趙喆 劉建全 熊建義 李永勝 陳小強 王光輝 程翔宇 尹建文 李嘉貝 李文翠

（深圳市第二人民醫(yī)院深圳大學第一附屬醫(yī)院周圍神經(jīng)手足外科，深圳 518035）

第5掌骨頸骨折是手部最常見的骨折之一，約占手部骨折的20%，好發(fā)于活躍的年輕男性，常發(fā)生在優(yōu)勢手，典型的特征為發(fā)怒時拳擊傷（又稱為拳擊手骨折）[1]。對于穩(wěn)定的，掌側(cè)成角小于30°的骨折，可采用保守治療[2]；但對于成角畸形嚴重或有明顯側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)畸形的骨折，多需要手術(shù)干預[3]。對于這類骨折，目前最經(jīng)典的手術(shù)方式有切開復位微型髁接骨板內(nèi)固定、閉合復位順行髓內(nèi)針內(nèi)固定及閉合復位交叉克氏針內(nèi)固定等[1,4]。2012年3月至2017年4月我院采用這三種方法治療第5掌骨頭頸部骨折176例，本文從臨床研究的角度對三種治療方法進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月至2017年4月，176例第5掌骨頭頸部骨折并接受手術(shù)的患者納入此回顧性隊列研究。2012～2014年，37例患者行切開復位接骨板螺釘內(nèi)固定（A組），隨后該技術(shù)被放棄，而選擇閉合復位克氏針固定，其中61例行閉合復位頭頸部交叉克氏針固定（B組），78例行掌骨基底部順行克氏針及石膏固定（C組）。

所有患者均為男性，平均年齡：A組26歲，B組28歲，C組25歲（表1）。所有患者骨骺均閉合，掌骨嚴重短縮，頸干角較健側(cè)增大30°。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在臂叢麻醉下進行。

切開復位微型接骨板螺釘固定組（A組）：在掌骨頭頸部背外側(cè)縱行切開約3 cm，分離皮下，保護伸肌腱及皮神經(jīng)，打開部分關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端，將骨折端撬撥復位，克氏針臨時固定，予2.0 mm系列髁接骨板螺釘固定[4]，術(shù)后不予石膏外固定（圖1）。

表1 176例患者的一般資料

頭頸部交叉克氏針組（B組）：屈掌指關(guān)節(jié)推擠掌骨頭行閉合復位，透視下確認復位滿意后，在掌指關(guān)節(jié)屈曲位2枚1.2 mm克氏針經(jīng)皮從掌骨頭兩側(cè)進針經(jīng)頸部固定至掌骨干部，克氏針尾部折彎，固定在皮外[5]。術(shù)后不予石膏外固定（圖2）。

掌骨基底部順行髓內(nèi)針組（C組）：在掌骨基底部切開約5 mm，透視監(jiān)視下予2.5 mm克氏針在基底部尺側(cè)皮質(zhì)處鉆孔開口，再將2.0 mm克氏針鈍頭稍折彎后沿開口處向遠端插入。當克氏針接近骨折端時，屈曲掌指關(guān)節(jié)推擠掌骨頭使之復位，透視下確認復位良好后，將髓內(nèi)克氏針折彎鈍頭通過骨折端直至掌骨頭下，旋轉(zhuǎn)克氏針，使之固定更加牢固。將克氏針尾部稍折彎，盡量剪短埋入皮下[6]。術(shù)后石膏外固定4周（圖3）。

三組手術(shù)均由同樣三名經(jīng)驗豐富的手外科醫(yī)師完成。

1.3 術(shù)后康復

圖1 患者，男，28歲，右側(cè)第5掌骨頸骨折，采用接骨板螺釘固定

圖2 患者，男，25歲，右側(cè)第5掌骨頸骨折，采用經(jīng)皮交叉克氏針固定治療

圖3 患者，男，19歲，第5掌骨頸骨折，采用順行髓內(nèi)針固定

A組術(shù)后即刻開始手指主動屈伸功能活動；B組無需特殊石膏外固定，手指主動伸直訓練，術(shù)后8周拔出克氏針，開始全范圍訓練；C組功能位石膏保護1個月，再行功能康復訓練，術(shù)后8周在局麻下沿掌骨基底部原小切口取出克氏針。

1.4 評估方法

所有患者均在術(shù)后6個月進行回訪。調(diào)查者未參與手術(shù)，數(shù)據(jù)的收集和記錄均向患者告知。

臨床評估包括小指各關(guān)節(jié)活動度及旋轉(zhuǎn)畸形的評估。抓握力量根據(jù)Jamar測力計分析。根據(jù)正位和斜位X線片進行影像學評估[7]。

對所有患者的手外觀、主觀功能進行問卷調(diào)查。使用連續(xù)評定量表進行評分（從1分無畸形及功能障礙到5分嚴重的畸形及功能障礙）。疼痛程度根據(jù)直觀模擬標度尺（VAS評分）評價。總體等級評定根據(jù)Steel評分劃定[8（]表2）：優(yōu)秀，400分；良好，350～399分；一般，300～349分；差，＜300分。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)通過非參雙向非配對樣本分析（Mann-Whitney U test）。P＜0.05為具有顯著性差異，數(shù)據(jù)均取中位數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間，術(shù)后制動及去除內(nèi)固定時間

A組手術(shù)時間最長（中位值：60 min，50～80 min），B組（中位值：15 min，10～20 min）最短，C組（中位值：25 min，15～40 min）居中，組間比較具有顯著性差異。術(shù)后半年A組患者均需再次住院，臂叢麻醉下取出內(nèi)固定。B組術(shù)后2個月直接拔出克氏針，無需麻醉。C組術(shù)后2.5個月需在局麻下切小口取出克氏針。B組及C組均在門診取出內(nèi)固定，無需住院。A組中5例術(shù)后出現(xiàn)傷口紅腫，抗炎對癥治療后紅腫消退，傷口未敞開引流；B組中10例出現(xiàn)針道感染，紅腫滲液，加強護理拔出克氏針后好轉(zhuǎn)；C組15例出現(xiàn)克氏針尾皮膚刺激癥狀，針尾傷口疼痛，紅腫滲液局部隆起，拔出克氏針后癥狀消失（表3）。

表2 Steel評分參數(shù)

表3 手術(shù)時間、術(shù)后制動、去除內(nèi)固定及隨訪時間比較

2.2 臨床和影像學表現(xiàn)

末次隨訪時，第5掌指關(guān)節(jié)活動度（range of mo?tion,ROM）：B組和C組相比，無顯著性差異，但A組的ROM顯著低于B組及C組；三組患者近側(cè)及遠側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度無損失。三組患者未出現(xiàn)明顯旋轉(zhuǎn)畸形。抓握力量方面，B組和C組基本相同，并與健側(cè)手無明顯差別。A組明顯低于B組和C組，且低于健側(cè)手。

所有患者均達到骨性愈合，A組未再出現(xiàn)掌側(cè)移位，B組出現(xiàn)4例掌側(cè)移位，C組9例發(fā)生掌側(cè)移位，但移位均在10°之內(nèi)，三組間比較不具有顯著差異性，未造成明顯旋轉(zhuǎn)短縮畸形（表4）。

A組患者均抱怨掌指關(guān)節(jié)無法完全屈曲，在取下內(nèi)固定后活動度有所改善，但仍無法恢復正常。B組及C組患者掌指關(guān)節(jié)基本可達傷前水平。疼痛VAS評分：A組10分（5～40分），B組4分（0～20分），C組6分（0～22分）;B組和C組比較，無顯著性差異（P=0.2），A 組VAS評分顯著高于 B、C組（P=0.013）。Steel評分顯示B組（389分，357～400分）及C組（392分，370～400分）明顯高于A組（320分，280～370分）（P=0.018），而B組和C組比較，無顯著性差異（P=0.19）。

3 討論

3.1 關(guān)于保守治療

對于第5掌骨頭頸部骨折，傳統(tǒng)方法是將掌指關(guān)節(jié)屈區(qū)90°推擠復位后，再握拳位石膏外固定4周。這種方法操作簡單，對穩(wěn)定的骨折十分有效。但手部固定較臃腫，固定時間長，給患者日常工作生活帶來極大不便，患者難以忍受，且固定過程中，石膏松動容易造成骨折再移位導致功能障礙。因此，越來越多的患者接受手術(shù)治療。

表4 三組患者臨床和影像學評估結(jié)果比較

3.2 關(guān)于微型接骨板固定

國內(nèi)勞杰等[4]采用AO微型接骨板螺釘內(nèi)固定方法治療掌骨頭頸部骨折，32個掌指關(guān)節(jié)有14個獲得80°以上活動范圍，其他患者獲得了40°～79°活動范圍。但Manueddu等認為，掌骨頭頸部骨折的骨折線位于掌指關(guān)節(jié)囊附著的周圍，部分骨折線甚至在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，接骨板螺釘固定必然破壞關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，并可引起肌腱和關(guān)節(jié)韌帶的粘連而造成關(guān)節(jié)僵直。而且有些骨折為粉碎性且非?？拷h端，沒有足夠的空間安放接骨板螺釘[9]。并且內(nèi)固定價格遠比克氏針昂貴，需要再次手術(shù)取出。A組37例患者選擇微型髁接骨板固定，手術(shù)時間長，花費大，且術(shù)后關(guān)節(jié)活動度基本無法恢復正常，無法完全握拳，患者滿意率低，因此，我科已基本不再對掌骨頭頸部骨折使用接骨板螺釘固定。

3.3 關(guān)于經(jīng)皮交叉克氏針固定

閉合復位經(jīng)皮交叉克氏針固定也是另一種較常用方法，此術(shù)式手術(shù)時間短，操作簡便、微創(chuàng)、花費低。部分學者認為克氏針固定強度不夠，往往不能早期功能練習。且穿刺的克氏針容易損傷肌腱和關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)，容易造成關(guān)節(jié)僵直。我們對此方法做了改進，在屈區(qū)掌指關(guān)節(jié)將掌骨頭推擠復位后，從掌骨頭兩側(cè)斜形交叉打入克氏針，可避免穿入伸肌腱，且伸指時克氏針被近節(jié)指骨基底部向背側(cè)推擠，從而將掌骨頭抬起趨勢，避免掌骨頭再向掌側(cè)移位，因此術(shù)后鼓勵患者主動背伸手指，但由于克氏針阻礙掌指關(guān)節(jié)活動，手指僅能部分背伸，掌指關(guān)節(jié)自然處于屈區(qū)狀態(tài)，所以B組61例患者術(shù)后未予石膏外固定，告知患者術(shù)后主動背伸手指即可，避免被動活動。術(shù)后8周均在門診無麻醉下拔出克氏針，再行全范圍功能康復訓練，術(shù)后12周基本均能恢復全范圍屈伸活動[10,11]。

3.4 關(guān)于順行髓內(nèi)針固定

順行髓內(nèi)針固定技術(shù)治療掌骨頭頸部骨折在國外較常應用。有使用多枚針髓內(nèi)固定，也有使用單枚針固定。C組71例患者均使用單枚2.0克氏針髓內(nèi)固定，術(shù)中均可獲得功能復位，掌骨頭干角恢復正常。術(shù)后需功能位石膏固定4周再開始全面功能練習。術(shù)后2.5個月需局麻下切小口再次取出克氏針。術(shù)后3個月掌指關(guān)節(jié)可基本恢復至傷前水平[5]。

3.5 關(guān)于傷后手術(shù)時間及術(shù)后護理

從本組回顧性分析來看，B組和C組患者術(shù)后功能及滿意度均明顯高于A組，但克氏針固定也存在一定問題。首先，從治療時間上說，手術(shù)盡可能在傷后10天內(nèi)進行，時間越長越難閉合復位，本組閉合復位距受傷時間最長達到14天，復位非常困難，超過2周的患者均需切開撬撥復位；術(shù)后護理非常重要，B組患者針尾留在體外，注意保持干燥清潔，且活動度不宜過大，否則容易造成傷口滲液感染，B組患者術(shù)后10例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，其?例加強換藥及減少活動后感染控制，待骨折愈合后按計劃拔出克氏針，4例患者感染無法控制，需提前拔出部分甚至全部克氏針，但均發(fā)生在術(shù)后3周時，未再行石膏外固定，注意保護減少活動直至6周，僅4例患者出現(xiàn)掌骨頭掌側(cè)再移位，但在10°之內(nèi)。C組患者中15例出現(xiàn)克氏針尾刺激癥狀，皮下克氏針尾發(fā)生旋轉(zhuǎn)或部分退釘，針尾刺激皮膚劇痛并形成炎性腫物，拔出克氏針后癥狀消失，癥狀均發(fā)生在術(shù)后3周后，拔出克氏針后繼續(xù)石膏外固定至6周，9例出現(xiàn)掌骨頭再移位，但丟失角度在10°之內(nèi)。

從整體來看，B組及C組術(shù)后患者滿意率高，功能恢復良好，治療效果無顯著差異性，但從取出內(nèi)固定方式及術(shù)中透視次數(shù)來看，C組在復位后定位開孔，髓內(nèi)克氏針通過骨折線時均需透視，且需術(shù)者扶住患肢透視，而B組僅需在復位后及克氏針固定后兩次透視，操作更方便，且對于掌骨頭粉碎性骨折掌骨頭不完整的情況下，髓內(nèi)克氏針無足夠支持固定，效果欠佳。

總之，對掌骨頭頸部骨折患者，接骨板螺釘固定不推薦作為首選，筆者更傾向閉合復位經(jīng)皮交叉克氏針固定，但國外部分學者更推薦順行髓內(nèi)克氏針固定，這有待更進一步大樣本臨床研究及更高水平的循證支持[12]。