許明鄒艷 張建超 徐曉晨 于斌 戴平 鄭杰

（蘇州大學附屬常熟醫(yī)院常熟市第一人民醫(yī)院整形-手外科，江蘇常熟 215500）

手指遠節(jié)軟組織缺損常合并指骨外露，應優(yōu)先考慮局部皮瓣修復。傳統(tǒng)的V-Y推進皮瓣修復面積有限，且對指腹組織量要求較高，對于以指腹缺損較多的病例無能為力[1]。因此，尋求一種手術(shù)操作簡單、風險小且感覺、外觀恢復良好的皮瓣修復指腹缺損一直是臨床醫(yī)生探討的課題。2011年1月至2016年10月，我科采用指動脈血管神經(jīng)束殘端蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣修復遠節(jié)段缺損17例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組納入患者17例，男12例，女5例；年齡19～57歲，平均35.3歲。切割傷11例，擠壓傷6例。患者均為操作工人，損傷均為指腹軟組織缺損，被機器切割或擠壓致傷，離斷組織毀損、遺失或放棄再植和再造。甲床均完整。且有不同程度的指骨外露，指腹側(cè)指骨不同程度的骨缺損，其中示指6例，中指3例，環(huán)指1例。其中4例遠節(jié)指骨中部指骨骨折。缺損面積：0.8 cm×1.2 cm至1.0 cm×1.5 cm。切取皮瓣面積：1.0 cm×1.3 cm至1.2 cm×2.0 cm。受傷至入院時間為0.5～4 h，平均3.3 h。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用指根神經(jīng)阻滯麻醉，指根部橡皮筋結(jié)扎止血，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，其中4例指骨中部骨折者行克氏針固定。皮瓣設(shè)計：指動脈血管神經(jīng)束跨過遠指間關(guān)節(jié)后，向中間匯合，形成末節(jié)指掌側(cè)動脈弓，并向遠端發(fā)出約5個左右分支[2,3]，皮瓣內(nèi)包含部分動脈弓或者若干分支。以創(chuàng)面近端一側(cè)為皮瓣蒂部，蒂部以該側(cè)血管神經(jīng)束為中心，皮瓣旋轉(zhuǎn)點位于指動脈血管束的殘端，皮瓣形狀及大小取決于覆蓋創(chuàng)面。分離皮瓣時，旋轉(zhuǎn)點處血管神經(jīng)束的殘端包含在內(nèi)。皮瓣切?。涸谥父窠?jīng)阻滯麻醉下，沿皮瓣遠端弧形設(shè)計線切開皮膚，逐漸掀起皮瓣；注意保護腱周膜，以免影響供區(qū)植皮；接近蒂部時注意指動脈分支，切勿損傷。若創(chuàng)面斜形距離仍不足以覆蓋至指端，可由蒂部向近端適當松解血管神經(jīng)束，至可完全覆蓋指端。皮瓣切取后旋轉(zhuǎn)90°～180°修復創(chuàng)面。供瓣區(qū)以腕部取相應大小全厚皮片覆蓋，蒂部植皮時注意壓力要適中，必要時僅皮片縫合張力覆蓋即可。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、改善微循環(huán)治療。觀察皮瓣血運情況。如果出現(xiàn)皮瓣血運障礙，及時處理。定期隨訪，觀察皮瓣外觀及質(zhì)地，測量兩點辨別覺及患指各關(guān)節(jié)活動情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后修復情況

本組17例（17指）皮瓣全部存活，供區(qū)移植皮片均存活良好。術(shù)后隨訪6～12個月，平均9.4個月。術(shù)后1個月，皮瓣紅潤，痛覺已恢復，皮瓣遠端觸覺恢復欠佳。術(shù)后3個月，皮瓣顏色紅潤，質(zhì)地接近正常，指端外形圓潤飽滿，兩點辨別覺為4～5 mm。指間關(guān)節(jié)主、被動活動正常，按照中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[4]手功能：優(yōu)14指，良2指，可1指，優(yōu)良率94%。

2.2 典型病例1

患者，男，42歲，因電剪刀致左手示指、中指疼痛、出血1 h來院急診。專科情況：左手示指遠節(jié)指腹斜形缺損，達指骨，出血豐富，甲床及指端完整。中指遠節(jié)傷口，無感覺障礙（圖1A）。診斷：左手示指遠節(jié)指腹軟組織缺損、左手中指切割傷。手術(shù)方式：左手示指缺損創(chuàng)面以指動脈血管神經(jīng)束殘端蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣修復，供瓣區(qū)腕部取相應大小皮片修復（圖1B，1C）。術(shù)后皮瓣皮片存活（圖1D）。術(shù)后隨訪9個月，皮瓣顏色紅潤，質(zhì)地接近正常，指端外形圓潤飽滿（圖1E），兩點辨別覺為4～5 mm。指間關(guān)節(jié)主、被動活動正常（圖1F）。

2.3 典型病例2

患者，男，19歲，因操作機器致左手示指疼痛、出血2 h來院急診。專科情況：左手示指遠節(jié)指側(cè)方斜形缺損，指骨、甲床均斜形缺損（圖2A）。診斷：左手示指遠節(jié)指組織缺損。手術(shù)方式：左手示指缺損創(chuàng)面以指動脈血管神經(jīng)束殘端蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣修復，供瓣區(qū)腕部取相應大小皮片修復（圖2B，2C）。術(shù)后皮瓣皮片存活（圖2D）。

3 討論

手外傷中，造成手指遠節(jié)組織缺損在臨床較常見，常伴指骨損傷或外露，其損傷特點：缺損區(qū)較小，指甲、甲床存留，指骨外露。指腹具有人體使用頻率高、觸覺及痛溫覺感受器靈敏等特點，因此指腹恢復良好的感覺功能可明顯減少刺傷、燙傷等意外傷的的發(fā)生幾率，同時其良好的外觀能明顯增強患者的自信心，有利于患者更好的融入社會。遠節(jié)缺損的修復要更加注重指腹缺損的修復。

圖1 患者，男，42歲，左手示指遠節(jié)指腹軟組織缺損、左手中指切割傷

圖1 患者，男，19歲，左手示指遠節(jié)指組織缺損

手術(shù)方法很多：殘端修整術(shù)，此術(shù)式造成明顯指體明顯短縮而影響外觀與功能，而被常規(guī)棄用。帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[5]，只能覆蓋創(chuàng)面保留手指長度，但外形臃腫，感覺較差，還需要二次斷蒂。帶指動脈島狀皮瓣[6-8]，雖然能覆蓋創(chuàng)面保留手指長度，但有其明顯不足，創(chuàng)傷較大，術(shù)后遺留較多且較明顯瘢痕，不能達到良好的感覺恢復，且容易因為皮膚質(zhì)地的差別而影響外觀，不帶指神經(jīng)，感覺較差，還犧牲一側(cè)指動脈。游離足趾組織瓣移植[7,8]，雖然有良好的外觀及滿意的感覺，卻因手術(shù)操作復雜、風險高且不易被患者接受，而不能常規(guī)應用。傳統(tǒng)經(jīng)典的V-Y推進皮瓣[1]，雖然外觀及感覺恢復均較滿意，但其修復面積有限，僅適于修復指尖皮膚缺損，指骨外露而創(chuàng)緣皮膚不能直接縫合者，對指腹正常組織量要求較高，因此無法有效修復以指腹缺損較多的病例。

本研究利用創(chuàng)面臨近組織，以血管神經(jīng)束為蒂，通過旋轉(zhuǎn)推進覆蓋創(chuàng)面，在靠近創(chuàng)緣的近端指腹設(shè)計皮瓣，使皮瓣與受區(qū)周圍的皮膚膚色、質(zhì)地相同，外觀接近正常。無需分離血管神經(jīng)束，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小。當創(chuàng)面附近組織量較少，單純依靠旋轉(zhuǎn)無法覆蓋創(chuàng)面遠端時，可以在近端適當分離蒂部血管神經(jīng)束，實現(xiàn)輕松覆蓋創(chuàng)面和供瓣區(qū)植皮。此皮瓣不同于以神經(jīng)血管束為蒂的順行推進皮瓣，以神經(jīng)血管束為蒂的順行推進皮瓣存在明顯弊端：術(shù)后患指需長期屈曲位制動，皮瓣存活后也常需要較常時間痛苦的功能鍛煉[11]。本研究皮瓣覆蓋創(chuàng)面的組織主要是依靠旋轉(zhuǎn)而獲得的，而不是推進。因此，即使對皮瓣蒂部進行適當分離，也只是為了降低旋轉(zhuǎn)的張力。由于皮瓣蒂部攜帶血管神經(jīng)束的分支，術(shù)后皮瓣血運良好，感覺恢復滿意[12,13]。本研究17例（17指）皮瓣全部存活，供區(qū)移植皮片均存活良好。術(shù)后3個月皮瓣顏色紅潤，質(zhì)地接近正常，指端外形圓潤飽滿，兩點辨別覺為4～5 mm。指間關(guān)節(jié)主、被動活動正常。

綜上所述，指動脈血管神經(jīng)束殘端為蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣修復遠節(jié)缺損，無需分離血管神經(jīng)束，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后外形美觀，感覺恢復滿意，值得臨床推廣應用。