董森 湯小東 姬濤 郭衛(wèi)

（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤治療中心，北京 100044）

骶骨腫瘤切除一直是骨腫瘤外科治療領(lǐng)域的難題。解剖部位復(fù)雜，鄰近重要臟器及神經(jīng)血管多，術(shù)前放化療等增加了該部位外科切除的難度[1,2]。而腫瘤切除后腰骶部應(yīng)力傳導(dǎo)的恢復(fù)和穩(wěn)定性的重建直接決定著患者的術(shù)后功能和生活質(zhì)量。不僅骶骨內(nèi)部有重要的骶神經(jīng)，同時骶髂關(guān)節(jié)也是連接中軸骨和下肢骨的唯一結(jié)構(gòu)。這一部位手術(shù)切除后對神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性有著較大的影響[3]。腫瘤病例的特點包括：骨缺損范圍大，對局部穩(wěn)定性破壞程度嚴重，重建方式差異較大[4-8]，全骶骨的切除將會完全破壞骶髂關(guān)節(jié)的連續(xù)性。文獻中有關(guān)骶骨腫瘤的報道，多側(cè)重于探討腫瘤的切除方法，對于骶骨腫瘤切除后穩(wěn)定性重建的研究較少[10-14]。本研究通過回顧分析骶骨腫瘤行全骶骨切除后腰骶部穩(wěn)定性重建的病例，探討全骶骨切除后腰骶部穩(wěn)定性重建的合理方法。

1 資料方法

1.1 臨床資料

回顧分析2000年7月至2015年12月，63例全骶骨腫瘤切除后腰骶部穩(wěn)定性重建的患者，其中男38例，女25例，年齡18～62歲，平均42.1歲。病理診斷：軟骨肉瘤9例，脊索瘤25例，骶骨惡性神經(jīng)鞘瘤5例，骨肉瘤13例，尤文肉瘤4例，孤立性轉(zhuǎn)移瘤2例，未分化肉瘤2例，骨巨細胞瘤3例。前后路聯(lián)合全骶骨切除術(shù)23例，單純后路全骶骨切除術(shù)40例。

1.2 全骶骨切除方法

1.2.1 Ⅰ期前后聯(lián)合入路：23例患者采用Ⅰ期前后聯(lián)合入路切除整個骶骨。前方腹部雙側(cè)“倒八字”切口，經(jīng)腹膜外間隙進入。游離雙側(cè)髂血管并結(jié)扎小分支。分離腫瘤前方軟組織，盡可能切除L5～S1之間的椎間盤。分離坐骨大孔及骶髂關(guān)節(jié)上緣，分別于坐骨大孔及骶髂關(guān)節(jié)上緣用粗穿刺針向背側(cè)導(dǎo)入硅膠管的兩端，以備后路切除腫瘤時，經(jīng)塑料管導(dǎo)入線鋸。

后路切口為后方正中倒置“Y”形切口，如果存在活檢瘢痕，則一并切除。經(jīng)切口切開深筋膜到達骶脊肌，游離牽起骶脊肌后能顯露骶尾骨背面、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及部分髂骨、第5腰椎棘突。切除骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶和尾骨韌帶，直至暴露直腸，此時軟組織包塊仍被骶旁筋膜包繞覆蓋。自腫瘤鈍性分離直腸，于直腸及骶骨間隙處填塞紗布，將直腸推向前方，分離過程中確認腸壁的完整性未遭到破壞。自后方充分暴露擬行切除水平的椎板、棘突，用寬鑿鑿去骶骨棘突，進入骶管，顯露硬膜囊及骶神經(jīng)，小心分離、牽開雙側(cè)L5神經(jīng)根。經(jīng)置入塑料管將線鋸導(dǎo)入骶髂關(guān)節(jié)前方，拔除塑料管，于骶髂關(guān)節(jié)外鋸斷雙側(cè)髂骨。仔細檢查切緣，查看有無腫瘤殘留。術(shù)后引流管放置到引流量少于50 ml/24 h后拔除。

1.2.2 單純后路全骶骨切除術(shù)：40例患者采用了單純后路全骶骨切除術(shù)式。手術(shù)切口為后方正中倒置“Y”形切口，如果存在活檢瘢痕，則一并切除。經(jīng)切口切開深筋膜到達骶脊肌，游離牽起骶脊肌后能顯露骶尾骨背面、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及部分髂骨、第5腰椎棘突。自后方充分暴露擬行切除水平的椎板、棘突，用寬鑿鑿去L5～S1棘突，進入骶管，顯露硬膜囊及骶神經(jīng)，小心分離、牽開雙側(cè)L5神經(jīng)根，切斷、結(jié)扎L5以下硬膜。盡可能自后方切除椎間盤。切除骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶和尾骨韌帶，直至暴露直腸，此時軟組織包塊仍被骶旁筋膜包繞覆蓋。自腫瘤鈍性分離直腸，于直腸及骶骨間隙處填塞紗布，將直腸推向前方，分離過程中確認腸壁的完整性未遭到破壞。切除雙側(cè)L5～S1間的上下關(guān)節(jié)突及L5橫突，鑿除L5水平兩側(cè)部分髂后上棘，切開后方腰髂間筋膜組織、用示指自上而下鈍性分離骶髂關(guān)節(jié)前方。另一只手示指于骶髂關(guān)節(jié)下方自下向上鈍性分離骶髂關(guān)節(jié)前方、與另一示指會師。導(dǎo)入塑料管，經(jīng)置入塑料管將線鋸導(dǎo)入骶髂關(guān)節(jié)前方，拔除塑料管，于骶髂關(guān)節(jié)外鋸斷雙側(cè)髂骨。用毛巾鉗將骶骨向后方牽拉，顯露骶骨前方L5～S1椎間盤。切除椎間盤組織、結(jié)扎部分小血管分支，整個骶骨就可以完整切除了。仔細檢查切緣，是否有無腫瘤殘留。

1.3 全骶骨切除后腰骶部穩(wěn)定性重建方法

1.3.1 腰髂部釘棒內(nèi)固定：腫瘤切除前常規(guī)在L3、L4或L4、L5節(jié)段雙側(cè)椎弓根植入萬向椎弓根螺釘，直徑6.5 mm，長度45 mm。腫瘤切除后進行髂骨釘留置，用硬探于雙側(cè)髂后上棘、坐骨大孔上方位置，向髂前下棘方向在坐骨切記上方準備骨道，確認位置滿意后，每側(cè)選用1～2枚髂骨釘進行固定，直徑7.0 mm，長度50～75 mm。用預(yù)彎金屬棒連接雙側(cè)腰椎及髂骨釘，棒直徑為5.5 mm或6.0 mm。常規(guī)進行腰椎-髂骨植骨或鈦網(wǎng)內(nèi)植骨固定，植骨材料為自體腓骨或髂后截骨塊及松質(zhì)骨條，最后加壓固定。

1.3.2 3D打印鈦合金骶骨假體重建：4例患者使用了3D打印鈦合金骶骨假體重建（圖1）。假體上方通過兩枚螺釘固定于L5椎體，下方兩側(cè)各通過3枚螺釘固定于兩側(cè)髂骨。與骨接觸的假體3個界面均為金屬骨小梁結(jié)構(gòu)，使之能夠與骨融合，達到長期固定的效果。

圖1 患者，男，41歲，骶骨軟骨肉瘤，行全骶骨切除、3D打印假體重建

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后引流管放置到引流量少于50 ml/24 h后拔除。預(yù)防應(yīng)用抗生素至引流管拔除?；颊咄ǔＥP床1個月，之后在可耐受的情況下逐漸坐起，并在輔助支持下負重站立行走。術(shù)后常規(guī)每3個月復(fù)查1次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

根據(jù)是否出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，將患者分為兩組。納入分析的因素包括患者年齡、性別、體重指數(shù)、病理性質(zhì)、放化療、腫瘤切除方式、內(nèi)固定方式（腰骶前柱重建、后環(huán)重建、雙棒固定、采用髂骨釘）。采用SPSS 18.0軟件進行Cox回歸分析重建失敗的相關(guān)因素，P＜0.05的單因素進入多因素分析。

2 結(jié)果

所有患者隨訪5～97個月，平均45個月。16例（25.4%）出現(xiàn)重建術(shù)后內(nèi)固定失?。▓D2），并在我院進行了翻修手術(shù)。內(nèi)固定失敗出現(xiàn)在術(shù)后3～34個月，平均17個月?；颊呔嬖诓煌潭鹊镊疚膊刻弁窗Y狀，部分患者伴有逐漸加重的坐骨神經(jīng)疼痛癥狀。

16例內(nèi)固定失敗患者中，9例出現(xiàn)螺釘松動移位，螺釘松動移位多數(shù)發(fā)生在髂骨釘部位，造成骨盆后環(huán)固定失敗、骨盆后環(huán)張開；前柱固定失敗、腰椎下沉。7例患者出現(xiàn)金屬棒斷裂，造成前柱固定失敗、腰椎下沉。6例植骨未愈合患者中，4例出現(xiàn)連接棒斷裂，3例術(shù)后曾接受放療治療。16例內(nèi)固定失敗患者中，腰椎椎弓根螺釘置于L3、4為7例，L4、5為9例。BMI評估：體重過重患者3例（BMI：25～28），肥胖2例（BMI：28～32）。

相關(guān)危險因素研究發(fā)現(xiàn)：未接受前柱固定、未接受后環(huán)固定、雙側(cè)單棒固定、未采用髂骨釘是重建內(nèi)固定失敗的獨立危險因素（P＜0.05）。

翻修手術(shù)方式的選擇根據(jù)患者具體情況而定，如螺釘松動移位，則行螺釘取出、更換更長更粗的髂骨釘，采用雙側(cè)各兩根金屬棒連接腰椎椎弓根釘。在腰椎與髂骨之間行自體腓骨或異體骨結(jié)構(gòu)性植骨。如果金屬棒斷裂，則增加金屬棒數(shù)量，重新固定的方法。

3 討論

骶骨腫瘤行全骶骨切除后進行腰髂部穩(wěn)定性重建是一個非常困難的工作。雖然文獻中報道的多種重建方法均可提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性，但是大多數(shù)作者推薦全骶骨切除術(shù)后臥床制動一段時間，待創(chuàng)面穩(wěn)定，瘢痕逐漸形成后再進行站立[15,16]。全骶骨切除術(shù)會造成骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定完全喪失，一般認為骶髂關(guān)節(jié)如果能保留一半，或在S2神經(jīng)孔以下進行骶骨切除對骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性影響不大[17]。全骶骨切除后骶髂關(guān)節(jié)完全喪失，穩(wěn)定性完全依賴金屬內(nèi)固定，金屬內(nèi)固定物松動、斷裂風(fēng)險巨大。Gunterberg等[18]通過尸體研究發(fā)現(xiàn)通過S1神經(jīng)孔橫斷骶骨后骶髂關(guān)節(jié)強度下降50%。高位骶骨切除后的重建方法中，最早為骶骨棒聯(lián)合Harrington鉤棒，隨著內(nèi)固定的發(fā)展，出現(xiàn)了CD系統(tǒng)結(jié)合骶骨棒重建，后來應(yīng)用比較廣泛的是Galveston技術(shù)[9,19]。目前對于骶骨腫瘤切除后腰-骶、腰-髂重建，應(yīng)用最為廣泛的內(nèi)植物是脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。目前重建方法在結(jié)構(gòu)上分為兩類[20]，一類為“教堂式”重建，即通過髂骨釘及釘棒系統(tǒng)將下位腰椎直接支撐于髂骨上；另一類是經(jīng)髂骨棒重建，即通過植骨塊或內(nèi)固定物將兩側(cè)髂骨連接，恢復(fù)骨盆后環(huán)，并通過釘棒系統(tǒng)與橫向的金屬棒或植骨等結(jié)構(gòu)進行連接，重建腰椎到髂骨的應(yīng)力傳導(dǎo)。本研究中全部病例均采用第一種重建方法，即通過脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)恢復(fù)腰椎至髂骨的應(yīng)力傳導(dǎo)。

圖2 患者，男，59歲，骶骨軟骨肉瘤

Bederman等[10]對目前文獻報道的所有全骶骨切除后腰骶部重建方法進行系統(tǒng)回顧，最終得到的結(jié)論是腰-髂、骨盆后環(huán)、前方椎體融合三個方面的重建都十分重要，特別是前方椎體的融合對于降低內(nèi)固定失敗有著積極的作用，前方椎間融合后會提高腰髂部融合率，降低后方釘棒系統(tǒng)應(yīng)力。目前我們應(yīng)用釘棒系統(tǒng)將兩種結(jié)構(gòu)重建方法結(jié)合進行重建，即通過脊柱釘棒系統(tǒng)連接腰椎和雙側(cè)髂骨（類似教堂式重建），并且通過釘棒系統(tǒng)連接兩側(cè)髂骨閉合骨盆后環(huán)，并將縱向置于L5椎體內(nèi)的椎弓根釘連接于橫向金屬棒（類似經(jīng)髂骨棒連接雙側(cè)髂骨并與腰椎連接）。將植骨置于腰椎與雙側(cè)髂骨之間。這樣可以閉合骨盆環(huán)并且恢復(fù)腰髂的應(yīng)力傳導(dǎo)。整個內(nèi)固定系統(tǒng)呈“三角形”結(jié)構(gòu)，支撐于腰椎與雙側(cè)髂骨之間。該重建方式較之前單純恢復(fù)腰髂連續(xù)性更為合理，可以分散部分集中于金屬棒與螺釘尾帽處的應(yīng)力，降低疲勞斷裂的風(fēng)險。

由于腰椎骨盆固定后力矩較長，腰骶部應(yīng)力和剪切力較高，應(yīng)力集中在金屬內(nèi)固定物，長時間會導(dǎo)致金屬內(nèi)植物的疲勞斷裂[21]。本組有7例患者出現(xiàn)了金屬連接棒斷裂，是常見的內(nèi)固定失敗形式。本組金屬棒斷裂的病例全部為雙側(cè)單棒固定。因而可能與金屬棒數(shù)量少有關(guān)。對于全骶骨切除后腰髂部穩(wěn)定性重建應(yīng)考慮使用雙側(cè)雙棒固定，即通過增加金屬棒數(shù)量增加重建穩(wěn)定性。Shen等[22]最先報道了應(yīng)用單側(cè)雙棒的技術(shù)重建腰椎至骨盆連續(xù)性的方法。該方法主要解決單根連接棒斷裂的問題。為了解決單根金屬棒出現(xiàn)疲勞折斷的問題，近2年，我中心在該類失敗病例進行翻修時，采用單側(cè)雙棒固定，從而加強術(shù)后早期脊柱-骨盆的穩(wěn)定性，進而為植骨愈合提供更為穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，達到術(shù)后早期及遠期的穩(wěn)定重建。Yu等[23]通過尸體標本對骶骨全切術(shù)后腰骶部不同重建方法進行比較發(fā)現(xiàn)，在恢復(fù)骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)的前提下，單側(cè)雙棒固定方法優(yōu)于單側(cè)單棒固定，可以明顯降低螺釘-骨界面應(yīng)力。腰髂之間距離大也可能是斷裂的危險因素，如果腰椎螺釘固定于第2、3腰椎，下方與髂骨釘連接，這樣跨度增加，腰椎活動度大，應(yīng)力更明顯地集中在金屬連接棒，最終出現(xiàn)雙側(cè)金屬棒的斷裂。在腰髂重建中，應(yīng)盡可能縮短腰椎螺釘與髂骨釘距離，一般腰椎螺釘應(yīng)固定于第3、4、5椎體。對于增加螺釘數(shù)量，比如腰椎螺釘固定于L3-5三個節(jié)段，能否降低固定物失敗尚沒有系統(tǒng)的研究。

生物重建對于遠期腰骶部穩(wěn)定性至關(guān)重要，文獻中報道過采用不同植骨材料進行結(jié)構(gòu)植骨的，其中包括自體腓骨，大段異體骨等進行重建[10,11,14,19,24]。我們采用的方式是保留雙側(cè)髂后上棘的截骨塊，置于L5椎體橫突或骶骨與髂骨接骨面，即原骶髂關(guān)節(jié)處，并用內(nèi)固定系統(tǒng)加壓提高植骨愈合。雖然目前沒有骶骨腫瘤切除后腰骶部融合率的報道，但由于缺損較大，重建復(fù)雜，仍需要堅強的金屬內(nèi)植物進行固定。本研究中6例患者植骨未愈合，其中3例術(shù)后接受過放射治療，放射治療影響了植骨愈合[25]。對于如何進行骨盆后環(huán)的重建沒有成熟的方法，文獻報告較多的為大段異體骨移植。即將大段異體骨橫行置于兩側(cè)髂骨之間并于L5椎體間相貼附固定，但這樣重建骨盆后環(huán)及前柱穩(wěn)定性存在兩個問題：一是骨盆后環(huán)的張開力量很大，往往單憑髂骨釘固定很難抵消骨盆后環(huán)的張開力，造成螺釘松動移位、后環(huán)張開。另一個問題是沒有文獻報告大段異體骨置于髂骨間的愈合率。如果依據(jù)以往文獻報告大段異體骨植骨的并發(fā)癥來講，失敗率是非常高的。對于骨盆后環(huán)的重建來講，金屬棒之間的橫向連接也是非常重要的。

全骶骨切除后的腰髂部的穩(wěn)定性重建一直是骨科領(lǐng)域的難題，由于解剖部位復(fù)雜，力學(xué)環(huán)境復(fù)雜，合理的重建方法需要進一步研究，術(shù)后短期的穩(wěn)定性依靠金屬內(nèi)植物，然而術(shù)后遠期的穩(wěn)定性需要生物重建實現(xiàn)，即植骨愈合。這樣早期內(nèi)固定可以為植骨創(chuàng)造較穩(wěn)定的環(huán)境保證骨愈合，后期由植骨實現(xiàn)應(yīng)力傳導(dǎo)而避免金屬內(nèi)植物的疲勞斷裂。目前重建方法下，釘棒系統(tǒng)重建最常出現(xiàn)的是螺釘?shù)乃蓜?、移位，金屬連接棒的斷裂。螺釘松動、金屬棒斷裂的原因可能與腰髂部扭力過大、應(yīng)力集中、金屬連接棒數(shù)量不夠、固定節(jié)段不合理、植骨不愈合以及患者體重指數(shù)過大有關(guān)。