周志國　陳靜　朱青峰

【摘要】 目的：探討急性缺血性腦卒中患者機械取栓術(shù)后血管再閉塞的病因及預(yù)防機制。方法：收集2016年12月-2017年12月共計21例急性缺血性腦卒中患者，行血管內(nèi)介入機械取栓治療，采用mTICI評分及NIHSS評分評價血管再通情況，分析血管再閉塞原因及與相關(guān)危險因素的關(guān)系。結(jié)果：責(zé)任血管無粥樣硬化者，血管再通率較高為84.62%（P=0.023）；取栓次數(shù)大于3次者，血管閉塞的比率明顯增加為80.00%（P<0.05）；取栓時間窗超過6 h的血管閉塞發(fā)生比率明顯增加80.00%（P<0.05）；穿支血管再通，即mTIC分級在2b及3級以上者，血管再通率明顯升高為83.33%（P<0.05）。結(jié)論：加強對各種危險因素的控制，綜合應(yīng)用Solitaire支架取栓、動脈溶栓、球囊擴張、支架置入及預(yù)見性去骨瓣減壓、內(nèi)減壓等多模式手術(shù)方式，能有效提高急性缺血性腦卒中Solitaire支架機械取栓術(shù)后血管再通率。

【關(guān)鍵詞】 機械取栓術(shù)； 并發(fā)癥； 血管閉塞； 腦梗死

Analysis of the Cause of Reocclusion of Blood Vessels after Solitaire Stent Mechanical Thrombectomy and Iits Pvention and Treatment Strategy/ZHOU Zhiguo，CHEN Jing，ZHU Qingfeng.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：00-009

【Abstract】 Objective：To explore the causes and prevention mechanism of postoperative blood vessel reocclusion in patients with acute ischemic stroke. Method：A total of 21 cases with acute ischemic stroke were collected from December 2016 to December 2017，they were given treating line of intravascular intervention in machinery，recanalization mTICI grading and NIHSS score evaluation，the reasons of blood vessels and block and related risk factors of relationship were analyzed.Result：The recanalization rate of no responsibility of vascular atherosclerosis was higher of 84.62%（P=0.023）.Thrombectomy number greater than 3 times， the ratio of vascular occlusion was significantly increased of 80.00%（P<0.05）.Thrombectomy time window over 6 h vascular occlusion increased significantly of 80.00%（P<0.05）.Perforator vascular recanalization that is in mTIC grade 2B and 3 grade above，the recanalization rate was significantly increased of 83.33%（P<0.05）.Conclusion：Strengthen the control of various risk factors， Comprehensive application of Solitaire stent thrombectomy， arterial thrombolysis， balloon dilatation， stent implantation and predictive decompressive craniectomy， internal decompression and other multi-mode operation can effectively improve the vascular recanalization rate after Solitaire stent mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke.

【Key words】 Mechanical thrombectomy； Complication； Vascular occlusion； Cerebral infarction

First-authors address：PLA 264st Hospital，Taiyuan 030000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.002

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS），主要是由于各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死，進而產(chǎn)生各種神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。根據(jù)文獻[2-4]針對AIS的治療主要有時間窗內(nèi)靜脈溶栓、動脈溶栓、機械碎栓等治療。近年來，尤其是隨著國際五大臨床研究相繼發(fā)表[5]，機械取栓在血管再通治療中越來越廣泛，優(yōu)點表現(xiàn)在血管再通速度快，挽救神經(jīng)功能效果立竿見影等；但血管內(nèi)機械取栓術(shù)中、術(shù)后血管再閉塞發(fā)生率仍較高，是機械取栓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。取栓后血管再閉塞同樣導(dǎo)致嚴(yán)重的致殘、致死結(jié)果并附帶巨額的手術(shù)及介入材料費用，其嚴(yán)重制約了手術(shù)效果。那么探討AIS患者機械取栓術(shù)后血管再閉塞的病因及預(yù)防機制尤為迫切?，F(xiàn)將本院2016年12月-2017年12月行血管內(nèi)介入治療AIS共計21例，其中發(fā)生血管內(nèi)再閉塞病例8例，應(yīng)用球囊擴張2例及支架成型術(shù)6例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年12月-2017年12月行血管內(nèi)介入治療AIS共計21例，其中男15例，女6例；年齡28～76歲，平均（53±6）歲；癥狀表現(xiàn)為不同程度意識障礙及肢體功能障礙，昏迷8例，言語、思維、認(rèn)知功能障礙16例，偏癱13例；就診至治療時間最長15 h；合并高血壓病史12例，心房纖顫病史8例，2型糖尿病4例，高脂血癥2例，既往頭暈、肢體無力等病史10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：卒中前mRS評分為0分或1分；梗死是由頸內(nèi)動脈、大腦前、中動脈或基底動脈閉塞引起的；年齡≥18歲；NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分；能夠在6 h內(nèi)開始治療。排出標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦卒中病史，術(shù)前mRS評分>1分，患有肝腎功能不全及心肺功能不全者及血小板、凝血功能異常者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)資料 入院后進行神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征采集，初步確定責(zé)任血管，均行頭顱CT檢查排除出血性腦卒中及大面積腦梗死，術(shù)中明確責(zé)任血管行Solitaire支架取栓，術(shù)后5 min行DSA檢查明確血管再通情況及6 h再次評估患者神經(jīng)癥狀系統(tǒng)體征及NIHSS評分，術(shù)后即時、8 h、3 d、7 d分別復(fù)查頭顱CT判斷腦梗死范圍及行一次CTA灌注成像檢查明確血管再通情況；其中，按血管閉塞部位分別為前循環(huán)共計18例，大腦中動脈：13例，大腦前動脈2例，頸內(nèi)動脈：3例，后循環(huán)3例，均合并雙側(cè)椎動脈開口不同程度狹窄。

1.3 血管再通、再閉塞及臨床預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血管再通采用TICI評分標(biāo)準(zhǔn)（thrombosis in cerebral ischemia grade） TICI分級0級：閉塞血管遠端無灌注；TICI分級1級：閉塞血管遠端分支有少許灌注；TICI分級2a級：閉塞動脈的血管分布區(qū)域1/2以下有灌注；TICI分級2b級：閉塞動脈的血管分布區(qū)域1/2以上有灌注；TICI分級3級：閉塞動脈的血管分布區(qū)域灌注完全，閉塞血管完全再通[6]。一般認(rèn)為TICI分級≥2b血管再通成功。

1.3.2 NIHSS評分 血管再通后往往會表現(xiàn)為神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)，NIHSS評分較術(shù)前通常下降10分左右；若NIHSS評分下降幅度<5分甚或上升，排除出血轉(zhuǎn)化后可考慮為血管再閉塞。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 圍手術(shù)期處理 啟動AIS急救綠色通道；術(shù)前行頭顱CT檢查排除出血性腦卒中；置胃管注入阿司匹林、氯吡格雷片，各300 mg；術(shù)后入NICU病房，監(jiān)測神經(jīng)功能及生命體征變化；

1.4.2 取栓手術(shù)，球囊擴張及支架置入術(shù) 均在局麻下行全腦血管造影術(shù)及SolitaireAB支架機械取栓術(shù)[7]。

1.4.3 預(yù)見性去骨瓣減壓手術(shù) 通常依據(jù)血管閉塞程度及腦梗死范圍，早于腦疝發(fā)生前行手術(shù)治療，病變側(cè)額顳頂枕部行“？”大骨瓣手術(shù)切口，切除顱骨范圍約12 cm×10 cm大小。若腦組織膨出明顯，尤其是術(shù)前患側(cè)瞳孔放大者，可部分切除顳極等非功能區(qū)腦組織以有效內(nèi)減壓。

2 結(jié)果

21例患者血管再通15例，術(shù)中、術(shù)后血管再閉塞8例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管原位狹窄者5例，術(shù)后血管再閉塞3例；平均取栓次數(shù)（2.3±0.6）次；術(shù)后出現(xiàn)血管再次閉塞導(dǎo)致大面積腦梗死病例5例，出血1例，死亡4例；術(shù)后30 d原位再次出現(xiàn)閉塞并再取栓成功1例，出現(xiàn)大面積腦梗死，并行去骨瓣減壓術(shù)3例；術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用動脈溶栓9例，發(fā)生腦血管痙攣并發(fā)癥2例，NIHSS評分平均下降（10.6±6.6）分。術(shù)后3個月回訪，恢復(fù)良好15例，中重度殘疾（mRS評分3～4分）4例，死亡2例。責(zé)任血管無粥樣硬化者，血管再通率較高為84.62%（P=0.023）；取栓次數(shù)大于3次者，血管閉塞的比率80.00%明顯增加（P<0.05）；取栓時間窗超過6 h的血管閉塞發(fā)生比率明顯增加80.00%（P<0.05）；穿支血管再通，即mTIC分級在2b及3級以上者，血管再通率明顯升高為83.33%（P<0.05）。見表1。

2.3 球擴+支架置入再通血管典型病例及病理見圖1。

3 討論

腦梗死是由于腦動脈硬化（AS）、血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成、動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管疾病[8]。對于急性腦血管閉塞行Solitaire支架取栓術(shù)后很多因素導(dǎo)致血管再次閉塞，如病變部位血管硬化、血管近心端頸動脈、椎動脈開口狹窄、多次取栓后血管內(nèi)膜損傷、血管本身缺血再灌注損傷及圍手術(shù)期輔助措施等均成為影響取栓術(shù)后腦血管再次閉塞的危險因素。

AIS常見原因為腦動脈硬化[9]，不僅存在頸動脈、椎動脈硬化及開口狹窄，血管閉塞處往往合并不同程度血管狹窄，是發(fā)生血管再閉塞的重要原因。急診取栓術(shù)后，責(zé)任血管原發(fā)性狹窄未有效處置，在腦水腫及血管損傷多種因素下，血管再閉塞的比率相對增加。本研究發(fā)現(xiàn)無責(zé)任血管狹窄血管再通率明顯增高為84.62%（P<0.05）。分析可能與入組的心源性栓塞病例，責(zé)任血管本身無原發(fā)性狹窄使得患者血栓清除后血管再通率更高。責(zé)任閉塞血管及近端血管如頸內(nèi)動脈、椎動脈開口等原有血管狹窄會導(dǎo)致有效灌注壓減低，勢必導(dǎo)致取栓后的血管再次閉塞。筆者建議，對于取栓術(shù)中取栓次數(shù)超過3次以上，則重點考慮存在責(zé)任血管原位狹窄，尤其是判斷為心源性栓塞型，不僅考慮栓子再次脫落，也要考慮血管本身存在狹窄的可能，那么術(shù)中綜合應(yīng)用抽吸、球囊擴張及支架成形置入術(shù)，可有效減少血管再閉塞率。

急性腦血管閉塞發(fā)生時，腦缺血-再灌注可造成腦功能嚴(yán)重受損，同樣閉塞血管本身也存在缺血再灌注損傷，是導(dǎo)致血管再通后血管發(fā)生出血及再閉塞嚴(yán)重并發(fā)癥的重要機制[10]。缺血時間的長短與再灌注損傷的發(fā)生與否相關(guān)，缺血時間過短或過長都不易發(fā)生再灌注損傷[11]。在一定時間內(nèi)缺血時間越長，動脈內(nèi)膜缺血缺氧嚴(yán)重，血管內(nèi)膜發(fā)生一系列變化。目前認(rèn)為自由基的作用、細胞內(nèi)鈣超載和白細胞的激活是缺血-再灌注損傷的重要發(fā)病環(huán)節(jié)[12]。再灌注時，氧自由基加重了細胞膜損傷，使細胞腫脹，同時細胞內(nèi)細胞器也腫脹，影響各種細胞器功能的發(fā)揮。由于毛細血管管外水腫壓迫，管內(nèi)細胞腫脹的堵塞作用，影響了腦微循環(huán)，加重腦損傷。再灌注也可使血管內(nèi)皮細胞腫脹加重，胞漿形成突起物伸向管腔，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張成大小不一的空泡，引起管腔變窄，甚至阻塞，同時血小板、白細胞聚集、聚集、阻塞在微循環(huán)中。上述變化使腦雖恢復(fù)灌后，但腦組織卻得不到有效血液供應(yīng)，出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象。但是術(shù)后一定程度的低壓、低溫（25 ℃）、低pH、低鈉、低鈣溶液灌流，可減輕組織器官的再灌注損傷、降低血管再閉塞率[13]。

機械取栓是支架將血栓從閉塞血管內(nèi)取出，取栓過程中支架對血管內(nèi)皮等損傷不容忽視，馮光等[14]研究取栓部位血管病理切片光鏡觀察血管內(nèi)皮細胞形態(tài)完整、排列整齊、未見血管內(nèi)膜損傷。但筆者對部分取出的栓子進行病理分析，發(fā)現(xiàn)“血栓”攜帶內(nèi)皮細胞者占到60%，如圖1e～f，表明支架移動可能對血管內(nèi)皮存在一定程度牽拉損傷。那么多次取栓勢必增加血管內(nèi)膜的損傷，甚至導(dǎo)致血管直接破裂。本研究發(fā)現(xiàn)取栓次數(shù)大于3次，血管閉塞的比率明顯增加為80.00%（P<0.05）。分析原因，Solitaire支架多次取栓，對血管內(nèi)膜的直接刺激，血管內(nèi)平滑肌對這種牽拉、刺激產(chǎn)生收縮效應(yīng)，使閉塞的血管管徑變小甚或造成血管內(nèi)膜直接損傷，甚至出現(xiàn)血管夾層及血管破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥；血管內(nèi)膜損傷后，血管內(nèi)皮細胞損傷暴露出皮下的膠原，血小板在局部被激活，隨后凝血鏈鎖反應(yīng)被啟動[15]，血小板大量的聚集及凝血因子大量激活，最終導(dǎo)致血管再閉塞。因此，在取栓過程中，若連續(xù)3次取栓，效果不佳時，要分析是血管狹窄還是血管痙攣的原因，可給予動脈注入血管解痙及溶栓藥物等相應(yīng)治療，而要避免反復(fù)多次的導(dǎo)絲、導(dǎo)管進出及反復(fù)Solitaire支架取栓，減少對血管內(nèi)膜的損傷。醫(yī)師熟練血管內(nèi)介入技術(shù)、熟悉顱內(nèi)血管走形及形態(tài)，尤其是對躁動狀態(tài)下的患者，能減少血管內(nèi)介入相應(yīng)并發(fā)癥。

主干血管再通后，往往更多地關(guān)注主干血管的再通及遠端毛細血管的再通，而忽視血栓段眾多穿支血管的持續(xù)閉塞。尤其是頸內(nèi)動脈后交通段至大腦中動脈M2段，后循環(huán)基底動脈段等重要部位，有眾多穿支血管包括后交通動脈、眼動脈、脈絡(luò)膜前動脈，豆紋動脈、腦干穿支動脈等，它們在Willis環(huán)循環(huán)代償和維持大腦重要結(jié)構(gòu)上有重要作用[16]。其一，這些穿支血管往往存在于血栓閉塞段是大腦重要組織的功能血管，比如大腦中動脈豆紋動脈閉塞完全可引起失語、肢體偏癱等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；基底動脈發(fā)出的眾多腦干穿支閉塞可引起持續(xù)昏迷，甚至生命體征變化等嚴(yán)重的臨床癥狀；其二，筆者取栓的目標(biāo)不能只定位于閉塞血管及遠端血管的影像學(xué)再通，更應(yīng)該關(guān)注重要穿支血管及側(cè)支循環(huán)的有效建立[17]。血管再通，有效的血流量灌注是最好的溶栓劑，能夠有效修復(fù)內(nèi)膜及清除各種氧自由基及內(nèi)皮損傷因子，包括有效防止血小板聚集。本研究發(fā)現(xiàn)穿支血管再通，即mTIC分級再2b及3級以上血管再通率明顯升高為83.33%（P<0.05）。因此，穿支血管再通能有效增加局部血液灌流量，防止責(zé)任血管再次閉塞。

對于超過Solitaire支架取栓術(shù)時間窗的AIS，積極取栓后血管雖然可再通，但無論出血還是血管再閉塞率均明顯增加。在嚴(yán)重缺血缺氧機制下血管本身的舒縮調(diào)節(jié)功能力喪失，對有效灌注壓的依賴性明顯增加[18]，此時腦組織的缺血導(dǎo)致腦水腫加重、顱內(nèi)壓增高等多種因素，導(dǎo)致血管有效灌注壓進一步下降，血管再次閉塞的風(fēng)險急劇增加。本研究發(fā)現(xiàn)在取栓時間窗超過6 h的血管閉塞發(fā)生率明顯增加80.00%（P<0.05）。依據(jù)血管有效濾過壓=（血管內(nèi)壓+組織滲透壓）-（組織壓力+血液滲透壓）的原理，筆者推斷有效降低血管外壓力可以有效提高腦組織的有效灌注壓，降低因灌注壓不足而導(dǎo)致的血管再閉塞風(fēng)險。此時，若預(yù)判斷腦水腫、顱內(nèi)壓升高嚴(yán)重，血管再閉塞可能性大時，行預(yù)見性去骨瓣減壓（對于腦疝者可部分內(nèi)減壓）有效降低腦組織壓力，提高血管有效灌注壓，防治血管再閉塞。

圍手術(shù)期的管理對預(yù)防血管再閉塞非常重要，如術(shù)前急診綠色通道的建立，術(shù)前血壓管理，阿司匹林+氯吡格雷各300 mg確定頓服及替羅非班的應(yīng)用，加強血壓、心率等生命體征檢測[19]。對有心房纖顫病史的患者來說，積極控制心室率和有效抗凝則可有效防治來自心臟的贅生物引起再栓塞事件的發(fā)生[20]。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后NIHSS評分對患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的判斷，并重點關(guān)注NIHSS評分的變化，嚴(yán)密觀察意識、肢體功能等重要神經(jīng)功能監(jiān)測，盡量做到術(shù)后6～8 h及時復(fù)查頭顱CT甚或CTA明確責(zé)任血管再通情況及腦梗死范圍。重點評估老年患者及多次取栓的患者，判斷是否存在貧血及多臟器功能障礙等，及早防治對提高取栓效果、避免并發(fā)癥有重要意義。

總之，積極有效的再通血管是AIS治療的關(guān)鍵。加強對各種危險因素的控制，有效防治血管再次閉塞是保證手術(shù)效果的重要措施。綜合應(yīng)用血管內(nèi)介入Solitaire支架取栓、動脈溶栓、球囊擴張、支架置入及預(yù)見性去骨瓣減壓、內(nèi)減壓等多模手術(shù)方式，最終回到血管有效再通這個治療AIS的核心步驟上來。不足之處，目前本研究樣本量尚小，需要遠期觀察及多中心研究。

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（收稿日期：2018-02-05） （本文編輯：周亞杰）