費(fèi)貴軍，張麗帆，舒慧君

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1消化內(nèi)科 2感染內(nèi)科，北京 100730

結(jié)核病是世界上單一致病菌引起死亡最多的疾病。中國在22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排名第3[1]。結(jié)核性腹膜炎是常見的肺外結(jié)核類型[2]，在結(jié)核高流行區(qū)，是腹腔積液的常見原因之一[3- 4]。由于結(jié)核性腹膜炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺少特異性，有時需要診斷性治療和隨訪才能明確診斷，所以診斷較為困難。有報(bào)道約70%的患者在癥狀出現(xiàn)超過4個月后才得以確診[5]。結(jié)核性腹膜炎的實(shí)驗(yàn)室診斷方法多種多樣，包括傳統(tǒng)的抗酸染色和分枝桿菌培養(yǎng)、組織病理檢查、結(jié)核菌素純蛋白衍生物皮膚試驗(yàn)、干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay，IGRA)以及分子診斷即聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)技術(shù)等。這些檢查方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。本研究主要評價(jià)這些診斷技術(shù)對于結(jié)核性腹膜炎的診斷價(jià)值。

資料和方法

資料和方法回顧性分析2014年1月至2017年6月在北京協(xié)和醫(yī)院臨床以腹腔積液為主要表現(xiàn)，疑診為結(jié)核性腹膜炎患者的病歷資料。收集腹腔積液的抗酸染色、分枝桿菌培養(yǎng)、實(shí)時PCR檢測結(jié)核分枝桿菌DNA和結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(免疫斑點(diǎn)法)(T-SPOT.TB)的結(jié)果。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、標(biāo)本涂片抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)、組織病理學(xué)檢查及對抗結(jié)核治療的反應(yīng)，將患者最終歸入預(yù)先定義的3組診斷：確診結(jié)核病、臨床診斷結(jié)核病及排除活動性結(jié)核病診斷。診斷分組的標(biāo)準(zhǔn)如下：確診結(jié)核?。翰≡瓕W(xué)或組織學(xué)確診，即腹腔積液涂片抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或PCR檢測結(jié)核分枝桿菌DNA陽性，或組織學(xué)檢查呈現(xiàn)干酪樣壞死、上皮樣肉芽腫樣改變，同時臨床表現(xiàn)符合結(jié)核性腹膜炎。臨床診斷結(jié)核病：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查(腹腔積液常規(guī)、生化)符合結(jié)核性腹膜炎，且抗結(jié)核治療有效。排除活動性結(jié)核病診斷：標(biāo)本涂片抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)、PCR檢測或組織學(xué)結(jié)果陰性，可以明確診斷為其他疾病，且原發(fā)病治療有效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，應(yīng)用Medcalc軟件計(jì)算敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比和陰性似然比等指標(biāo)[6]。

結(jié) 果

患者概況共納入163例患者，其中男性82例(50.3%)、女性81例(49.7%)；年齡15～84歲，平均(50±17)歲；最終診斷為結(jié)核性腹膜炎27例(16.6%)，排除結(jié)核性腹膜炎136例(83.4%)?；颊呋厩闆r見表1。

表 1 疑診結(jié)核性腹膜炎患者基本狀況Table 1 Baseline characteristics of patients with suspected tuberculous peritonitis

基礎(chǔ)疾?。喊◥盒阅[瘤、糖尿病、慢性腎功能衰竭、肝硬化、結(jié)締組織病、使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；既往結(jié)核證據(jù)：有結(jié)核病史或肺部影像上有陳舊結(jié)核病灶；肺結(jié)核接觸史：與肺結(jié)核患者有直接接觸的病史

Underlying conditions： including malignancy，diabetes，chronic renal failure，liver cirrhosis，connective tissue disease，and treatment with steroids or immunosuppressants；Evidences of previous tuberculosis： a clear past history of tuberculosis or old lesions of tuberculosis in chest radiography；Contact history of lung tuberculosis： direct contact with lung tuberculosis patient

診斷概況診斷結(jié)核性腹膜炎的27例，其中病原學(xué)或組織學(xué)確診11例(40.7%)、臨床診斷16例(59.3%)。11例(40.7%)合并有其他部位結(jié)核，其中縮窄性心包炎5例、肺結(jié)核3例、結(jié)核性胸膜炎2例、關(guān)節(jié)結(jié)核1例。排除結(jié)核性腹膜炎的136例，其中惡性腫瘤40例、門脈高壓25例、心功能衰竭/縮窄性心包炎19例、腎病綜合征/腎功能衰竭19例、POEMS綜合征10例、結(jié)締組織病8例、低蛋白血癥7例、淋巴管病變?nèi)缦忍煨粤馨凸馨l(fā)育異常3例、腹腔感染2例、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎2例、移植物抗宿主病1例。

診斷學(xué)指標(biāo)27例確診結(jié)核性腹膜炎的患者中，抗酸染色陽性0例；實(shí)時PCR檢測結(jié)核分枝桿菌DNA陽性5例(18.5%)；21例做了腹腔積液T-SPOT.TB，陽性20例(95.2%)；23例做了分枝桿菌培養(yǎng)，陽性5例(21.7%)；21例患者做了血T-SPOT.TB，16例陽性(76.2%)。136例排除結(jié)核性腹膜炎的患者中，抗酸染色陰性136例(100%)；實(shí)時PCR檢測結(jié)核分枝桿菌DNA陰性136例(100%)；108例做了腹腔積液T-SPOT.TB，除3例患者結(jié)果不確定外，剩下105例患者中結(jié)果陰性65例(61.9%)；95例患者做了分枝桿菌培養(yǎng)，均為陰性；111例患者做了血T-SPOT.TB，89例陰性(80.2%)。具有確診意義的檢測方法(腹腔積液抗酸染色、分枝桿菌培養(yǎng)、實(shí)時PCR檢測結(jié)核分枝桿菌DNA)特異性為100%，臨床應(yīng)用時假陽性的可能性小；但是這些方法陽性率低，敏感性0～21.74%，陰性似然比高，臨床應(yīng)用時假陰性的比例較大。應(yīng)用T-SPOT.TB方法檢測腹腔積液和外周血，具有較好的敏感性和特異性；與外周血T-SPOT.TB檢測相比，腹腔積液T-SPOT.TB檢測的陰性預(yù)測值和陰性似然比更好，假陰性的可能性更小(表2)。

討 論

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種特殊感染。在有肝硬化、人免疫缺陷病毒感染、糖尿病、惡性腫瘤、接受抗腫瘤壞死因子治療后的患者中，結(jié)核性腹膜炎的患病風(fēng)險(xiǎn)會增高[2，7- 9]。對于所有不明原因的淋巴細(xì)胞性腹腔積液的患者都應(yīng)考慮結(jié)核性腹膜炎的可能性。結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查是結(jié)核病確診和選擇治療方案的主要依據(jù)，也是考核療效、評價(jià)防治效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)。目前實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)主要包括抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)、分子診斷方法和免疫學(xué)診斷技術(shù)。

表 2 結(jié)核性腹膜炎實(shí)驗(yàn)室診斷方法的比較Table 2 Comparison among laboratory diagnostic approaches for tuberculous peritonitis

/a：腹腔積液抗酸染色陽性率低，敏感性為0，無法計(jì)算陽性預(yù)測值，用“/”表示；/b：部分檢測方法具有確診意義，其特異性為100%，無法計(jì)算陽性似然比，用“/”表示

/a：since the positive rate of acid fast stain of ascites is very low and the sensitivity of it is 0，it is impossible to calculate the positive predictive value，which has been marked as “/”；/b：some approaches can confirm tuberculosis with a specificity of 100%，so it is impossible to calculate their positive likelihood values，which have been marked as “/”

腹腔積液抗酸染色涂片檢查簡便易行，但檢出率非常低。多個病例系列報(bào)道直接涂片行抗酸染色的敏感性為0～7%[10- 12]，本研究抗酸染色的陽性率為0，提示腹腔積液抗酸染色對結(jié)核性腹膜炎的診斷價(jià)值相當(dāng)有限。病原學(xué)陽性是診斷結(jié)核性漿膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但漿膜腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)耗時長且敏感性低。有文獻(xiàn)顯示腹腔積液培養(yǎng)的陽性率約為35%[13]，本研究腹腔積液培養(yǎng)的陽性率僅為21.7%。腹腔積液培養(yǎng)(經(jīng)典的羅氏培養(yǎng)基)需4～6周，液體培養(yǎng)可縮短培養(yǎng)時間至2～3周，但如果為了等待結(jié)果而推遲治療，則可能引起死亡率增加[9]，這使得腹腔積液結(jié)核培養(yǎng)的臨床價(jià)值也相對有限。當(dāng)高度懷疑結(jié)核性腹膜炎時，目前最佳診斷方法是腹腔鏡下取腹膜結(jié)節(jié)活檢進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)和組織學(xué)檢查。有系統(tǒng)綜述總結(jié)了11項(xiàng)研究共402例患者，腹腔鏡檢查診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性和特異性分別為93%和98%。但此項(xiàng)檢查為有創(chuàng)性，臨床上不易常規(guī)開展。并發(fā)癥包括腸穿孔、出血和繼發(fā)感染，嚴(yán)重可致死亡，但很罕見，發(fā)生率<3%[13]。

分子診斷方法如核酸擴(kuò)增技術(shù)快速簡便，在臨床應(yīng)用中日益廣泛，有關(guān)呼吸道標(biāo)本的研究較多。對于呼吸道標(biāo)本，如果涂片抗酸染色陽性，核酸擴(kuò)增技術(shù)的敏感性和特異性分別為96%和95.3%；如果涂片抗酸染色陰性，核酸擴(kuò)增技術(shù)的敏感性和特異性分別為79.3%和80.3%[14]。而該類技術(shù)直接用于腹腔積液檢測的研究則比較有限。一項(xiàng)納入11例腹腔結(jié)核患者(9例結(jié)核性腹膜炎、2例結(jié)腸結(jié)核)的回顧性研究顯示，所有患者腹腔積液結(jié)核分枝桿菌的PCR結(jié)果均為陽性[15]。石玉玲等[16]采用分枝桿菌基因芯片技術(shù)對379例臨床疑似分枝桿菌感染的標(biāo)本包括痰液、引流液、漿膜腔積液等進(jìn)行檢測，基因芯片陽性檢出率為16.3%，抗酸染色陽性檢測率為15.3%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示PCR檢出陽性率為18.5%，分枝桿菌培養(yǎng)檢出陽性率為21.7%，這兩種方法的檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，分子診斷顯著縮短了檢出時間，且能鑒別結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌。本研究如果兩種方法聯(lián)合使用，可提高病原學(xué)陽性率至29.6%。

IGRA是結(jié)核病的免疫學(xué)診斷方法之一，其中T-SPOT.TB比結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))更有優(yōu)勢。由于效應(yīng)性T細(xì)胞有向病灶聚集的現(xiàn)象，漿膜腔積液的IGRA與外周血相比診斷結(jié)核性漿膜炎有更好的敏感性和特異性。一項(xiàng)薈萃分析顯示漿膜腔積液的IGRA診斷結(jié)核性漿膜炎的敏感性和特異性分別為87%和85%；關(guān)于結(jié)核性腹膜炎的亞組分析共納入3項(xiàng)研究116例患者，結(jié)果顯示腹腔積液T-SPOT.TB診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性和特異性分別為94%和87%[17]。這些結(jié)果顯示腹腔積液T-SPOT.TB對于結(jié)核性腹膜炎是一種有意義的輔助診斷方法。本研究腹腔積液T-SPOT.TB診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性(95%)與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相當(dāng)，但特異性較低(62%)，提示腹腔積液T-SPOT.TB陰性對于除外結(jié)核性腹膜炎更有臨床意義。

綜上，結(jié)核性腹膜炎的診斷相對困難，實(shí)驗(yàn)室檢查方法多種多樣但各有不足，需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查進(jìn)行綜合分析。