侯萬斌

吉林中正司法鑒定所，吉林 長春 130000

一、案例

(一)案情摘要

某女，37歲，某日步行被面包車剮蹭后倒地昏迷。被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，據(jù)病歷記載：被面包車撞倒后倒地昏迷入院。查體：左顏面部皮膚創(chuàng)口一處，長3.0cm。傷后右側(cè)外耳道有血液流出，左眼球瞼結(jié)膜淤血。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，直接間接對光反射尚可。CT示：左側(cè)顴弓骨折，右顱后窩骨折；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左顳硬膜下出血。輸注甘露醇搶救、抗生素靜點(diǎn)抗感染治療。

(二)法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

左顴弓可見縫合創(chuàng)口一處，長3.2cm。左眼呈“熊貓眼”樣改變，右側(cè)外耳道血跡附著，口唇粘膜未見破損。右肘及右膝皮膚擦傷，大小分別為3.5cm×4.0cm、4.8cm×5.5cm。余未見明顯損傷。CT示：左額葉蛛網(wǎng)膜下腔出血，左顳硬膜下出血；左顴弓骨折，右側(cè)顱后窩骨折。

二、討論

(一)顱底骨折類型及損傷特點(diǎn)

顱底骨折根據(jù)骨折的部位分為顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折。顱前窩骨折多為暴力作用于額、面部所致，骨折常累及眶骨和篩板。顱中窩由蝶骨體及大翼、顳骨巖部等構(gòu)成，顱中窩骨折多為顳部或耳后部受外力作用所，骨折常累及顳骨巖部。顱后窩骨折骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，乳突處可出現(xiàn)皮下出血。摔跌臀部著力脊柱傳導(dǎo)外力所致的骨折常發(fā)生于枕骨大孔四周，造成枕骨大孔周圍環(huán)形骨折并傷及頸髓、延髓。顱底的許多增厚的骨架多以蝶鞍為中心向外周呈放射行分布，蝶鞍位于顱底的中心，當(dāng)顱骨受暴力作用時(shí)常受到暴力的沖擊，同時(shí)沿骨架走形的骨折線也多集中于蝶鞍，是顱底骨折的好發(fā)部位[1]。

(二)對沖性顱底骨折損傷原因和機(jī)制

顱底骨折多由顱蓋骨折延伸至顱底所致或頭部擠壓造成顱骨整體變形致顱底薄弱部位發(fā)生斷裂，骨折的位置和類型與顱底解剖結(jié)構(gòu)、暴力作用部位密切相關(guān)。暴力作用于顱骨時(shí)，根據(jù)力學(xué)傳導(dǎo)原理，顱底基底部骨質(zhì)薄弱，外力傳導(dǎo)遠(yuǎn)離著力點(diǎn)的位置可出現(xiàn)傳導(dǎo)性異位骨-對沖性骨折[2]。頂枕部暴力作用力時(shí)可導(dǎo)致顱前窩或顱中窩對沖性顱底骨折；頭顱頂部垂直受力，可引起以蝶鞍為中心的線行骨折。外力作用于頭頂部顱底骨折線常呈橫行方向；若暴力為矢狀方向，顱底骨折線可呈縱行[3]。案例資料CT顯示：左額葉腦溝內(nèi)、左顳顱板下可見高密度影；左側(cè)側(cè)腦室受壓，腦中線結(jié)構(gòu)右移；左側(cè)顴弓、右顱后窩骨折(見圖1、2)。法醫(yī)學(xué)查體可見體表損傷多集中于左側(cè)面部及左側(cè)肢體，左顏面部挫裂創(chuàng)對應(yīng)顱底平面處顴弓骨折伴顱內(nèi)沖擊性顱腦損傷，可判斷被事故車輛撞擊后左側(cè)面部著地，左顴部受力，對側(cè)顱后窩骨折為暴力傳導(dǎo)引起。

圖1 骨折情況 圖2 顱內(nèi)出血

顱底外力作用部位以顱前部、顱側(cè)部受力容易出現(xiàn)顱底骨折，骨折線可以局限于某一顱窩，亦可橫行穿過兩側(cè)顱底或縱行貫穿顱、前、中后窩。對顱底骨折致傷機(jī)制進(jìn)行分析研究，可以分析受傷經(jīng)過，再現(xiàn)案件發(fā)生的真實(shí)情況，為案件分析、鑒別提供科學(xué)依據(jù)。多層螺旋CT掃描加三維重建可以顯示顱底骨折部位和骨折線走形，除骨折直接征象外，骨折間接征象也有助于診斷顱底骨折[4]。本文案例通過分析對沖性顱底骨折機(jī)制，推斷損傷過程、致傷方式得出科學(xué)結(jié)論，為法醫(yī)顱底骨折損傷鑒定提供參考。