王鳳萍,陳 颯,劉東立,李廣智,劉 剛,張 怡,王天海,王益群,王維華,張 義

黑熱病又稱為內臟利什曼病,是利什曼原蟲通過白蛉叮咬傳播而引起的一種嚴重影響人類身體健康的寄生蟲病,主要表現(xiàn)為長期不規(guī)則的發(fā)熱與進行性脾大,如治療不及時可引起病例死亡[1-2].韓城市位于陜西省關中東北部,是黑熱病老疫區(qū)之一,在20世紀五六十年代曾有黑熱病流行[3].近年來在韓城市部分地區(qū)又出現(xiàn)報告病例[4],本文對1953－2016年韓城市報告數據進行描述,回訪調查2012－2016年報告病例,分析韓城市黑熱病流行病學特征及高危因素,為進一步開展流行病學調查奠定基礎.

1 材料與方法

1.1 資料來源 1953－2003年疫情數據來源于陜西省疾病預防控制中心歷史疫情資料;2004－2016年疫情數據來源于中國傳染病監(jiān)測報告信息系統(tǒng),查閱病例住院資料進行核對.1953－1968年人口學資料來源于韓城市衛(wèi)生志,2011－2016年人口學資料來源于韓城市統(tǒng)計局.

1.2 病例對照研究

1.2.1 病例組納入標準 以2012年1月1日至2016年12月31日期間,通過傳染病監(jiān)測報告系統(tǒng)報告的確診黑熱病患者為病例,確診病例診斷標準參照《黑熱病診斷標準》[5].

1.2.2 對照組的選擇 選擇與病例同村或同社區(qū)居住,性別相同,年齡相差不超過3歲,無黑熱病病史及臨床體征的人群.按照1∶4的比例為每例病例配比對照.

1.2.3 調查方法及內容 按照黑熱病診斷標準及可能影響因素設計個案調查表,調取病例住院信息資料及面對面訪談相結合方式,詢問病例、對照本人或其監(jiān)護人.主要內容有病例的就診經過、臨床表現(xiàn)等信息,病例和對照在病例患病前的生活行為習慣和居住環(huán)境等因素[6-7].

1.2.4 質量控制 用設計的調查表進行預調查,根據預調查結果,修改和完善調查問卷.調查前對調查人員進行統(tǒng)一培訓,防止假填、亂填、漏填等現(xiàn)象發(fā)生.問卷采用平行雙錄入,專人負責問卷錄入數據審核比對,并抽取10%問卷進行數據庫與原始問卷的核對,對缺項和錯項進行核查更正.

1.3 統(tǒng)計分析方法 使用Excel建立數據庫,繪制統(tǒng)計地圖、時間分布曲線,描述年齡、性別等人群分布特征等分布規(guī)律,并進行1∶4病例對照分析,統(tǒng)計分析使用R軟件.

2 結 果

2.1 韓城市黑熱病流行情況 韓城市1953－2016年共報告病例599例,死亡9例,年平均發(fā)病率為14.61/10萬,病死率為1.5%.病例主要發(fā)生在上世紀五六十年代,1969－2010年之間無病例報告,2011－2016年發(fā)病18例,均為骨髓穿刺鏡檢陽性確診病例,死亡2例(1例有基礎疾病),見表1.

2.2 時間分布 發(fā)病高峰期是5－9月,占報告病例數的72.22%(13/18),波峰在5月份;其次為12－2月份,占報告病例數的27.78%(5/18).詳見圖1.

圖1 2012－2016年韓城市報告黑熱病發(fā)病分月情況Fig.1 Monthly distribution of kala-azar in Hancheng City,2012－2016

2.3 地區(qū)分布 18例病例分布在3個鎮(zhèn)1個區(qū),大部分分布在北部地區(qū).其中西莊鎮(zhèn)最多(9例,50%),其次為王峰鎮(zhèn)(5例,27.78%).山區(qū)10例,平原地區(qū)8例,其中有6例病例為雙地居住(山區(qū)和平原均有居住史),2例病例發(fā)病前有外出史.詳見圖2.

2.4 人群分布 發(fā)病職業(yè)以農民為多(50%),其次為散居兒童(33.33%).男女性別比為3.5∶1.年齡分布為最小11個月,最大68歲,成人和兒童均有發(fā)病,發(fā)病年齡的中位數是30.5,2歲以下兒童發(fā)病5例,占報告病例總數的27.78%;成人發(fā)病以20～59歲人群為主,報告8例,占44.44%.詳見表2.

表2 韓城市2012－2016年報告黑熱病病例年齡分布Tab.2 Age distribution of kala-azar in Hancheng City,2012－2016

圖2 2012－2016年韓城市報告黑熱病分布情況Fig.2 Regional distribution of kala-azar in Hancheng City,2012－2016

2.5 臨床資料 病例均出現(xiàn)發(fā)熱,其次為出汗、寒戰(zhàn)、咳嗽、鼻出血等癥狀.主要體征為脾腫大,脾腫率為100%,其次為肝腫大、貧血等體征.詳見表3.18例病例發(fā)病至確診間隔時間最短者8 d,最長者13個月,發(fā)?。\斷時間中位數為45 d,間隔時間在6個月內的占83.33%(15/18),兒童間隔時間均在2個月之內.

表3 病例主要癥狀體征構成比情況Tab.3 The proportion of major symptoms and signs in cases

2.6 患病的影響因素 1∶4的回顧性病例對照調查分析結果顯示,家中養(yǎng)犬在病例組與對照組間存在統(tǒng)計學差異,家中養(yǎng)犬是患黑熱病的危險因素(OR＝4.618,95%CI為1.519－14.039,P＜0.05),其余因素如居住環(huán)境、家庭周圍100 m廢棄土窯洞、住房使用細孔紗窗、現(xiàn)場監(jiān)測白蛉、家庭是否有畜圈、使用蚊帳、使用蚊香頻率、夏秋季戶外露宿、夏秋季蚊蟲叮咬等因素病例組與對照組不存在統(tǒng)計學差異.詳見表4.

表4 黑熱病患病影響因素分析結果Tab.4 Results of multiple-factor analysis on the influence factors of Kala-azar

3 討 論

韓城市屬省直管的縣級市,位于陜西省東北部,轄區(qū)地勢西高東低,以海拔600～900 m的黃土丘陵山區(qū)為主,處于黃土高原與關中平原交界地帶,與山西省河津市隔黃河相望,北部與陜西省延安市黃龍縣、宜川縣接壤,五六十年代為黑熱病的流行區(qū).查閱陜西省歷史黑熱病疫情數據,1953年報告發(fā)病率為66.56/10萬,之后呈下降趨勢,1961－1990年維持在較低發(fā)病水平,1991－2003年無病例報告,2004年再度報告.與陜西省發(fā)病率比較,韓城市發(fā)病率時高時低,1969－2011年無病例報告.2012年再次報告病例,至2016年累計報告18例,占陜西省報告黑熱病病例的1/3.韓城市黑熱病在靜息40余年后再度出現(xiàn),沉寂時間較長,且在陜西省近幾年黑熱病疫情中占比較大,應引起重視.據文獻記載,韓城市為黑熱病疫區(qū),有中華白蛉的分布[8-9].鄰近的延安市宜川縣近年也偶有病例報告,也有媒介中華白蛉的分布.

韓城市病例分布地點多在西北部山區(qū),集中在3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)1個區(qū)11個村,病例呈現(xiàn)點狀分布,互相之間無明顯聯(lián)系,調查時家家戶戶基本都養(yǎng)有犬只.人群年齡分布10歲以下兒童占有很大比重,尤以2歲以下兒童發(fā)病占比較高,符合犬源型(即嬰兒利什曼原蟲)疫區(qū)的特征,但也有很大一部分成人發(fā)病,可能與近幾年韓城市經濟發(fā)展,大部分山區(qū)居民移居平原及城區(qū),山區(qū)居住兒童數量較少有關.發(fā)病時間高峰期為5－9月的夏秋季,但12－2月冬春季也有發(fā)病報告,與流行區(qū)四川省理縣5－11月高發(fā)[10]、甘肅省甘南藏族自治州5－8月高發(fā)[11-12]較相似,但考慮病例樣本較少,黑熱病潛伏期長,不一定能夠全面反映韓城市發(fā)病的時間規(guī)律.18例病例除2例發(fā)病前有外出史外,其余16例均無外出史.病例癥狀多為發(fā)熱、脾大、出血傾向等典型內臟利什曼病的特征.我國黑熱病疫區(qū)根據地形地貌、流行程度、白蛉媒介、流行特點等,可分為3種流行病學類型,平原型或人源型、山丘型或人犬共患型、荒漠型或動物源型.根據病例地區(qū)分布、人群分布、發(fā)病時間、病例臨床癥狀體征、媒介特征等判斷韓城市應為山丘型或人犬共患型黑熱病流行區(qū)[13].該流行地區(qū)為韓城市花椒主要產區(qū),每年有大量外地務工人員進入韓城摘椒,已經有外地務工人員在韓城感染的病例出現(xiàn),此類情況應當引起重視.

回顧性病例對照研究結果顯示養(yǎng)犬為患黑熱病的危險因素,其他因素無明顯統(tǒng)計學差異.犬只為犬源型疫區(qū)的重要保蟲宿主與傳染源,家犬與人類生活接觸緊密,故而是黑熱病發(fā)病的高危因素.本次調查現(xiàn)場監(jiān)測白蛉情況與黑熱病發(fā)病無統(tǒng)計學意義,但白蛉是黑熱病的重要的傳播媒介,因韓城市近幾年經濟的發(fā)展及創(chuàng)建國家級衛(wèi)生城市的開展,特別是平原地區(qū)生態(tài)改變很大,已不適應白蛉生存,有可能影響到高危因素的分析結果,白蛉的生態(tài)習性決定了其活動范圍有限,故此類病區(qū)的黑熱病呈現(xiàn)點狀分布[13],與關中平原地區(qū)的人源性疫區(qū)有很大不同[14].同時由于群眾對白蛉的認識有限,夏季蚊蟲較多,無法正確區(qū)分,故對夏秋季蚊蟲叮咬的因素分析較有影響.

本調查還發(fā)現(xiàn),韓城市病例發(fā)?。\斷中位數為45 d,比鄭燦軍等[15]報道的全國發(fā)?。\斷中位數的15.54 d長,主要原因可能為:一是大部分病例早期癥狀不典型,僅出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱,或伴有出汗、寒戰(zhàn)等癥狀,臨床醫(yī)務人員在基層醫(yī)療機構按上呼吸道感染診治;二是陜西省近幾十年無此病例的診斷報告,即使在大醫(yī)院也被誤診為白血病、貧血、組織胞漿菌病、噬淋巴細胞綜合癥等.誤診誤治一方面給患者造成巨大的經濟負擔,因病返貧,另一方面引起患者病情進展惡化,有1例病例確診后第2 d即死亡.韓城市黑熱病疫情的再度出現(xiàn)提醒我們要加強疫情監(jiān)測,開展疫情調查,摸清流行規(guī)律、病原學特征、媒介生態(tài)規(guī)律,采取有效措施,盡早控制黑熱病的流行蔓延.