升結(jié)腸27例，回盲部13例；按照治療方法將患者分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組，各45例。腹腔鏡組中男28例，女 17例，年齡 60～81歲，平均（68.9±4.1）歲；TNM分期：T1期13例，T2期21例，T3期11例；腫瘤部位：左半結(jié)腸8例，橫結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸8例，升結(jié)腸14例，回盲部6例。開(kāi)腹組中男29例，女 16例，年齡 60～81歲，平均（68.3±4.5）歲；TNM分期：T1期14例，T2期20例，T3期11例；腫瘤部位：左半結(jié)腸8例，橫結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸7例，升結(jié)腸13例，回盲部7例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 開(kāi)腹組患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)，患者取仰臥位，全麻滿意后，根據(jù)患者腫瘤位置選擇手術(shù)切口，直視下依次分離相應(yīng)組織，顯露病灶及周圍組織，清除腸系膜周圍的淋巴結(jié)，切除病變組織，行腸吻合，完成手術(shù)。腹腔鏡組患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，患者取仰臥位，頭高腳低，全身麻醉滿意后，取臍部作長(zhǎng)約1cm切口，插入Trocar管，作為觀察孔，建立人工氣腹，保持腹內(nèi)壓力12～15mmHg，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及對(duì)稱位置作2個(gè)切口，插入Trocar管，作為操作孔，在觀察鏡下直視腹腔情況，分離粘連組織，尋找到腫瘤部位，明確腫瘤位置、大小與周圍組織關(guān)系，有無(wú)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)，行相應(yīng)組織分離、病變組織切除、淋巴結(jié)清掃[3]。術(shù)后給予兩組患者抗生素常規(guī)預(yù)防感染，保持手術(shù)切口干凈、干燥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的炎性因子水平：IL-6（白介素-6）、TNF-α（腫瘤壞死因子）、CRP（C反應(yīng)蛋白）；比較兩組患者術(shù)后1h的血?dú)庵笜?biāo)：BE（堿剩余）、PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）、PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳分壓）、SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）；觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較 治療前，兩組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，各項(xiàng)炎性因子水平均升高，但腹腔鏡組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于開(kāi)腹組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者術(shù)后1h的血?dú)庵笜?biāo)比較 術(shù)后1h，兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)：BE、PaO2、PaCO2、SaO2均無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較 與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，下床活動(dòng)時(shí)間早，尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間短，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表1 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較（±s）

組別 例數(shù) IL-6（ng/L） TNF-α（mg/L） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后腹腔鏡組 45 8.48±1.51 10.19±2.24 24.35±5.42 29.03±5.82 4.62±1.13 8.72±3.51開(kāi)腹組 45 9.02±1.43 21.27±3.97 23.78±6.55 43.52±8.37 4.88±1.06 27.65±4.95 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后1h的血?dú)夥治霰容^（±s）

表2 兩組患者術(shù)后1h的血?dú)夥治霰容^（±s）

組別 例數(shù) BE（mmol/L） PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%）腹腔鏡組 45 1.76±0.25 97.51±6.32 40.58±2.86 97.62±1.17開(kāi)腹組 45 1.68±0.57 98.06±5.35 41.12±2.50 96.83±1.46 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較（±s）

表3 兩組患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 尿管留置時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）腹腔鏡組 45 140.6±20.3 104.3±22.5 2.5±0.5 3.5±0.8 8.0±1.1開(kāi)腹組 45 175.7±24.8 226.4±25.6 3.7±0.7 5.2±0.3 10.4±1.3 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

直腸癌患者早期多表現(xiàn)為腹部不適、腹脹、大便潛血等，手術(shù)切除腫瘤病灶，清掃淋巴組織為臨床治療直腸癌主要方法[4]。

傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)，由于在腹壁有較大切口，患者因疼痛而使咳嗽、咳痰受限，術(shù)中出血量較多，術(shù)中不停擦拭，有時(shí)會(huì)影響術(shù)野，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、縫合時(shí)間長(zhǎng)，而術(shù)后過(guò)長(zhǎng)時(shí)間留置尿管、疼痛活動(dòng)受限及術(shù)后下床活動(dòng)晚，都是導(dǎo)致患者易出現(xiàn)術(shù)后感染的重要因素[5]。

腹腔鏡治療以“孔”代“口”，通過(guò)小切口置入手術(shù)器械完成手術(shù)[6]，不僅具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，細(xì)小器械具有放大作用，術(shù)者獲得清晰的術(shù)野，還能提高手術(shù)精準(zhǔn)性[7]，取得開(kāi)腹手術(shù)相同的治療效果，前瞻性研究結(jié)果顯示[8]，腹腔鏡患者的術(shù)后5年生存率與開(kāi)放手術(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡手術(shù)能減少對(duì)正常組織造成損傷，明顯減輕了患者的術(shù)后疼痛刺激，減少腹壁神經(jīng)損傷和對(duì)其他正常組織的損傷和牽拉，提高患者術(shù)后恢復(fù)速度，同時(shí)，小創(chuàng)口能降低腸梗阻的發(fā)生率[9]。

但在腹腔鏡下操作吻合時(shí)應(yīng)注意，吻合口的血運(yùn)與吻合器的正確使用，否則易出現(xiàn)吻合口出血和吻合口瘺。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，針對(duì)高齡患者，應(yīng)對(duì)其病史進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)和認(rèn)真的體格檢查，權(quán)衡患者情況，對(duì)手術(shù)的必要性和危險(xiǎn)性進(jìn)行判斷，對(duì)于腫瘤較大、伴有嚴(yán)重病變等難以耐受腹腔鏡手術(shù)的患者應(yīng)考慮其他治療方案，同時(shí)，正確的圍術(shù)期處理是減少并發(fā)癥、降低手術(shù)病死率的關(guān)鍵[10]。

術(shù)中CO2氣腹的建立是腹腔鏡手術(shù)的不利因素，有報(bào)道[11]CO2氣腹可能對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)及通氣功能造成影響，但隨著技術(shù)的發(fā)展，加之手術(shù)時(shí)間短等，CO2氣腹對(duì)患者影響已經(jīng)大大減小，術(shù)中使用較安全，本研究中，術(shù)后1h兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)處于相近水平，盡管兩組患者在治療后炎性因子均會(huì)較治療前升高，但使用腹腔鏡的患者各項(xiàng)炎性因子水平升高幅度較小。另外，腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，下床活動(dòng)時(shí)間早，尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間短。有報(bào)道[12]對(duì)使用腹腔鏡根治術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的患者的臨床遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)從復(fù)發(fā)、病灶轉(zhuǎn)移和切口疝等方面比較，組間比較并無(wú)顯著差異，即兩組取得相當(dāng)水平的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，對(duì)老年直腸癌患者使用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，在不影響血?dú)庵笜?biāo)的情況下，安全地完成手術(shù)，較開(kāi)腹手術(shù)對(duì)炎性因子影響小，患者可以及早下床活動(dòng)，尿管留置時(shí)間短，住院時(shí)間短。但本研究對(duì)患者未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的統(tǒng)計(jì)，日后仍需大樣本、多中心的研究，更科學(xué)、完整的評(píng)價(jià)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在老年直腸癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。