丁冉 郭萬首 王衛(wèi)國 史振才

（中日友好醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，北京 100029）

年輕人運(yùn)動相關(guān)的脛骨應(yīng)力性骨折臨床十分常見。在老年人中，這種疾病常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Paget病、焦磷酸鹽關(guān)節(jié)病和甲狀旁腺功能亢進(jìn)等群體中，而在老年退變性骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）患者中則十分罕見。對于這類疾病的病因和最佳治療方案目前尚無定論。本文通過報道1例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并脛骨近端應(yīng)力性骨折患者的診治及文獻(xiàn)回顧，對本病的診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行闡述。

1 臨床資料

患者，女，73歲，蒙古族。雙膝關(guān)節(jié)疼痛病史30余年，期間因?yàn)榭謶质中g(shù)一直行藥物等保守治療；近3年，患者因疼痛以及活動受限喪失日常活動能力。2016年7月患者因右膝關(guān)節(jié)疼痛加重住院治療，住院前急診發(fā)現(xiàn)“上消化道潰瘍伴大出血”，急診行“胃大部切除術(shù)”，考慮與長期應(yīng)用非甾體抗炎藥物相關(guān)，術(shù)后恢復(fù)可。2016年10月再次來我院擬行雙膝手術(shù)治療，術(shù)前C反應(yīng)蛋白及類風(fēng)濕因子等檢查均為陰性，血紅蛋白100 g/L。臨床查體提示：雙膝屈曲內(nèi)翻畸形伴輕度腫脹，右膝關(guān)節(jié)脛骨近端明顯觸痛，雙膝關(guān)節(jié)活動度明顯受限，左側(cè)15°～90°，右側(cè)20°～90°。HSS評分：左側(cè)40分，右側(cè)35分。術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：雙膝嚴(yán)重退行性變，間隙變窄消失，右側(cè)脛腓骨近端可見陳舊性骨折改變，斷端硬化，假關(guān)節(jié)形成（圖1）。負(fù)重位全長X線及二維CT提示：骨折冠狀位輕度成角畸形，骨折線位于脛骨結(jié)節(jié)近端（圖2）。行一期雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，左膝采用NexGen假體（Zim?mer公司），右膝采用M.B.T翻修旋轉(zhuǎn)平臺假體（Depuy公司），脛骨側(cè)采用直徑10 mm的生物型延長桿進(jìn)行髓內(nèi)固定，同時近端加用干骺端袖套（直徑29 mm），墊片采用P.F.C Sigma TC3旋轉(zhuǎn)平臺（厚度17.5 mm），術(shù)后骨折復(fù)位滿意，下肢力線恢復(fù)正常（圖3）。

術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)：根據(jù)術(shù)前X線評估髓腔位置，細(xì)鉆頭進(jìn)行短距離開髓，選取擴(kuò)髓鉆進(jìn)行手動擴(kuò)髓時需反復(fù)透視，避免穿出骨皮質(zhì)，依次擴(kuò)髓獲得堅固的骨內(nèi)咬合和良好骨折復(fù)位。脛骨側(cè)應(yīng)行最小厚度截骨（與翻修理念一致）。脛骨干骺端髓腔銼處理后進(jìn)行骨折斷端清理和自體骨顆粒植骨，最后脛骨側(cè)行混合固定（脛骨背托側(cè)少量骨水泥，髓腔內(nèi)為生物型固定，避免骨折不愈合）。安裝完假體之后再次測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和骨折處旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

術(shù)后出院時關(guān)節(jié)功能活動度改善為0°～110°，9個月末次隨訪時患者能夠獨(dú)立行走且臨床效果滿意（HSS評分左側(cè)87分，右側(cè)89分），復(fù)查X線見骨折斷端愈合良好（圖4）。

2 討論

應(yīng)力性骨折主要是由于反復(fù)異常機(jī)械負(fù)荷作用于正常骨骼或者正常機(jī)械負(fù)荷作用于異常骨骼導(dǎo)致。這些病因通常是慢性的低能量損害，造成的骨折也常表現(xiàn)為慢性損害。雖然老年患者脛骨應(yīng)力性骨折十分罕見，但已有學(xué)者對其進(jìn)行了相關(guān)描述。Wheeldon[1]最早于1961年報道了在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中發(fā)生的脛骨應(yīng)力性骨折。隨后陸續(xù)有學(xué)者報道關(guān)節(jié)炎合并應(yīng)力性骨折的個案[2,3]。這些骨折通常合并嚴(yán)重下肢力線異常和關(guān)節(jié)活動度受限，因此，不對稱的應(yīng)力會在畸形凸側(cè)形成張應(yīng)力和凹側(cè)形成壓應(yīng)力，一旦患者繼續(xù)行走負(fù)重，則會導(dǎo)致骨折的不愈合；相反，如果患者因疼痛出現(xiàn)制動免負(fù)重，那么會導(dǎo)致成角骨折畸形愈合。這類患者的典型癥狀是疼痛明顯加重伴有畸形加重，而就診時常錯誤認(rèn)為是關(guān)節(jié)炎加重導(dǎo)致。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視這類急性疼痛、畸形加重、非關(guān)節(jié)部位壓痛的患者。當(dāng)X線不能除外骨折時，骨掃描和MRI可能是很好確診的手段，以便早期確診和治療。本例患者近期有右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重病史，且未及時復(fù)查X線，因此，最終影像學(xué)結(jié)果提示，脛骨近端陳舊性假關(guān)節(jié)形成改變。

圖1 術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

對于這種合并應(yīng)力性骨折的膝關(guān)節(jié)炎治療一直是個難題。Satku等[4]報道3例女性O(shè)A合并脛骨應(yīng)力性骨折患者，通過休息和減少活動等保守治療，最終骨折均達(dá)到愈合。下肢石膏和支具雖然能夠治療骨折本身，但會造成下肢制動時間過長，且關(guān)節(jié)炎病變沒有得到治療。有研究[5]顯示，由于膝關(guān)節(jié)和骨折部位力線異常，保守治療同樣面臨失敗和再骨折風(fēng)險，最終大部分患者選擇手術(shù)治療。因此，保守治療主要適用于無明顯下肢力線畸形以及那些因自身狀況而難以耐受手術(shù)的患者。長時間制動會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬加重，且不能從根本緩解關(guān)節(jié)炎引起的疼痛和功能障礙。此外，長時間保守治療后，骨折局部假關(guān)節(jié)形成和下肢再次骨折的發(fā)生率均明顯增加。

圖2 術(shù)前下肢全長和二維CT

圖3 術(shù)后雙膝X線片

圖4 術(shù)后9個月復(fù)查X線片

文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者最終接受手術(shù)治療，但其骨折力線異常和局部骨量減少也給外科治療帶來挑戰(zhàn)。外科治療需同時考慮膝關(guān)節(jié)炎本身和骨折部位的力線重排，來確保關(guān)節(jié)炎癥狀緩解和骨折愈合。Sawant等[6]利用帶脛骨延長桿的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療4例脛骨骨折不愈合的OA患者。Moskal等[7]同樣選用帶延長桿的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療這類患者，同時加用單皮質(zhì)螺釘固定接骨板加強(qiáng)骨折固定。對于本例脛骨近端應(yīng)力骨折的OA患者，術(shù)前制定幾種手術(shù)方案：①分期手術(shù)治療，先行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療，骨折愈合后拆除內(nèi)固定同時再次行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。這種手術(shù)方式的缺點(diǎn)在于多次手術(shù)、多次麻醉、治療時間過度延長。②一期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，但對于本例高齡患者，這種手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間延長，一期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不現(xiàn)實(shí)。③一期選用帶脛骨生物型延長桿的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，延長桿有髓內(nèi)固定作用，這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)在于一期實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎和骨折治療，但骨折斷端旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性難以把控。最終選定了第三種方案作為治療手段，并且選用近端生物型袖套進(jìn)行加強(qiáng)固定。術(shù)中先行處理股骨和髕骨，但對脛骨截骨時尤為小心，Mullaji等[8]報道術(shù)中出現(xiàn)脛骨側(cè)皮質(zhì)穿透的并發(fā)癥，術(shù)中反復(fù)透視尤為關(guān)鍵，且脛骨截骨量應(yīng)采取最小量原則。本例患者術(shù)中進(jìn)行骨折髓內(nèi)固定時出現(xiàn)骨折斷端嵌插，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙的增加。因此，術(shù)中如何進(jìn)行骨折斷端的穩(wěn)定性把控也是關(guān)鍵。

綜上所述，對于脛骨近端應(yīng)力性骨折的OA患者，目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，應(yīng)根據(jù)具體骨折類型、病變部位和年齡等綜合考慮。本例采用近端生物型袖套和帶延長桿膝關(guān)節(jié)置換假體，一期進(jìn)行骨折髓內(nèi)復(fù)位固定和關(guān)節(jié)炎的治療，效果良好，該方式可作為治療此類近端骨折的一種新的解決方案。