徐薇許德榮任志楠陳鑫張圣潔*

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.手術(shù)室，2.骨科，北京 100730）

我國正逐漸步入老齡化社會，腰椎退行性疾病的發(fā)病率不斷升高，腰椎手術(shù)量與日俱增。在行腰椎手術(shù)患者當(dāng)中，老年人占絕大部分，他們常合并高血壓、糖尿病、冠心病等復(fù)雜內(nèi)科疾病，對手術(shù)失血耐受性差；而腰椎多節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)因椎旁肌肉的廣泛剝離、椎弓根螺釘置入、椎板切除減壓等復(fù)雜操作，手術(shù)時間長，組織損傷大，常伴隨大量出血，因而對手術(shù)室護理工作提出了很高的要求[1]。我們早先對于失血的概念僅限于術(shù)中可見的出血和術(shù)后引流失血，護士通常通過術(shù)中紗布浸潤情況，及吸引器筒內(nèi)液體量與臺上沖洗量之差來計算手術(shù)患者出血多少。然而近年來大量研究表明，骨科圍手術(shù)期出血不僅僅包括傳統(tǒng)認(rèn)識的顯性失血量，可導(dǎo)致嚴(yán)重貧血、誘發(fā)圍手術(shù)期并發(fā)癥的隱性失血同樣不容忽視[2]。Sehat等[3]于2000年提出隱性失血的概念：指圍手術(shù)期外滲在組織間隙，積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以及因溶血作用而引起的機體血紅蛋白降低。有關(guān)隱性失血的具體機制目前尚存在爭議。Erskine等[4]認(rèn)為隱性失血是由于血液大量進(jìn)入組織間隙以及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)造成的。PatIiso等[5]認(rèn)為大量隱性失血以溶血為主。也有部分學(xué)者認(rèn)為與老年患者血管壁硬化，彈性減弱等機體退行性改變有關(guān)。

本研究對我院2014年11月至2016年1月因腰椎退行性疾病而行多節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)治療的78例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，通過分析其手術(shù)過程中總失血、顯性失血及隱性失血的量和比例，探討腰椎多節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)過程中隱性失血情況，以進(jìn)一步指導(dǎo)護理工作及深入研究。

1 研究方法

納入對象為患有腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等腰椎退行性疾病，并具有明確椎管內(nèi)減壓及多節(jié)段內(nèi)固定指征的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診有其他嚴(yán)重的合并癥，如重度骨質(zhì)疏松，心梗、腦梗等心血管疾??；②術(shù)前凝血功能檢查異常；③患者近一個月內(nèi)有服用抗血小板藥物如阿司匹林或其他抗凝治療史。所有患者均由同一名外科醫(yī)師主刀完成手術(shù)，術(shù)前半小時內(nèi)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中行椎管減壓、椎弓根螺釘置入操作。術(shù)前收集患者身高及體重信息，并計算BMI。患者手術(shù)當(dāng)天早晨及術(shù)后1 h內(nèi)行血常規(guī)檢查以獲取HCT信息。手術(shù)過程中顯性失血=術(shù)前術(shù)后紗布重量差+引流筒內(nèi)液體量-術(shù)中沖洗鹽水量。

隱性失血的計算：Ward等在1980年設(shè)計通過HCT計算紅細(xì)胞循環(huán)血量的數(shù)學(xué)方法，并且由Gross進(jìn)一步發(fā)展，在1983年首次提出使用圍手術(shù)期平均HCT計算循環(huán)血量的線性方程[6]。Gross在實踐中驗證了該方法的準(zhǔn)確性，事實上通過Gross方程計算的血液丟失量已經(jīng)非常接近實際情況，除非患者的失血量十分巨大或者失血非常迅速導(dǎo)致方程偏離了正常的基線。因此我們在使用該方程HCT計算循環(huán)血量的時候，已將失血量少于100 ml或超過1000 ml的病例排除在研究之外。

Gross方程計算患者術(shù)前血容量（PBV）的方法如下：PBV=k1×h3+k2×m+k3。其中h是個體身高（m），m是個體質(zhì)量（kg）；男性患者：k1=0.3669，k2=003219，k3=0.6041；女性患者：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。PBV乘以HCT即可得出紅細(xì)胞容量，術(shù)后任何紅細(xì)胞容量的改變均可通過HCT的變化差值來計算。

本研究中患者的隱性失血量則按以下公式計算：

紅細(xì)胞總丟失量=術(shù)前血容量×（HCT術(shù)前-HCT術(shù)后）

手術(shù)總理論失血量=紅細(xì)胞總丟失量/（HCT術(shù)前+HCT術(shù)后）/2+術(shù)中輸血量

隱性失血量=術(shù)中總理論失血量-術(shù)中顯性失血量

統(tǒng)計學(xué)分析：所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 一般信息

本研究共納入78例患者，男34例，女44例，平均年齡（55.3±15.2）歲，其身高、體重、BMI、切口長度、手術(shù)時間及麻醉時間等基本信息詳見表1。

通過完善所有患者術(shù)前評估，發(fā)現(xiàn)超過一半的患者同時合并有其他內(nèi)科疾病，包括高血壓47例，糖尿病33例，冠心病12例，心律失常11例，腎功能不全7例，腦梗6例?；加?種合并癥的患者26例，3種及以上的10例。

2.2 術(shù)中出血

78例患者術(shù)中理論總失血量為（726.5±276.3）ml，其中顯性失血量為（396.6±155.3）ml，隱性失血量為（329.8±234.6）ml，占總失血量的42.3%。術(shù)前HCT為40.2%±3.7%，術(shù)后即刻為33.8%±3.9%。

2.3 并發(fā)癥

所有患者圍手術(shù)期無呼吸困難、胸痛、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、傷口感染等情況出現(xiàn)。

3 討論

后路腰椎多節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，因椎旁肌剝離、椎弓根螺釘置入及椎管減壓等操作而伴隨大量出血；且手術(shù)對象主要為老年人，對失血的耐受力差，術(shù)后患者出現(xiàn)貧血甚至因血容量過低而危及生命者并不少見。因此，正確評估失血量并及時采取有效防范措施是保證腰椎手術(shù)安全及療效滿意的重要內(nèi)容[7]。在我們的研究中，患者的平均年齡為55.3歲，其中年齡最大者78歲，有46%的患者同時有2種或2種以上內(nèi)科合并癥，對失血耐受性差。而患者術(shù)中平均隱性失血量達(dá)到了（329.8±234.6）ml，占總失血量的42.3%，術(shù)后患者的血紅蛋白平均下降了28 g/L，腰椎多節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)如此大的失血量尤其是隱性失血應(yīng)當(dāng)引起我們的重視。

表1 患者一般信息情況

隱性失血是術(shù)中失血的重要組成部分，對患者的正?？祻?fù)具有重要影響。大量的隱性失血會造成患者血紅蛋白難以估測的下降和有效循環(huán)血量不足，單純根據(jù)患者圍手術(shù)期顯性可見出血情況進(jìn)行輸血補液往往達(dá)不到康復(fù)治療要求。術(shù)后貧血狀態(tài)會增加患者因免疫力降低而發(fā)生傷口感染和延遲愈合的風(fēng)險；同時患者還會有精神萎靡、食欲不振、活動減少等表現(xiàn)，影響正?？祻?fù)，延長住院周期，增加住院費用；組織間隙滲血可導(dǎo)致筋膜下血腫形成，嚴(yán)重時會壓迫硬膜囊而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，造成嚴(yán)重后果[8]。

隱性失血的機制目前尚不十分明確。Pattison等人認(rèn)為術(shù)后隱性失血由溶血所致[9]。Faris等的研究表明回輸未經(jīng)洗滌的紅細(xì)胞，在過濾的過程中會發(fā)生溶血，平均每回輸1.3 L自體血，血紅蛋白水平只能提高50 g/L[10]。雖然該種程度的溶血不會導(dǎo)致患者發(fā)生蛋白血尿，但足以使血液回輸?shù)男蚀蟠蛘劭邸rskine等認(rèn)為隱性失血的主要原因是由圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間室以及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)而造成的[11]。McManus等使用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，不參與體循環(huán)，造成血紅蛋白水平的進(jìn)一步下降。還有研究認(rèn)為隱性失血與手術(shù)中骨水泥、骨髓脂肪及骨碎屑等異物進(jìn)入血液循環(huán)引起毛細(xì)血管床異常開放有關(guān)，但目前尚沒有充分證據(jù)支持該推斷[12]。Sehat等認(rèn)為隱性失血中由溶血作用引起的約占40%，而組織外滲血約占60%[3]。

正確評估失血量并及時采取有效防范措施是保證腰椎手術(shù)安全及療效滿意的重要內(nèi)容。臨床中術(shù)后患者出現(xiàn)貧血甚至因血容量過低而危及生命者并不少見。因此，提高對隱形失血的重視，擴寬對失血的關(guān)注角度，全面評估患者術(shù)中失血，對患者保障術(shù)中安全及術(shù)后恢復(fù)均具有重要意義。近年來許多醫(yī)生已通過研究加強了對術(shù)中隱形失血干預(yù)和控制，護理人員在觀念和意識上的更新也迫在眉睫。良好的手術(shù)配合及術(shù)中干預(yù)，如術(shù)前充分評估患者心肺及全身狀況；做好術(shù)中應(yīng)對計劃（提前備血或術(shù)中進(jìn)行自體血回輸及其他支持治療，術(shù)中及時復(fù)查血常規(guī)，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，必要時輸血治療）；術(shù)后與病房做好交接和密切隨訪觀察等均為患者圍術(shù)期安全提供重要保障。精準(zhǔn)護理和精細(xì)化管理是護理人員工作的重要組成部分和熱點問題，在具體的護理工作中，我們應(yīng)注重細(xì)節(jié)，善于發(fā)現(xiàn)問題，用科學(xué)的研究指導(dǎo)實踐，這也是本研究的重要臨床意義。