閆 非，金 鑫，張興華，吳 堅

中國人民解放軍總醫(yī)院放射診斷科,北京 100853

胸腺原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(primary neuroendocrine tumor of thymus，pNET) 是起源于胸腺組織中具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能細胞的一種惡性腫瘤，占胸腺上皮腫瘤的2%～5%[1]，1972年由Rosai和Higa[2]首次報道。根據(jù)2015年WHO關于胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最新分類標準[3]將其分為3級，低級別：典型類癌；中級別：非典型類癌；高級別：大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細胞癌。胸腺pNET的影像報道較少，對其影像學特點了解不足，本研究回顧性分析2014至2017年經(jīng)手術(shù)切除、病理證實的7例胸腺pNET，分析其臨床表現(xiàn)及CT影像特點，為胸腺pNET的術(shù)前評估及WHO分級提供參考。

資料和方法

資料回顧性分析中國人民解放軍總醫(yī)院2014至2017年經(jīng)手術(shù)病理證實的pNET患者的臨床及影像資料，并記錄病變的CT表現(xiàn)。

檢查方法所有患者均行CT增強掃描，仰臥位，吸氣末屏氣后掃描；采用Philiphs Brilliance 256iCT 或Siemens Cardiac 64 排螺旋CT掃描儀；掃描范圍包括肺尖至膈下3 cm；掃描參數(shù)為管電壓120 kV，自動管電流調(diào)整技術(shù)(150 mAs)，常規(guī)層厚5 mm，1.25 mm或1.5 mm薄層重建。使用Lung及Std算法雙窗技術(shù)(肺窗WWl500，WL- 600，縱隔窗WW400，WL40)。采用非離子型碘對比劑70～90 ml，注射流率2.5～3.5 ml/s。

圖像分析由兩名具有10年以上工作經(jīng)驗的胸部影像診斷醫(yī)師在病理結(jié)果不知情的情況下分別做出診斷，并記錄CT表現(xiàn)。記錄內(nèi)容包括：平掃CT表現(xiàn)：腫塊大小(最大橫徑)；密度：均勻、不均勻(密度差值<10 HU為均勻，>10 HU為不均勻)；是否壞死(腫塊的無強化區(qū)域)；邊界：清楚、不清楚；增強方式：花環(huán)樣強化(邊緣為波浪狀的厚壁強化)、邊緣強化(腫塊邊緣的線樣強化)；強化程度：輕度強化：0～20 HU，中度強化：20～40 HU，重度(明顯)強化：>40 HU；鄰近結(jié)構(gòu)受累情況：周圍脂肪間隙、鄰近血管、鄰近肺組織、心包、胸膜、胸壁；是否轉(zhuǎn)移；是否合并其他部位原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

結(jié) 果

一般情況共7例患者入組，女性5例、男性2例；年齡35～68歲，平均(52.1±13.3)歲，中位年齡52歲。7例患者均無合并內(nèi)分泌癥狀，相關實驗室檢查結(jié)果為陰性。3例為體檢發(fā)現(xiàn)，2例表現(xiàn)為上肢或肩胛區(qū)疼痛，1例為胸悶，1例為吞咽困難，1例為腹脹。

CT表現(xiàn)與病理結(jié)果病理：中、低級別胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例，其中典型類癌1例、非典型類癌2例；高級別胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例，均為小細胞癌。7例免疫組織化學結(jié)果中Syn均為陽性，在高級別胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中Ki- 67均為陽性，而中、低級別為陰性。CT表現(xiàn)：腫塊大小2～11 cm，平均6.6 cm；4例邊界清楚，3例邊界不清楚；腫塊密度不均勻，其中5例可見明確壞死區(qū)，4例可見鈣化；增強掃描后5例可見花環(huán)樣明顯強化(平掃CT值30～40 HU，動脈期CT值90～100 HU，延遲期80～90 HU)，2例為邊緣強化；周圍組織侵犯：包繞血管5例，脂肪間隙受累4例，胸膜受累3例，心包受累2例，胸壁受累1例，肺部直接受累2例，淋巴結(jié)腫大1例，合并腎臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及轉(zhuǎn)移(肺)1例(表1、圖1～3)。

表 1 7例胸腺原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床及CT表現(xiàn)Table 1 Clinical features and CT manifestations of primary neuroendocrine tumor of thymus in 7 cases

A.腫塊位于前縱隔，邊界不清，內(nèi)見鈣化，平掃CT值約40 HU；B.增強后，呈花環(huán)狀強化，動脈期CT值約92 HU，內(nèi)見片狀壞死區(qū)；C.腫瘤累及心包

A. large mass located in the anterior mediastinum with unclear margin and calcification，CT value was 40 HU on the plain scan；B. flower ring-like enhancement after contrast，CT value was 92 HU on arterial phase，necrosis was detected；C.pericardium was involved

圖1女性，38歲，無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肩胛骨區(qū)疼痛，病理證實為小細胞腫瘤伴片狀壞死，符合低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌

Fig1Female patient，38 years old，no obvious cause of pain in the right scapular region，pathological result was low differentiated neuroendocrine carcinoma，small cell tumor accompanied by necrosis

A.腫塊位于前縱隔，邊界不清，平掃CT值約35 HU；B.增強后呈花環(huán)樣強化，動脈期CT值約97 HU，可見壞死區(qū)，腫塊包繞血管生長

A.large mass located in the anterior mediastinum with unclear margin，CT value was 35 HU on the plain scan；B. on arterial phase the lesion showed ring-like enhancement and the CT value was 97 HU，necrosis can be detected in the central of the lesion，surrounding vessel was encompassed

圖2女性，66歲，無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢疼痛，病理證實為低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌

Fig2Female patient，66 years old，no obvious cause of bilateral upper limb pain，pathological result was low differentiated neuroendocrine carcinoma

A.病變位于前縱隔，邊界不清，內(nèi)見鈣化；B.左肺巨大腫塊，見分葉；C.雙腎不均勻強化結(jié)節(jié)及腫塊

A.large mass located in the anterior mediastinum with unclear margin and dystrophic calcification；B. large lobular mass in the left lung；C. bilateral renal nodule and mass with heterogeneous enhancement

圖3女性，69歲，體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔、肺及雙腎腫瘤，病理證實雙腎及前縱隔為原發(fā)低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，肺內(nèi)為轉(zhuǎn)移

Fig3Female patient，69 years old，anterior mediastinum，lung and bilateral kidney tumors were found in the health check, the pathological result was primary neuroendocrine neoplasm with pulmonary metastasis

討 論

pNET是前縱隔罕見腫瘤，文獻報道pNET的發(fā)生率為0.02/100 000[4]。診斷時的中位年齡約54歲，男性偏多，男女比例約3∶1[5]。pNET臨床癥狀多為非特異性，局部癥狀表現(xiàn)為胸悶、氣短，約30%伴有臨床癥狀，如Cushing 綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型等[6]。本研究男性2例、女性5例，中位年齡為52歲，性別比例與既往文獻報道不符，女性患者比例偏高，可能由于樣本量較少所致。7例患者均無內(nèi)分泌癥狀，3例為體檢發(fā)現(xiàn)，4例表現(xiàn)為局部癥狀。對于pNET的影像表現(xiàn)，以個案報道或小樣本量研究為主[7- 9]，本研究同樣為小樣本量回顧性分析，研究并總結(jié)不同分級腫瘤的影像特點。

7例pNET，中、低級別為3例，其中典型類癌1例、非典型類癌2例；高級別4例，均為小細胞癌。免疫組織化學結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特征性指標Syn在7例病例中均為陽性表達；Ki- 67在高級別組中均為陽性，中、低級別組中則無表達，Ki- 67是一種增殖細胞相關的核抗原，陽性代表癌細胞增殖活躍，為高級別腫瘤的特征性表達，可與中、低級別腫瘤進行鑒別[3]。

pNET位于前縱隔，多呈偏側(cè)生長，腫塊多較大，2～20 cm，本研究中低級別組平均大小約5.9 cm，高級別組平均大小約6.6 cm，高級別組的腫塊平均直徑數(shù)值略大于中低級別組。

文獻報道腫瘤內(nèi)常見鈣化[10]。本研究7例病例中，中低級別組發(fā)現(xiàn)鈣化1例，為點狀鈣化，高級別組鈣化3例，為營養(yǎng)不良性鈣化。根據(jù)腫瘤的生物學行為特點，分化程度越低，則惡性程度越高，腫瘤生長較快時，容易發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化[5]，此征象與既往文獻報道符合。

pNET為富血供腫瘤，增強后腫瘤強化不均勻，內(nèi)可見大片壞死區(qū)，中低級別組中壞死2例，高級別組壞死病例略多，為3例，文獻報道大片壞死是高級別腫瘤的特點[11]，此表現(xiàn)與之相符。本研究病例腫瘤的強化方式有兩種，一種為邊緣強化，一種為花環(huán)樣強化，高級別腫瘤花環(huán)樣強化所占比例略多，可能是高級別腫瘤的特點之一，但需要更多樣本量研究證實。

pNET多呈侵襲性生長，易侵犯周圍正常結(jié)構(gòu)，部分可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[4，12- 13]。本研究包繞血管生長5例，脂肪間隙受累4例，胸膜受累3例，心包受累2例，胸壁受累1例，肺部直接受累2例，淋巴結(jié)腫大1例，合并腎臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及轉(zhuǎn)移(肺)1例。對周圍組織的侵犯，高級別組例數(shù)均略多于中低級別組，可見腫瘤惡性程度越高，對周圍組織侵犯的發(fā)生率越高，范圍越大。

pNET應與位于前縱隔的淋巴瘤、生殖細胞瘤以及胸腺來源的胸腺瘤及胸腺癌進行鑒別。淋巴瘤多發(fā)生于青壯年，影像上可表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)腫塊，常累及多個縱隔分區(qū)，淋巴結(jié)常融合呈團，增強掃描強化均勻，壞死少見。在生殖細胞腫瘤中畸胎瘤為最常見類型，通常含有多胚層成分，如鈣化、脂肪等，可與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進行鑒別。胸腺瘤患者多合并重癥肌無力，影像表現(xiàn)上病變形態(tài)較規(guī)則，邊界較清楚，增強掃描后呈輕至中度強化，可侵犯縱隔胸膜，但很少沿縱隔間隙生長侵犯大血管，而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多呈明顯強化，常沿血管間隙呈浸潤生長，多侵犯并包繞縱隔大血管。胸腺癌體積較大，呈侵襲性生長，常見壞死，可伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與pNET表現(xiàn)類似，不易區(qū)分，鑒別需要依靠病理診斷。本研究pNET表現(xiàn)為營養(yǎng)不良性鈣化及花環(huán)樣強化，可能作為與胸腺癌鑒別的影像特點，有待加大樣本量進行研究證實。pNET的惡性程度高，預后較差[14]，與胸腺癌不同，pNET對術(shù)前放化療不敏感[15]，手術(shù)完整切除是目前最佳的治療方案[16]。CT增強檢查可確定腫塊位置、大小、對周圍結(jié)構(gòu)的侵犯程度以及有無遠處轉(zhuǎn)移，對術(shù)前評估及手術(shù)方案的制定有很好的指導作用。

pNET CT表現(xiàn)特點為前縱隔較大腫塊，多見鈣化、壞死區(qū)，增強掃描呈花環(huán)樣強化，對于pNET的術(shù)前診斷、評估及WHO分級有一定參考作用。不同級別的pNET在鈣化形態(tài)、強化方式以及侵犯周圍結(jié)構(gòu)的程度和范圍上略有不同，本研究病例較少，未能進行統(tǒng)計學分析，有待今后加大樣本量進一步研究。