曾憲國　陳黎新　陳自力

【摘要】 目的：探討早期腸內營養(yǎng)對嚴重腹部創(chuàng)傷術后患者營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和腸屏障功能的影響。方法：選取2016年1月-2017年10月因嚴重腹部創(chuàng)傷于本院行手術治療的80例患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各40例。對照組采用延遲腸內營養(yǎng)，觀察組采用早期腸內營養(yǎng)，比較兩組14 d后臨床療效。結果：治療后觀察組血紅蛋白（HB）、白蛋白（Alb）營養(yǎng)狀態(tài)指標均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后觀察組CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，D-乳酸水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%（4/40）與對照組的12.50%（5/40）比較，差異無統計學意義（字2=0.125，P>0.05）。結論：對于嚴重腹部創(chuàng)傷術后患者而言早期腸內營養(yǎng)具有重要意義，有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)，預防免疫抑制，保護腸黏膜功能，值得推廣。

【關鍵詞】 早期腸內營養(yǎng)； 嚴重腹部創(chuàng)傷術后； 營養(yǎng)狀態(tài)； 免疫功能； 腸屏障功能

Effects of Early Enteral Nutrition on Nutritional Status，Immune Function and Intestinal Barrier Function in Patients with Severe Abdominal Trauma after Surgery/ZENG Xianguo，CHEN Lixin，CHEN Zili，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-027

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of early enteral nutrition on nutritional status，immune function and intestinal barrier function in patients with severe abdominal trauma after surgery.Method： A total of 80 patients with severe abdominal trauma undergone surgical treatment in our hospital from January 2016 to October 2017 were selected as study objects.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，40 cases in each group.The control group were treated with delayed enteral nutrition，the observation group were treated with early enteral nutrition.The clinical effects of the two groups were compared after 14 days.Result：After treatment，the nutritional status indexes of hemoglobin （HB）and albumin （Alb） in the observation group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The level of CD4+/CD8+ in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the level of D-lactic acid in the observation group was significantly lower than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The total incidence of complications in the observation group was 10.0% （4/40）， compared with 12.5% （5/40） in the observation group，the difference was not statistically significant （字2=0.125，P>0.05）.Conclusion：Early enteral nutrition is of great importance for patients with severe abdominal trauma.It is helpful to improve nutritional status，prevent immunosuppression and protect intestinal mucosal function，and is worthy of promotion.

【Key words】 Early enteral nutrition； Severe abdominal trauma； Nutritional status； Immune function； Intestinal barrier function

First-authors address：Chinese Peoples Liberation Army No.94 Hospital，Nanchang 330000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.007

重癥腹部創(chuàng)傷是外科常見的危重癥，近年來隨著交通工具的普及，該創(chuàng)傷的發(fā)生率逐漸升高，是導致患者死亡的重要原因。手術是其首選治療措施，不少患者可因嚴重失血性休克而在1 h內死亡，而后發(fā)生的多臟器功能衰竭、感染則是導致后期患者死亡的關鍵原因[1]。研究表明，嚴重創(chuàng)傷可產生過度應激反應，提高機體新陳代謝，可使營養(yǎng)消耗增多，不利于疾病恢復。同時應激反應還可導致免疫功能紊亂，引起免疫抑制，表現為CD4+/CD8+、CD3+等T淋巴細胞水平明顯降低，增大感染風險[2-3]。同時，嚴重創(chuàng)傷時受到應激刺激影響，胃腸道處于缺血缺氧狀態(tài)，可引起腸道黏膜受損，從而導致腸道內毒素及細菌移位感染，甚至危及生命[2]。因此對于此類患者而言糾正免疫失衡、保護腸黏膜功能具有重要意義[4]。近年來有學者指出早期腸內營養(yǎng)可促進嚴重創(chuàng)傷患者術后恢復，但結論并未得到統一，本文將對早期應用支持的療效進行觀察?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年10月因嚴重腹部創(chuàng)傷于本院行手術治療的80例患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各40例。納入標準：（1）均因嚴重腹部創(chuàng)傷于本院手術；（2）年齡均在18～75歲。排除標準：（1）以往存在腹部手術史；（2）肝、腎及凝血功能障礙；（3）孕婦；（4）婦女妊娠或生理期。所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書，該研究已經醫(yī)學倫理會審核通過。

1.2 治療方法 對照組給予延遲腸內營養(yǎng)，即術后當天即行腸外營養(yǎng)支持，依據患者營養(yǎng)消耗量針對性補充葡萄糖、氨基酸、脂肪。術后72 h開始經空腸造瘺管行腸內營養(yǎng)支持，給予能全力營養(yǎng)液（1.0 kcal/mL），初始速度50 mL/h，根據患者能量需求量對滴速及總量進行調節(jié)。觀察組術后早期即可行腸內營養(yǎng)，使用方法同對照組，術后14 d比較兩組患者的療效。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后血紅蛋白（HB）、白蛋白（Alb）營養(yǎng)狀態(tài)指標改善情況，清晨取肘靜脈血由檢驗科統一檢測；比較兩組CD4+/CD8+及D-乳酸水平改善情況，雙抗體標記流式細胞分析技術檢測CD4+/CD8+，D-乳酸檢測采用ELISA法，上海信裕生物公司提供試劑盒；比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 對照組男22例，女18例；年齡32～70歲，平均（50.92±9.83）歲；手術類型：傳統開腹術史19例，腹腔鏡手術史

21例；損傷部位：脾破裂9例，十二指腸破裂5例，肝破裂10例，胃破裂6例，腸破裂8例和胰腺破裂2例。觀察組男21例，女19例；年齡34～72歲，平均（51.04±9.65）歲；手術類型：傳統開腹術史20例，腹腔鏡手術史20例；損傷部位：脾破裂

8例，十二指腸破裂6例，肝破裂11例，胃破裂5例，腸破裂7例和胰腺破裂3例。兩組患者的性別、年齡、手術類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者D-乳酸及CD4+/CD8+水平比較 兩組治療前D-乳酸及CD4+/CD8+水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后觀察組D-乳酸水平明顯低于對照組，CD4+/CD8+明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者營養(yǎng)指標比較 兩組治療前Hb、Alb營養(yǎng)指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組Hb、Alb營養(yǎng)指標均明顯低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后觀察組Hb、Alb營養(yǎng)指標均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者均順利完成研究，治療過程未出現因嚴重不良反應而退出病例。兩組患者腹痛、腹瀉、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%（4/40）與對照組的12.5%（5/40）比較，差異無統計學意義（字2=0.125，P>0.05），見表3。

3 討論

嚴重腹部創(chuàng)傷是導致患者死亡的重要因素，受嚴重創(chuàng)傷后機體代謝及激素調節(jié)水平改變，使患者處于高代謝狀態(tài)，表現為營養(yǎng)物質消耗增多，機體呈負氮平衡，不利于患者疾病康復[5-8]。受嚴重劇烈應激反應影響，機體免疫功能受抑制。T淋巴細胞是機體免疫功能的重要組成部分，其數量和比例被視為判定免疫功能的重要指標。CD4+亞群則是輔助性T細胞，數值降低時提示細胞免疫功能減退，CD8+則有免疫抑制作用，體現機體功能及體液免疫功能。CD4+/CD8+比值對于免疫功能有較高的敏感性，被認為是評價內環(huán)境穩(wěn)定的關鍵指標[9-11]。多項研究表明，受到應激反應影響嚴重創(chuàng)傷患者可存在免疫抑制，表現為CD4+/CD8+比值、NK細胞水平明顯降低，免疫功能降低若得不到及時治療可增大感染風險，嚴重者可誘發(fā)多臟器功能衰竭甚至死亡。因此對于此類患者而言緩解免疫抑制在改善預后中有重要作用[12-13]。

手術作為嚴重的應激刺激，機體處于高代謝狀態(tài)，蛋白質消耗量提高，但合成量卻明顯降低，從而使Hb、Alb等營養(yǎng)狀態(tài)指標水平降低[14-15]。營養(yǎng)狀態(tài)若得不到及時調整可影響術后機體修復，從而影響康復。應激刺激還可損傷腸黏膜，引起缺血缺氧，破壞腸黏膜屏障功能，且術后禁食可進一步加重該損傷[16]。D-乳酸主要分布于腸道，腸黏膜損傷時水平可顯著升高，因此被視為反應腸黏膜損傷程度及通透性的敏感指標[17]。既往認為腹部手術后需禁食，根據患者胃腸功能恢復情況調整飲食，但隨著快速康復理念的提出，術后延遲腸內營養(yǎng)的合理性引起了學術界的關注。研究表明，早期腸內營養(yǎng)可營養(yǎng)腸黏膜上皮細胞，有助于維持腸黏膜功能及結構完整性，預防腸內菌群移位引起感染[18]。同時，早期腸內營養(yǎng)還可刺激免疫球蛋白及胃腸激素分泌，減輕術后免疫損傷，保護腸功能屏障，從而改善預后[19]。

本研究對照組采用延遲腸內營養(yǎng)，觀察組采用早期腸內營養(yǎng)，結果顯示治療后觀察組Hb、Alb營養(yǎng)狀態(tài)指標及免疫功能指標均明顯高于對照組，提示早期腸內營養(yǎng)的應用可有效改善營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，最大限度降低了腹部手術后應激反應；腸黏膜屏障方面，對照組D-乳酸水平升高，觀察組未見明顯變化，提示早期腸內營養(yǎng)可有效預防腸黏膜屏障損傷，促進腸黏膜修復；并發(fā)癥方面，兩組患者腹痛、腹瀉、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺等并發(fā)癥總發(fā)生率無顯著差異。

綜上所述，筆者認為對于嚴重腹部創(chuàng)傷術后患者而言早期腸內營養(yǎng)具有重要意義，有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)，預防免疫抑制，保護腸黏膜功能，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-23） （本文編輯：李瑩瑩）