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（1.四川大學華西醫(yī)院骨科，成都 610041；2.成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院核工業(yè)四一六醫(yī)院脊柱骨科，成都 610051）

肩胛骨是惡性骨腫瘤的好發(fā)部位之一，肩胛骨腫瘤在很大程度上可以影響肩關(guān)節(jié)功能，并縮短患者壽命。由于肩胛帶區(qū)的解剖特點，肩胛骨惡性腫瘤具有一定隱匿性。En bloc切除肩胛骨腫瘤必然將導致術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的部分丟失[1-4]。如何在安全邊界切除肩胛骨腫瘤并保留肩關(guān)節(jié)的良好功能是骨腫瘤外科醫(yī)師需要面臨的挑戰(zhàn)。

目前，en bloc切除肩胛骨腫瘤后的重建方式有多種，包括肱骨頭懸吊[3,5,6]、異體肩胛骨置換[7-11]、肩關(guān)節(jié)置換[4,12-14]。肱骨頭懸吊并發(fā)癥較少，但患者肩關(guān)節(jié)功能恢復不理想。異體肩胛骨置換存在異體骨相關(guān)并發(fā)癥，包括感染、吸收、骨折以及來源等問題，局限性明顯。傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)假體置換，能使患者在完整切除腫瘤后獲得較好的肩關(guān)節(jié)功能，但可能犧牲原本無需切除的肱骨近端。

近年來，四川大學華西醫(yī)院骨科采用改良肩胛骨假體置換保肢保關(guān)節(jié)的方式，重建肩胛骨腫瘤en loc切除后的肩關(guān)節(jié)功能，獲得良好療效。本文就該技術(shù)的臨床適應(yīng)證、手術(shù)要點及中期療效進行闡述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組包括2011年6月至2015年9月采用改良肩胛骨假體置換治療的25例肩胛骨惡性腫瘤患者。其中男15例，女10例，年齡17～45歲，平均31.6歲。所有患者術(shù)前病理明確診斷（圖1）：骨肉瘤6例，軟骨肉瘤8例，骨髓瘤6例，尤文肉瘤2例，多形性未分化肉瘤1例，復發(fā)的軟骨肉瘤2例。根據(jù)骨腫瘤Enneking分級標準，所有患者均為EnnekingⅡb期。根據(jù)國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會（Musculoskeletal Tumor Society,MSTS）肩胛帶分區(qū)標準，所有患者腫瘤范圍均累及S1區(qū)和S2區(qū)。骨肉瘤、尤文肉瘤、多形性未分化肉瘤、復發(fā)的軟骨肉瘤患者術(shù)前、術(shù)后接受了新輔助化療。初治軟骨肉瘤患者術(shù)后病理均為2級，未行化療。骨髓瘤患者術(shù)后在我院血液科進行進一步治療。所有患者均未進行放療?；颊咴敿毿畔⒁姳?。

1.2 手術(shù)方案

手術(shù)切口采用肩胛骨大弧形或肩部軍刀樣切口。手術(shù)過程中，根據(jù)術(shù)前MRI，軟組織切除范圍超出腫瘤反應(yīng)區(qū)邊緣2 cm，并標記關(guān)節(jié)囊、殘留肩袖肌肉、肱二頭肌長頭止點、肱三頭肌長頭止點等重要肌肉位置。

在重建過程中，上肢固定于外展70°～80°、前屈60°的位置，改良肩胛骨假體（北京春立正達醫(yī)療器械公司）根據(jù)正常肩胛骨位置放置，首先重建肱二頭肌長頭止點、肱三頭肌長頭止點及關(guān)節(jié)囊。對于關(guān)節(jié)囊無法保留或殘留過少的患者，采用人工韌帶（法國LARS）重建關(guān)節(jié)囊（圖2），對于關(guān)節(jié)囊大部分保留者，采用2-0可吸收縫線（美國強生公司）直接縫合。殘留肩袖肌肉，則用2-0可吸收縫線（美國強生公司）直接縫合于周圍肌肉上，同時將肩胛提肌、上后鋸肌、菱形肌、大圓肌、前鋸肌等固定于假體上，并用三角肌、斜方肌、背闊肌及殘留的岡上肌、岡下肌、小圓肌覆蓋假體。

1.3 功能鍛煉

術(shù)后4周內(nèi)佩戴外固定支架，固定上肢于功能位，同時在患者能耐受的情況下盡早進行手部、腕部和肘部的功能訓練，術(shù)后4～8周開始肩部肌肉的主動、被動訓練。

1.4 隨訪及功能評估

所有患者術(shù)后第1、2、3、6、12個月以及隨后的每年門診隨訪影像學資料、腫瘤學結(jié)果、肩關(guān)節(jié)功能以及并發(fā)癥等，包括X線片，腫瘤的轉(zhuǎn)移、復發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動范圍等。功能評估采用1993年國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會（MSTS）上肢功能評分系統(tǒng)[15-17]。

1.5 統(tǒng)計學分析

計量資料采取獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

圖1 9號患者術(shù)前右肩X線片（A）、CT（B、C）和骨掃描（D）結(jié)果

表1 患者基本信息、關(guān)節(jié)囊和肌肉重建方式及臨床結(jié)果

本組患者隨訪時間18～72個月，平均48.5個月。2例尤文肉瘤患者和1例骨肉瘤患者死于肺轉(zhuǎn)移，無局部復發(fā)；所有患者均有正常的手部、腕部、肘部功能，以及滿意的肩部外形；無感染、假體松動、脫位、斷裂、切口愈合問題等并發(fā)癥（表1）。末次隨訪時，MSTS評分平均25.5分（23～28分），肩的外展、前屈平均運動范圍是46°（30°～70°）和69.4°（55°～80°），詳見表2，圖3。

圖2 22號患者術(shù)中使用人工LARS韌帶重建關(guān)節(jié)囊

12例接受人工韌帶重建關(guān)節(jié)囊，余13例切除腫瘤時保留了大部分關(guān)節(jié)囊，則采用直接縫合。根據(jù)關(guān)節(jié)囊不同重建方式，將所有患者分為兩組。在功能（P=0.009）、提取重物（P=0.007）、MSTS評分（P=0.000）、外展（P=0.001）和前屈（P=0.015）上，直接縫合優(yōu)于人工韌帶重建，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義。在疼痛（P=1.000）、心理接受性（P=0.071）、手的位置（P=0.179）和手的靈活性（P=1.000）上，兩組比較無統(tǒng)計學差異。

3 討論

目前，保肢手術(shù)已成為95%肩胛骨惡性腫瘤患者的首選[16]。根據(jù)肩胛骨的解剖學特點和對肩部功能的要求，在保證安全切除腫瘤的同時，如何重建肩胛帶區(qū)的靜力和動力裝置是對骨腫瘤外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)之一。

圖3 5號患者術(shù)后44個月隨訪時右肩X線片（A、B）及功能圖（C、D）

肩胛骨惡性腫瘤切除后，重建方式包括：肩胛骨切除后肱骨頭懸吊、異體肩胛骨置換和肩關(guān)節(jié)假體置換等。以往的研究表明，肩胛骨切除后肱骨頭懸吊具有一定的局限性[3,5,6]，Mayil等[5]報告15例患者在平均隨訪66.7個月后，出現(xiàn)了肩部的下沉和肩關(guān)節(jié)功能的限制。Puchner等[3]報告中提出4例患者切口有問題，而MSTS平均得分為20.4分。許宋鋒等[6]的研究中8例患者在隨訪22.8個月后，MSTS平均得分為16.3分。我們認為，肩胛骨切除后僅進行肱骨頭懸吊，無法進行肩袖及關(guān)節(jié)囊周圍肌肉起止點的重建，使整個上臂與軀干連接僅靠軟組織，即便可以恢復部分肩關(guān)節(jié)活動度，但長期懸吊將導致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的牽拉，最終嚴重影響患者上肢提重物功能，因此在可以進行骨性重建肩關(guān)節(jié)連接的情況下，不建議進行肱骨頭懸吊。

表2 MSTS上肢評分和功能結(jié)果

異體肩胛骨置換存在其不可避免的問題：異體骨來源問題，適應(yīng)證的把握，異體骨不匹配和異體骨相關(guān)并發(fā)癥[7,8,11]。2009年，我科手術(shù)治療的7例患者，在隨訪的26個月中，出現(xiàn)1例深部感染，MSTS平均得分為24.0分[8]。2010年，楊強等[10]報告的3例患者在71個月隨訪中，出現(xiàn)了1例異體骨骨折，進行了二次手術(shù)。2015年，Capanna等[11]報告的6例患者在5.5年的隨訪中，出現(xiàn)2例異體骨骨折，MSTS平均得分為20.0分。

假體置換重建逐步被認為是一種最有效的方法[14,18]。Malawer等提出將肩胛帶部位分為5個區(qū)，S1區(qū)包括肩胛體和肩胛岡，S2區(qū)包括肩胛盂、肩峰和喙突，S3區(qū)包括肱骨近端骨骺部，S4區(qū)為肱骨近端干骺部，S5區(qū)為肱骨近端骨干部[16]。若腫瘤位于S1區(qū)，則采用肩胛骨部分切除術(shù)；如果腫瘤僅涉及S1、S2區(qū)，則采用全肩胛骨切除術(shù)，無需犧牲肱骨近端。一項關(guān)于47例軟骨肉瘤的研究表明：對S1區(qū)的軟骨肉瘤進行部分肩胛骨切除是合理的，同時若腫瘤累計S2區(qū)或大于5 cm，則需行全肩胛骨切除[19]。另一項關(guān)于134例患者的研究中，作者提出在肩關(guān)節(jié)周圍的高級別肉瘤中，為達到安全范圍需施行關(guān)節(jié)外切除。對于髓內(nèi)高分化低惡性骨肉瘤而言，關(guān)節(jié)內(nèi)切除已足夠[20]。為了在手術(shù)的安全邊緣和良好的術(shù)后功能之間達到平衡，本研究提出的改良肩胛骨假體置換保肢保關(guān)節(jié)的患者需滿足以下條件：①腫瘤未侵犯上肢主要的血管神經(jīng)束、未侵犯胸壁或者無需切除過多的軟組織而無法達到良好覆蓋；②腫瘤范圍僅涉及S1和S2區(qū)，而在S3、S4、S5區(qū)未發(fā)現(xiàn)腫瘤存在；③術(shù)前活檢結(jié)果腫瘤屬于中度或低度惡性腫瘤。在我們的病例中，2例尤文肉瘤和1例骨肉瘤死亡，均屬于高級別肉瘤，尤其是尤文肉瘤。

軟組織的重建修復對于保留術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能作用重大[18]。我們的病例中，關(guān)節(jié)囊重建采用兩種方式，一是直接縫合，二是使用人工韌帶。隨訪結(jié)果提示：直接縫合的術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于使用人工韌帶縫合，其原因很大程度上與術(shù)中肌肉軟組織切除的范圍與程度有關(guān)。肩袖肌群的重建對肩關(guān)節(jié)外展功能非常重要[21]，肩關(guān)節(jié)的外展功能取決于外展肌群，包括三角肌和肩袖肌群。在本組病例中，切除腫瘤后若殘余肩袖肌肉，則進行直接縫合。此外，在軟組織重建過程中，將上肢固定在功能位上保持適當?shù)能浗M織張力有利于術(shù)后取得更好的功能。

對于本研究中術(shù)后功能不佳的病例，我們也進行了原因分析。22號骨肉瘤患者，25號軟骨肉瘤患者和14號尤文肉瘤患者，由于切除范圍較大而導致術(shù)后功能不佳。4、19號為復發(fā)的軟骨肉瘤患者，再次手術(shù)時腫瘤安全邊界難以把握，因此進行了更廣泛的切除，以減少局部的復發(fā)。6號骨髓瘤患者，術(shù)后未按計劃盡早進行康復功能訓練，錯過了最佳的康復時間。綜合來看，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復不僅與腫瘤的侵及范圍、重建方式有關(guān)，還與術(shù)前手術(shù)史及術(shù)后功能鍛煉完成度等各種因素有關(guān)。

綜上所述，在嚴格遵循手術(shù)適應(yīng)證和充分掌握手術(shù)技巧的前提下，對肩胛骨S1、S2區(qū)中度或低度惡性腫瘤采用改良肩胛骨假體置換保肢保關(guān)節(jié)的方式，可以獲得較好的腫瘤學預后和肩關(guān)節(jié)功能。但有待更大的樣本量研究和長期隨訪結(jié)果進一步證實。