劉麗萍 樊玉英
作者單位:644000 四川省宜賓市第一人民醫(yī)院婦科(劉麗萍),超聲科(樊玉英)
1978 年,世界首例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)由Larsen和 Solomon首次報道[1]。CSP是指既往有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時,胚胎種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位,胚胎被子宮肌層及瘢痕纖維組織包繞,是一種特殊類型的異位妊娠[2]。若CSP未得到積極、有效的診斷和治療,隨著妊娠進展,可出現(xiàn)嚴重的陰道出血、失血性休克,甚至子宮破裂等并發(fā)癥,危及患者生命[3]。Seow等[4]研究報道,經(jīng)陰道超聲檢查是子宮瘢痕妊娠早期診斷的主要方式。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(Transvaginal color Doppler ultrasound,TVS)是一種操作簡單、準確性高、直觀、無創(chuàng)、可重復的檢查方法,在子宮瘢痕妊娠的診斷中具有明顯優(yōu)勢,有助于提高臨床確診率,從而指導治療。
1.1 一般資料 隨機選取2016年9月~2017年9月在我科確診的34例CSP患者。患者年齡26~43歲,平均34歲,停經(jīng)時間 38~65d,孕次 1~9次,本次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)間隔時間為1~14年,其中有2次子宮下段剖宮產(chǎn)史患者4例,既往診斷為CSP再次患病者1例。回顧性分析比較患者的經(jīng)腹部彩色超聲檢查結(jié)果與經(jīng)陰道彩色超聲檢查結(jié)果,討論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在CSP中的診斷價值。
1.2 儀器與方法 使用飛利浦IU22和GEE9超聲診斷儀,經(jīng)腹探頭頻率3.5~5.0MHz,腔內(nèi)超聲探頭頻率5.0~7.5MHz。對每位患者先行經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查,再行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查,對比分析兩種檢查方法的診斷準確率。記錄內(nèi)容包括:①妊娠囊著床位置、大??;②妊娠囊內(nèi)是否有卵黃囊和胚芽及其所在位置;③妊娠囊周圍血流情況;④妊娠囊著床位置與子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕、宮腔以及宮頸關(guān)系;⑤妊娠囊與子宮下段瘢痕處漿膜層的最短距離。彩色多普勒血流顯像觀察子宮下段瘢痕處肌層內(nèi)血流情況,獲取脈沖多普勒頻譜,對血流豐富者記錄阻力指數(shù)。
1.3 超聲診斷標準 采用Godin等[5]提出的CSP超聲診斷標準:①宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊;②妊娠囊位于子宮峽部前壁瘢痕處;③子宮瘢痕處肌層菲薄或中斷;④妊娠囊周邊血供豐富[6]。根據(jù)超聲檢查提示的妊娠囊與子宮下段切口位置關(guān)系將CSP分為3種類型[7]:①邊緣型CSP。孕囊大部分位于宮腔,孕囊與膀胱之間肌層回聲完整;②部分型CSP。孕囊部分位于瘢痕內(nèi),部分突入宮腔內(nèi),孕囊與膀胱之間肌層菲薄。子宮較正常人有不同程度增大,瘢痕處更為明顯,可見團塊狀回聲,強弱不均,孕囊有豐富血運,來源于子宮切口瘢痕及子宮前壁下段肌層。多普勒測中速低阻型;③完全型CSP。孕囊位于切口內(nèi),突向膀胱,孕囊與膀胱之間未見明顯肌層回聲,僅見漿膜層。根據(jù)彩超提示結(jié)果和患者臨床表現(xiàn)進行綜合評估,對患者采取不同治療方案,觀察治療效果。
1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。兩種檢查方法對CSP的診斷準確率采用χ2檢驗進行組間比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 TVS下CSP的聲像結(jié)果 圖1為邊緣型CSP,宮腔內(nèi)未見孕囊,前壁下段瘢痕處見變形孕囊,大小3.9cm×0.9cm,內(nèi)見胚芽,無明顯心管搏動,周圍可見較豐富血流信號,距子宮漿膜層0.40cm。圖2為部分型CSP,宮腔內(nèi)未見孕囊,前壁下段瘢痕處見孕囊,大小4.7cm×2.8cm×2.3cm,可見胚芽(長約0.8cm)及心管搏動,可見豐富血流信號,距子宮漿膜層0.30cm。圖3為完全型CSP,前壁下段瘢痕處見孕囊,大小1.7cm×0.6cm,可見卵黃囊,未見胚芽及原始心管搏動,可見少許血流信號,累及子宮漿膜層,未見子宮肌層。
圖1 邊緣型CSP
圖2 部分型CSP
圖3 完全型CSP
2.2 TVS對 CSP 的診斷準確率 34例患者最終經(jīng)手術(shù)及病理確診為CSP,其中邊緣型CSP 17例,部分型CSP 12例,完全型CSP 5例。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查漏診3例,誤診3例,診斷準確率為82.4%。同時經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的34例患者,漏診3例,診斷準確率為91.2%。雖然兩者在診斷準確率上無明顯差異(χ2=0.512,P=0.474),但是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對CSP的誤診率低于經(jīng)腹部超聲檢查,同時對妊娠囊與子宮瘢痕位置關(guān)系,血流信號等信息具有明顯優(yōu)勢,在實際應(yīng)用中,其對CSP的診斷價值優(yōu)于經(jīng)腹部彩色多普勒超聲。
Seow等[4]報道剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種發(fā)病率較低的異位妊娠,在既往剖宮產(chǎn)的女性中發(fā)病率為0.15%,在既往有過剖宮產(chǎn)的異位妊娠女性中的發(fā)病率為6.10%,是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。隨著我國二胎政策的全面放開,輔助生育技術(shù)的全面提升,CSP的發(fā)病率呈上升趨勢,給臨床工作帶來巨大的挑戰(zhàn)。CSP病因尚未完全明確,其發(fā)病機制可能與受精卵運行過快,容易在既往剖宮產(chǎn)術(shù)后導致的瘢痕裂隙處著床,并且向子宮肌層入侵生長有關(guān)[8];也可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏、子宮絨毛組織與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁等有關(guān)。CSP隨著病程進展,滋養(yǎng)葉細胞隨著生長可侵及子宮肌層,侵蝕局部血管,可出現(xiàn)陰道大量出血,進一步導致失血性貧血、失血性休克甚至危及患者生命的并發(fā)癥。因此,CSP的早期、準確診斷是治療的前提和保障。
超聲檢查具有直觀、無創(chuàng)、準確性高、經(jīng)濟等優(yōu)勢,在婦產(chǎn)科中廣泛應(yīng)用。超聲檢查是目前臨床診斷CSP最常用的輔助檢查方法,包括經(jīng)腹部彩色超聲多普勒檢查和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查兩種方式。與經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查相比,經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查能有效減少由腸管、膀胱和肥胖因素對檢查結(jié)果帶來的干擾[9],同時能清晰顯示出妊娠囊的位置,妊娠囊與子宮瘢痕處的位置關(guān)系,與膀胱、直腸等對病情評估和治療有重要作用的周圍器官的毗鄰關(guān)系,以及妊娠囊與周圍組織的血供情況等,以上檢查結(jié)果對臨床醫(yī)師準確診斷CSP和選擇適宜的治療方案都有著重要意義。
本研究中經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查漏診3例,其1例為完全型CSP,2例為部分型CSP。1例部分型CSP是由于患者缺乏典型的臨床表現(xiàn),檢查結(jié)果未能滿意顯示妊娠囊與子宮瘢痕位置關(guān)系而導致漏診,其余2例CSP是由于此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時間超過10年,超聲提示宮腔下段可見妊娠囊結(jié)構(gòu)而導致漏診。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查結(jié)果有3例漏診,3例誤診為稽留流產(chǎn)。經(jīng)腹部多普勒超聲檢查提示孕囊位于子宮下段,未能滿意顯示妊娠囊與子宮下段的確切位置關(guān)系,從而導致誤診為稽留流產(chǎn)。1例部分型CSP經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查漏診,患者因“停經(jīng)48d,伴少量不規(guī)律陰道流血”就診,自訴平素月經(jīng)不規(guī)則,月經(jīng)周期15~40d,由于與既往相比,陰道不規(guī)則流血時間明顯延長,到當?shù)蒯t(yī)院查尿HCG陽性,經(jīng)腹部超聲檢查提示:子宮下段可見部分混雜回聲,未見明顯血流信號,綜合考慮為不全流產(chǎn)并給予促宮縮,殺胚等藥物保守治療。在治療的第5天,患者出現(xiàn)大量陰道流血后立即轉(zhuǎn)入我院。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示:子宮下段宮頸內(nèi)可見混雜回聲較前無明顯改變,可見少量點狀血流信號。但結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、婦科檢查和血HCG等相關(guān)輔助檢查,綜合考慮為CSP,立即聯(lián)合MRI檢查,提示子宮瘢痕與漿膜層距離最薄處約1mm,子宮瘢痕周圍組織可見豐富血流信號,與膀胱組織分界不清,術(shù)后證實為CSP,與MRI檢測結(jié)果符合。
盡管經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查有較高診斷準確率,但對無典型臨床表現(xiàn)的CSP患者仍有一定的漏診率。從漏診病例中分析,我們應(yīng)該吸取以下經(jīng)驗教訓:①利用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查優(yōu)勢,對妊娠女性進行檢查,必須全面、完整描述妊娠囊的位置,妊娠囊與子宮瘢痕的位置關(guān)系。有利于對妊娠的準確診斷和CSP的病情評估。②對于部分經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查,當結(jié)果未能清楚顯示出妊娠囊位置及其周圍組織關(guān)系時,我們應(yīng)該聯(lián)合多種有效檢查方法(例如MRI檢查),協(xié)助準確判斷病情。有效降低漏診和誤診率,提高CSP診斷的準確率。③必須重視每位妊娠女性的既往手術(shù)史。由于CSP患者的臨床表現(xiàn)都是截然不同的,特別既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史、子宮肌瘤手術(shù)史的妊娠女性,首先必須排除CSP可能。本研究中,我們根據(jù)彩超結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)進行綜合評估,采取不同治療方案:彩色多普勒超聲監(jiān)視下吸宮術(shù)、經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物清除手術(shù)、子宮動脈介入栓塞術(shù)聯(lián)合開腹子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)和子宮下段修補術(shù)等多種治療方案。針對邊緣型CSP患者,在腹部彩色多普勒超聲監(jiān)視引導下行宮腔鏡清宮手術(shù),術(shù)者根據(jù)術(shù)中出血量和彩超提示的子宮瘢痕血流信號,能對患者的安全和手術(shù)效果進行綜合評價,是一種手術(shù)方式進步和多學科合作的綜合體現(xiàn),對患者的治療過程和結(jié)果能提供雙重保障,彩色多普勒超聲監(jiān)視下手術(shù)使彩色超聲在治療方面的價值也逐漸突顯出來。
綜上所述,彩色多普勒超聲檢查在CSP的診斷和治療中具有臨床價值。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是輔助準確診斷CSP的有效方法,同時經(jīng)腹部多普勒超聲在治療中是輔助CSP手術(shù)治療的有效措施。在臨床工作中,經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對CSP的診斷具有明顯優(yōu)勢,值得廣泛推廣與應(yīng)用。