豐建勝，樓炳恒，陳 毓

衢州市人民醫(yī)院急診科，浙江衢州 324000

在標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)中[1]，連續(xù)胸外心臟按壓(continuous chest compressions，CCP)維持血流量，人工通氣維持氧氣供給，直至患者自主循環(huán)恢復(fù)(recovery of spontaneous circulation，ROSC)。實(shí)際院前搶救時(shí)，胸外按壓的連續(xù)性常被人工通氣、除顫等頻繁打斷[2]。有研究認(rèn)為，與間斷胸外按壓 (interrupt chest compressions，ICP)的患者相比較，CCP的患者有更高的生存率[3- 4]。對(duì)心臟驟停模型進(jìn)行ICP，與CCP患者相比較，生存率下降[5]。2015年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(American Heart Association，AHA)指南中重申，建議施救者盡可能減少胸外按壓中斷的時(shí)間和次數(shù)[6]。2015年，有報(bào)道與ICP患者相比，CCP患者盡管有更高的胸外按壓比例，但并未取得更高的存活率[7]。這項(xiàng)結(jié)果與2015年AHA指南及先前的研究結(jié)果相悖。因此，對(duì)于院外心跳驟?；颊?，人工胸外按壓是否最好方式的選擇，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究主要探討院外心跳驟?；颊咝蠭CP與CCP的臨床效果與生存預(yù)后。

資料和方法

一般資料采用回顧性研究，選取本院2014年1月至2017年1月院前急救中需急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇的非外傷性心跳驟?；颊?14例。將進(jìn)行CCP的患者納入CCP組，將進(jìn)行ICP的患者納入ICP組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

患者的入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：在院前急救中，納入年齡>18歲，需急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇的非外傷性心跳驟?；颊?。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性心跳驟停；窒息性心跳驟停；大出血患者；CPR前行機(jī)械胸外按壓患者；懷孕患者。

CPR模式CCP組患者被接受連續(xù)性胸外按壓及非同步正壓通氣，按壓頻率>100次/min，通氣頻率約10次/min。ICP組患者被接受間斷按壓及人工通氣，頻率為30次胸外按壓：2次通氣，按壓后5 s內(nèi)需給予通氣。

觀察指標(biāo)隨訪兩組患者的臨床結(jié)果：包括轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的人數(shù)、住院人數(shù)、ROSC人數(shù)、ROSC時(shí)間、復(fù)蘇成功率、出院存活人數(shù)。次要觀察結(jié)果包括神經(jīng)功能恢復(fù)情況。同時(shí)記錄兩組患者的治療經(jīng)過(guò)，包括到達(dá)急救點(diǎn)至CPR啟動(dòng)時(shí)間、CPR持續(xù)時(shí)間、電除顫次數(shù)、送往醫(yī)院前氣道建立人數(shù)、氣管插管時(shí)間、胸外按壓分?jǐn)?shù)(chest compression fraction，CCF)、每分鐘按壓停頓次數(shù)、每分鐘按壓頻率、各種急救藥物的使用情況。神經(jīng)功能預(yù)后情況通常采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)分，mRS評(píng)分總分7分，從0分(無(wú)癥狀)到6分(死亡)。評(píng)分≤3分代表神經(jīng)功能預(yù)后較好，輕度殘障；4～5分代表重度殘障；6分代表死亡；ROSC標(biāo)準(zhǔn)：非按壓情況下，可以觸及患者大動(dòng)脈搏動(dòng)，不論心律等其他條件如何。CCF：指復(fù)蘇時(shí)心臟按壓占用的時(shí)間與其他搶救內(nèi)容所占時(shí)間的比值。

實(shí)施CPR醫(yī)師的勝任力和均質(zhì)性培訓(xùn)實(shí)施CPR 的醫(yī)護(hù)人員均擁有《心肺復(fù)蘇合格證》、《急診上崗從業(yè)人員培訓(xùn)證書(shū)》，并熟練掌握 CPR 技術(shù)。

資料采集體格檢查、醫(yī)囑的下達(dá)、病情的觀察、處置結(jié)果等各項(xiàng)患者信息均人工輸入。數(shù)據(jù)從原材料中提取，包括出診派出單、醫(yī)護(hù)人員的出診記錄、院前現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇者的急救資料記錄、患者的護(hù)理記錄、院內(nèi)記錄。心電圖的保存：心電圖上注明患者姓名、性別、年齡、血壓等，回到急救中心后對(duì)心電圖進(jìn)行掃描，且與電子病歷一起保存，以便以后隨時(shí)查對(duì)。

質(zhì)量監(jiān)控兩種CPR的輪替方式都需要1名護(hù)士馬上對(duì)心肺復(fù)蘇的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析記錄，研究現(xiàn)場(chǎng)的協(xié)調(diào)員審核數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及CRP操作的規(guī)范性，操作不規(guī)范、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確不被納入本研究。這個(gè)步驟遵照美國(guó)2015年AHA急救指南。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示正態(tài)分布資料，t檢驗(yàn)計(jì)算計(jì)量資料，χ2檢驗(yàn)計(jì)算計(jì)數(shù)資料；中位數(shù)及四分位間距表示偏態(tài)分布的資料，并采用秩合檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況納入134例患者，排除20例(11例為外傷性心跳驟?；颊摺?例為窒息性心跳驟?；颊摺?例懷孕者、1例大出血、1例CPR前行機(jī)械胸外按壓)。最終納入114例心跳驟停患者，其中男性73例、女性41例，CCP組70例、ICP組44例，2組基線資料均衡，具有可比性(表1)。

表 1 CCP組與 ICP組的一般基線特征Table 1 General baseline characteristics of CCP group and ICP group

CCP：連續(xù)胸外按壓；ICP：間斷胸外按壓；MEWS：改良早期預(yù)警評(píng)分

CCP：continuous chest compressions；ICP：interrupt chest compressions；MEWS：modified early warning score

治療經(jīng)過(guò)CCP組患者的CCF較 ICP組高(t=9.868，P=0.000)，CCP組每分鐘按壓停頓次數(shù)較ICP組少(t=-10.669，P=0.000)。兩組患者到達(dá)急救點(diǎn)至CPR啟動(dòng)時(shí)間、CPR持續(xù)時(shí)間、電除顫次數(shù)、送往醫(yī)院前氣道建立人數(shù)、氣管插管時(shí)間、每分鐘按壓頻率、各種急救藥物的使用情況等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。

臨床結(jié)果相比ICP組，CCP組轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的患者更少(χ2=0.198，P=0.032)；自主循環(huán)的恢復(fù)患者更少(χ2=0.191，P=0.038)；復(fù)蘇成功率更低(χ2=4.470，P=0.029)，出院存活人數(shù)更少(χ2=0.487，P=0.034)。兩組患者ROSC時(shí)間、1個(gè)月存活人數(shù)、半年存活人數(shù)、神經(jīng)功能預(yù)后情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表3)。存活的患者中，2例為ST段抬高性心肌梗死患者、1例為風(fēng)濕性心臟病患者、2例為非ST段抬高性心肌梗死、1例為擴(kuò)張性心肌病患者。

多因素COX回歸分析以在出院后180 d內(nèi)死亡為因變量(存活為0、死亡為1)，以患者最初體溫(按連續(xù)變量)、年齡(按連續(xù)變量)、心跳驟停至施行CPR間隔的時(shí)間(按連續(xù)變量)、從施行CPR至自主循環(huán)恢復(fù)間隔的時(shí)間(按連續(xù)變量)、是否使用腎上腺素(0=否，1=是)、是否有角膜及瞳孔反射(0=無(wú)，1=有)、是否有咳嗽反射(0=無(wú)，1=有)、是否有自主呼吸(0=無(wú)，1=有)、血乳酸水平(按連續(xù)變量)、血pH值(按連續(xù)變量)、是否ST段抬高性心肌梗死(0=否，1=是)、是否格拉斯哥評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)等于1分(0=超過(guò)1分，1=等于1分)為自變量，出院后180 d內(nèi)是否死亡為因變量(0=存活，1=死亡)作多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示從心跳驟停到CPR時(shí)間每增加1 min，患者出院后180 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4.7%(HR=1.047，95%CI=1.003 ～1.093，P=0.034)，從CPR到ROSC間隔的時(shí)間每增加1 min，患者出院后180 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.1%(HR=1.021，95%CI=1.003～1.038，P=0.020)，GCS等于1分的患者比GCS大于1分的患者出院后180 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加55.1%(HR=1.551，95%CI=1.022～2.355，P=0.039)，表明從心跳驟停到CPR的時(shí)間越長(zhǎng)，從CPR到自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)，GCS 1分是患者出院后180 d內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表 2 CCP組與 ICP組治療經(jīng)過(guò)比較Table 2 Comparison of treatments between CCP group and ICP group

CPR：心肺復(fù)蘇術(shù)

CPR：cardiopulmonary resuscitation

表 3 CCP組與 ICP組臨床結(jié)果比較Table 3 Comparison of clinical results between CCP group and ICP group

ROSC：自主循環(huán)恢復(fù)；mRS：改良Rankin量表

ROSC：recovery of spontaneous circulation；mRS：modified Rankin scale

表 4 院外心跳驟停患者預(yù)后多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸危險(xiǎn)因素分析Table 4 Multivariate Cox proportional hazard regression analysis of independent prognostic factors for out-of-hospital cardiac arrest

討 論

本研究顯示相對(duì)于進(jìn)行ICP的患者，進(jìn)行CCP的患者 CCF更多、每分鐘按壓停頓次數(shù)、轉(zhuǎn)移到醫(yī)院人數(shù)、ROSC人數(shù)、復(fù)蘇成功率、出院存活人數(shù)更少，而兩組患者到達(dá)急救點(diǎn)至CPR啟動(dòng)時(shí)間、CPR持續(xù)時(shí)間、電除顫次數(shù)、送往醫(yī)院前氣道建立人數(shù)、氣管插管時(shí)間、各種急救藥物的使用情況、ROSC時(shí)間、1月存活人數(shù)、半年存活人數(shù)、神經(jīng)功能預(yù)后之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)CCP對(duì)院前急救患者的臨床生存預(yù)后可能并不優(yōu)于ICP。因此，本研究結(jié)果與先前大多數(shù)研究結(jié)果相悖。例如，先前研究認(rèn)為，與進(jìn)行ICP的患者相比，對(duì)心跳驟?；颊哌M(jìn)行CCP后，生存率更高[8- 9]，而且2015年AHA指南提出，建議急診醫(yī)師盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)。

從病理生理學(xué)理論上講，頻繁中斷胸外按壓，會(huì)減少冠脈灌注，減少心跳驟?；颊叩纳媛剩鳦CP能夠增加ROSC[3,10- 11]。然而，事實(shí)上，并未得出進(jìn)行CCP患者的生存率會(huì)比進(jìn)行ICP患者更高。經(jīng)過(guò)深入分析，從CPR本身角度來(lái)講，是否CCP在目前的研究中實(shí)施有效？因?yàn)榧痹\醫(yī)師對(duì)患者實(shí)行CCP后，如果出現(xiàn)疲勞情況，也會(huì)導(dǎo)致患者死亡率增加[12- 13]。本研究?jī)山M胸外按壓的頻率似乎看上去都符合指南的要求。但是，急診醫(yī)師的疲勞可能出現(xiàn)在200個(gè)連續(xù)胸外按壓以上，特別在胸外按壓的末期。因此，更多胸外按壓在細(xì)節(jié)上的數(shù)據(jù)需要記錄，評(píng)估急診醫(yī)師是否疲勞；也有研究認(rèn)為，相對(duì)于30∶2的ICP患者，非同步正壓通氣和CCP可能導(dǎo)致肺泡損害[3]；考慮救護(hù)機(jī)構(gòu)實(shí)施CPR時(shí)，每名急診醫(yī)師操作時(shí)差異較多，例如，早期腎上腺素的注射方法不一、正壓通氣方法不一、氣管插管時(shí)間不一或者能減少房顫的次數(shù)不一，這些都可能對(duì)患者的生存結(jié)果造成干擾，形成混雜因素，因此，行連續(xù)胸外心臟按壓的患者結(jié)局上的改善，是由于CPR各個(gè)程序上的改善，例如按壓頻率和深度、醫(yī)療體系的改善或者霍桑效應(yīng)(意識(shí)到被觀察而行為改變)，而不是僅僅ICP導(dǎo)致患者結(jié)局上的改善[14- 16]。盡管混雜變量的影響，本研究最公平的解釋為，可能CPR自身是罪魁禍?zhǔn)住?/p>

本研究為回顧性研究，有說(shuō)法認(rèn)為CCP組患者本身疾病可能更危重，致使120救護(hù)人員實(shí)行ICP。本研究認(rèn)為，兩組均只有質(zhì)量合格的CPR才能納入本研究，因此實(shí)施CPR的方式不會(huì)影響患者的生存預(yù)后；急救中心調(diào)度員會(huì)指派急救人員實(shí)施哪種類(lèi)型CPR，因此更危重的患者不一定實(shí)施CCP；最后，臨床上改良早期預(yù)警評(píng)分廣泛用于病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，本研究?jī)山M的改良早期預(yù)警評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為兩組患者的病情嚴(yán)重程度相似，具有可比性。

本研究患者信息的獲取及急救資料的保存大部分為手工書(shū)寫(xiě)，仍較落后。而在國(guó)外部分發(fā)達(dá)國(guó)家，院前急救采用信息化的運(yùn)作已形成一套相對(duì)完善的模式。國(guó)內(nèi)近兩年對(duì)院前急救中的病例管理提出過(guò)一些比較先進(jìn)的構(gòu)想，例如，某武警部隊(duì)設(shè)計(jì)一套管理系統(tǒng)，涵蓋信息采集與錄入、信息平臺(tái)、呼叫系統(tǒng)、急救數(shù)據(jù)等幾部分[17]，這樣就明顯地提高了救援工作效率及救治成功率。因此，將來(lái)院前急救電子病歷信息化是大勢(shì)所趨。

有研究認(rèn)為，年齡、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間等與患者生存預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[18- 23]。本研究表明，從心跳驟停到CPR的時(shí)間間隔越長(zhǎng)、從CPR到ROSC的時(shí)間間隔越長(zhǎng)、GCS評(píng)分1分是患者長(zhǎng)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。腎上腺素在復(fù)蘇中的作用存在爭(zhēng)議，然而目前最新的Meta分析指出，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)它在復(fù)蘇中的好處[24]，本研究結(jié)論與Meta結(jié)論一致，因此，搶救時(shí)不僅需爭(zhēng)分奪秒緊急復(fù)蘇，而且院前急救的生存預(yù)后與多種因素具有相關(guān)性，臨床醫(yī)師需對(duì)這些相關(guān)因素給予高度重視和干預(yù)，以提高院前急救的質(zhì)量和最終生存預(yù)后。

本研究顯示ST段抬高型心肌梗死與心跳驟?；颊甙肽觐A(yù)后無(wú)相關(guān)性。另有研究對(duì)心跳驟?；颊?0 d、1年的生存預(yù)后進(jìn)行生存分析，納入48 748例ST段抬高性心肌梗死患者，調(diào)整協(xié)變量后，發(fā)現(xiàn)對(duì)于超過(guò)30 d的心跳驟?；颊?，ST段抬高型心肌梗死和患者的死亡率無(wú)相關(guān)性(HR=0.95，95%CI=0.79～1.14，P=0.596)，最后，作者認(rèn)為，ST段抬高型心肌梗死病史對(duì)心跳驟?；颊叩拈L(zhǎng)期預(yù)后沒(méi)有影響[25]，與本研究結(jié)論相一致。

本研究有一些局限性。CCF值的差異、目標(biāo)體溫管理、早期冠脈造影術(shù)，都可能和院外的心跳驟停的結(jié)局相關(guān)。筆者對(duì)這些數(shù)據(jù)都沒(méi)有跟蹤隨訪，這些數(shù)據(jù)也可能影響兩組患者的生存率。到目前為止，仍沒(méi)有一個(gè)大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究探討胸外按壓是最好方式，因此，保持開(kāi)放的心態(tài)、使用新的方法策略探討胸外按壓是當(dāng)務(wù)之急。