李青艷，康文倩，吳茂婷，劉 林，楊 霞

(云南省醫(yī)學(xué)信息研究所，云南 昆明 650031)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變和人民群眾對健康的需求日益增長，對護(hù)理人員隊(duì)伍的數(shù)量、質(zhì)量和結(jié)構(gòu)分布提出更高的要求。護(hù)理人力資源的合理配置和利用是保持護(hù)理事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要因素[1]。了解和認(rèn)識區(qū)域內(nèi)護(hù)理人員隊(duì)伍的現(xiàn)狀和發(fā)展情況，對合理配置和發(fā)展護(hù)理人員隊(duì)伍，逐步提高衛(wèi)生服務(wù)公平及可及具有重要意義。本研究收集整理云南省2006-2016年的注冊護(hù)士數(shù)據(jù)，分析其總體現(xiàn)狀、區(qū)域分布情況、并與全國和相關(guān)省份進(jìn)行對比分析，以期為合理配置護(hù)理人力資源提供參考。

1 資料來源與方法

收集整理《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[2]、《云南省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料》、“國家衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)”的相關(guān)資料中2006-2016年云南省注冊護(hù)士相關(guān)數(shù)據(jù)、每千人口擁有量等數(shù)據(jù)并與全國及相關(guān)省份注冊護(hù)士對比分析。采用計(jì)算三分位數(shù)的方法分析了2016年全省129個縣區(qū)注冊護(hù)士的縣區(qū)分布情況。

2 云南省注冊護(hù)士總體現(xiàn)狀

2.1 云南省注冊護(hù)士總量及變化

2006-2016年，云南注冊護(hù)士由3.98萬人增加到10.63萬人，共增加了6.64萬人，增長了166.80%，年平均增長速度為10.31%。2006年到2016年，云南每千人口注冊護(hù)士由0.89人增加到2.23人，增加了1.34人，增長了150.56%，年均增長速度為9.62%。

2.2 與全國同期比較

2016年，全國注冊護(hù)士為380.72萬人，比2006年增加了238.08萬人，增長了166.92%，年均增長率為10.32%。2016年，全省注冊護(hù)士為10.63萬人，占全國注冊護(hù)士的2.79%，年均增長率為10.31%，與全國年均增長率持平；全省常住人口占全國的比重為3.45%，注冊護(hù)士占全國的比重為2.79%，云南省注冊護(hù)士在全國的占比低于總?cè)丝谠谌珖恼急?.66個百分點(diǎn)，見表1。

2.3 與相關(guān)省份同期比較

2008-2016年，云南省每千人口注冊護(hù)士數(shù)從0.92人增加到2.23人。結(jié)合人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，重點(diǎn)選擇了東部(上海市、黑龍江省)、中部(湖北省)、西部(甘肅省)的省份以及全國平均水平進(jìn)行比較，2008年云南省均低于這些省份及全國平均水平。到2016年云南省每千人口注冊護(hù)士數(shù)明顯提高，高于甘肅，與黑龍江基本持平，但與湖北、上海以及全國平均水平仍存在差距(見表2)，全國范圍來看云南省每千人口注冊護(hù)士數(shù)位于全國第26位[2]。

3 云南省注冊護(hù)士地區(qū)分布

3.1 2016年各州市情況

從分州(市)的情況看，注冊護(hù)士數(shù)最多的3個州(市)是昆明市32,120人(占30.22%)、紅河州9470人(占8.91%)和曲靖市8963人(占8.43%)；最少的3個州(市)是麗江市1958人(占1.84%)、怒江州953人(占0.90%)和迪慶州518人(占0.49%)。

表1 2006-2016年全國注冊護(hù)士與全省比較情況

注：數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[2]和《2017年中國統(tǒng)計(jì)年鑒》[3]。

表2 2008-2016年其他省份每千人口注冊護(hù)士

2016年云南省每千人口注冊護(hù)士2.23人，低于2016年全國平均水平(2.54人)。全省16個州(市)中有3個州(市)的每千人口注冊護(hù)士高于全省水平，最高的為昆明市(4.77人)。其余13個州(市)都低于全省平均水平，其中，有11個地區(qū)低于2人，最低的為昭通市(1.15人)，見表3。

表3 2016年各州(市)注冊護(hù)士數(shù)

3.2 2016年各縣區(qū)情況

3.2.1 數(shù)量分布

通過對129個縣(市、區(qū))注冊護(hù)士數(shù)的分析，數(shù)據(jù)離散程度較大，通過計(jì)算注冊護(hù)士的三分位數(shù)來反映全省注冊護(hù)士的縣區(qū)分布情況。結(jié)果顯示，云南省注冊護(hù)士地區(qū)分布極不均衡，第一個三分位有8個區(qū)、市，集中了全省1/3的注冊護(hù)士，僅涵蓋總?cè)丝诘?2.43%；第二個三分位有26個縣(區(qū)、市)，涵蓋了30.87%的人口；第三個三分位有95個縣(區(qū)、市)，涵蓋了56.70%的人口，見表4。

表4 2016年云南省注冊護(hù)士地區(qū)分布情況

3.2.2 每千人口注冊護(hù)士數(shù)分布

2016年云南省每千人口注冊護(hù)士2.23人，從三分位分析表可看出，第一個三分位是6.2人，第二個三分位數(shù)為2.33人(比第一個三分位少3.87人)，第三個三分位為1.3人(比第一個三分位少4.9人、比第二個三分位少1.03人)。

值得注意的是在129個縣(市、區(qū))中，每千人口注冊護(hù)士從高到低排列，排名前20位中，按16個州市來看，昆明市中心城市區(qū)域有5個區(qū)、市和嵩明縣，紅河州有個舊、開遠(yuǎn)、蒙自3個市，有11個州市有1個縣(區(qū)、市)列居前20位，均為州市政府所在地。保山市、德宏州、迪慶州沒有縣區(qū)進(jìn)入前20位。居后20位的縣(市、區(qū))中有19個縣均為貧困縣，其中，烏蒙貧困片區(qū)有7個縣市，滇西邊境山區(qū)有9個縣市、石漠化片區(qū)有2個縣、1個為四省藏區(qū)，見表5。

4 討論與建議

4.1 云南省注冊護(hù)士總量明顯增多，但仍不能滿足需求

注冊護(hù)士指具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并且實(shí)際從事護(hù)理工作的人員，是臨床服務(wù)工作的重要承擔(dān)者，是醫(yī)師對患者進(jìn)行各項(xiàng)治療的主要執(zhí)行者，擁有足夠數(shù)量的注冊護(hù)士，是更好提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要前提。2006-2016年，云南省注冊護(hù)士總量明顯增多，護(hù)士隊(duì)伍迅速壯大，以2008年以來發(fā)展最為明顯，結(jié)合常住人口的發(fā)展來看，每千人口擁有注冊護(hù)士的量從1人以下迅速增加到2016年的2.23人，增速幾乎和全國水平持平。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的改變和人民群眾對護(hù)理水平要求的提高，加之社會發(fā)展和工業(yè)化、城鎮(zhèn)化及人口老齡化進(jìn)程的加快，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的推進(jìn)，云南省護(hù)理人員的總量增多將有力促進(jìn)全省各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)能力的發(fā)展。

表5 2016年云南省每千人口注冊護(hù)士分布(前、后20位)

云南省注冊護(hù)士總量明顯增多，且增速明顯快于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)，與全國情況基本一致[4]，護(hù)理人員短缺現(xiàn)象有所緩解，但仍低于全國平均水平、發(fā)達(dá)地區(qū)水平。結(jié)合常住人口的發(fā)展來看，全省注冊護(hù)士占全國的比例仍低于全省常住人口占全國的比例，增長略低于常住人口，提示云南省注冊護(hù)士總量仍相對不足。為了更好的滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)及健康養(yǎng)老需求，仍需繼續(xù)加強(qiáng)注冊護(hù)士隊(duì)伍的建設(shè)。首先應(yīng)加大基礎(chǔ)人才的培養(yǎng)力度，構(gòu)建多層次培養(yǎng)模式，開展多層次、多渠道的護(hù)理教育，提高護(hù)理專業(yè)人員的綜合素質(zhì)。2010-2016中國衛(wèi)生人力發(fā)展報(bào)告中明確指出[4]“全國醫(yī)學(xué)教育體系已基本建立，醫(yī)學(xué)模式創(chuàng)新持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)、藥、護(hù)、技、管多學(xué)科并進(jìn)，‘中、高、本、碩、博’多層次辦學(xué)，醫(yī)學(xué)教育模式不斷擴(kuò)大”，為培養(yǎng)更多高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。根據(jù)《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》[5]《護(hù)士條例》[6]等相關(guān)準(zhǔn)入制度，需加強(qiáng)注冊護(hù)士的執(zhí)業(yè)資格考試的培訓(xùn)力度，提高注冊護(hù)士資格考試通過率，使更多的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生盡快進(jìn)入到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)為人民群眾提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其次，應(yīng)加大對在職護(hù)士的培養(yǎng)和管理力度，貫徹落實(shí)公立醫(yī)院改革，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，完善人事和收入分配制度[7]，激發(fā)護(hù)士工作的積極性、穩(wěn)定性。

4.2 云南省注冊護(hù)士的地區(qū)分布極不均衡

從129個縣注冊護(hù)士情況看，26.36%的縣(市、區(qū))擁有66.87%的注冊護(hù)士，每千人口注冊護(hù)士為3.44人，遠(yuǎn)高于全國平均水平；而其余的95個縣僅有33.13%的注冊護(hù)士，每千人口注冊護(hù)士數(shù)僅為1.3人。同時(shí)，129個縣(市、區(qū))每千人口注冊護(hù)士后20位中有19個為貧困縣，每千人口注冊護(hù)士最高的西山區(qū)(9.75人)與最低的鎮(zhèn)雄縣(0.23人)之間相差9.52人。縣區(qū)之間的差距提示云南省的護(hù)理人力資源存在地區(qū)分布的極不平衡現(xiàn)象，這主要與地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展水平差異較大有關(guān)。昆明市和各州(市)政府所在地的經(jīng)濟(jì)狀況較好，建立了較多的大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)療資源較為豐富、集中，也比較容易聚集大量的護(hù)理人員。而一些貧困地區(qū)，如鎮(zhèn)雄縣、紅河縣，其經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相對滯后，醫(yī)療資源較為匱乏，缺乏對注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士的吸引力，導(dǎo)致每千人口注冊護(hù)士數(shù)很低。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，護(hù)理人員的缺乏勢必會影響分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施[10]。為了各地區(qū)間居民獲得較為均等化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，積極促進(jìn)地區(qū)間人才隊(duì)伍的均衡發(fā)展至關(guān)重要。建議針對不同經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展水平下的區(qū)域采取多樣化的措施吸引人才、留住人才，尤其加大對基層貧困地區(qū)的相關(guān)人才政策的傾斜力度，鼓勵各地制定特殊人才政策，對引進(jìn)到貧困縣和邊境縣工作的人員給予獎勵，尤其是具有注冊護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員。建議對長期在艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的人員工資待遇給予政策傾斜，并按國家規(guī)定享受艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼。

4.3 科學(xué)配置護(hù)理人力資源

國家衛(wèi)健委明確要求病房(病區(qū))每張床至少配備0.4名護(hù)士，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過 8 例[11]。劉華平等[12]的調(diào)查顯示，88%的醫(yī)院存在護(hù)士缺編情況，各醫(yī)院普通病房實(shí)際平均床護(hù)比為1∶0.36，最低的僅為1∶0.26。因此現(xiàn)實(shí)中我國實(shí)際上班護(hù)士人數(shù)與按工作量計(jì)算所需的護(hù)士人數(shù)相差甚遠(yuǎn)。在臨床工作中，護(hù)士經(jīng)常超負(fù)荷工作，而且隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展及護(hù)理工作內(nèi)涵的不斷擴(kuò)展，目前的護(hù)士數(shù)量顯然不能滿足人們對于健康保健的需求[13]。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了緩解日益擴(kuò)大的社會需求，每年都會招聘新的護(hù)理人員，但另一方面，護(hù)齡10年以上的護(hù)士占比卻在減少[4]，提示護(hù)理人力資源的培養(yǎng)及管理存在問題。有研究顯示，感到?jīng)]有成長機(jī)會或職業(yè)發(fā)展空間受限的護(hù)士工作滿意度低，導(dǎo)致較高的離職率[8]。此外，由于護(hù)理人員需要經(jīng)常上夜班，工作強(qiáng)度較大，部分護(hù)理人員會考慮到身體的原因選擇離職。因此，需要豐富護(hù)理人員年齡層次，讓年長、長護(hù)齡的護(hù)士主要承擔(dān)“傳、幫、帶”的任務(wù)，可以增加其工作的成就感和積極性，也可以幫助年輕護(hù)士盡快掌握工作技巧。由于編制數(shù)量的限制，醫(yī)院里雇傭了大量合同制護(hù)士，管理和培養(yǎng)的雙軌制讓合同制護(hù)士的穩(wěn)定性較差。結(jié)合近年來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的相關(guān)工作要求[9]，平等對待合同制護(hù)士和正式在編護(hù)士，讓他們得到同等的學(xué)習(xí)、晉升和提升的機(jī)會，確實(shí)保障合同制護(hù)士得到公平的待遇，使其合法利益得到保障，可以增強(qiáng)合同制護(hù)士的穩(wěn)定性。