林鵬 林秾 潘偉波 黃鑫 葉招明

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州 310009）

手術切除治療是目前治療骨盆Ⅰ區(qū)及Ⅰ+Ⅳ區(qū)原發(fā)性腫瘤以及一些孤立性轉移性腫瘤的主要方式[1,2]。與半骨盆截肢相比，盡管保肢手術后腫瘤局部復發(fā)的風險相對較高，但其可以更好地保留患肢功能[3,4]。骨盆腫瘤的保肢手術具有一定的挑戰(zhàn)[5]，但隨著大量的臨床實踐以及影像學檢查、輔助治療手段、手術技術和重建材料的發(fā)展，此類手術的療效有了很大進步[2,6-8]。

腫瘤切除術后重建的方法較多，有切除后曠置[9]、不同類型的釘棒系統(tǒng)固定[10-15]、植骨[16,17]、骨水泥聯(lián)合接骨板或螺釘固定[18,19]、假體固定[20]等。重建手術的目的是恢復骨盆環(huán)的連續(xù)性和穩(wěn)定性，允許患者早期活動，減少負重后骨盆殘余部分的扭轉和塌陷，更好地保留患者術后的肢體功能[2,5-7,21]。釘棒系統(tǒng)內固定重建已成為治療骨盆Ⅰ區(qū)及Ⅰ+Ⅳ區(qū)腫瘤切除術后骨缺損的主要治療方式之一，但固定方式尚無統(tǒng)一認識，文獻報道不同固定方式的內固失敗率也有所差異。本研究比較不同釘棒系統(tǒng)固定術后的結果和并發(fā)癥，探討術后內固定失敗的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2003年5月至2017年2月我院收治的54例累及骨盆Ⅰ區(qū)或Ⅰ+Ⅳ區(qū)的腫瘤患者，其中12例患者因為隨訪資料不完善，予以排除。最終，共有42例患者納入本研究，其中男23例，女19例；年齡15～69歲，平均（41.0±17.7）歲。所有病例均進行了骨盆腫瘤切除以及單棒雙釘或雙棒四釘?shù)尼敯粝到y(tǒng)重建，部分患者同時予植骨或骨水泥強化；其中單棒雙釘組12例，雙棒四釘組30例。42例骨盆腫瘤患者中，原發(fā)性腫瘤35例，轉移性腫瘤7例；原發(fā)性腫瘤中軟骨肉瘤12例，骨肉瘤9例，尤文肉瘤2例，纖維肉瘤1例，惡性纖維組織細胞瘤1例，骨巨細胞瘤6例，動脈瘤樣骨囊腫2例，孤立性纖維瘤1例，非骨化性纖維瘤1例?；颊唧w重34～70 kg，平均（56.2±8.2）kg，身高149～177 cm，平均（166.1±7.3）cm，身體質量指數(shù)（body mass index,BMI）12.9～25.6，平均20.3±2.6。對患者的一般情況、手術及其他治療情況、臨床效果以及內固定失敗率進行統(tǒng)計分析。

納入標準：①診斷為骨盆Ⅰ區(qū)或Ⅰ+Ⅳ區(qū)的原發(fā)性或轉移性腫瘤；②接受骨盆Ⅰ區(qū)或Ⅰ+Ⅳ區(qū)腫瘤切除及釘棒系統(tǒng)內固定重建手術；③資料完整，隨訪時間＞1年。排除標準：①術后無法下地行走的患者；②腫瘤同時累及骨盆Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)；③因內固定周圍腫瘤局部復發(fā)導致的內固定松動失敗病例；④在外院接受手術的病例。

1.2 手術方法

參照Enneking報道的骨盆腫瘤分區(qū)方法及原則[22]進行腫瘤切除及機械重建。根據(jù)腫瘤的位置和累及的范圍采取不同手術方式：33例接受骨盆Ⅰ區(qū)腫瘤切除，9例接受骨盆Ⅰ+Ⅳ區(qū)腫瘤切除。

9例接受EnnekingⅠ+Ⅳ區(qū)腫瘤切除的患者，在接受Ⅳ區(qū)切除時，1例為右側半骶骨聯(lián)合骶骨遠端橫形切除，右側S1-5神經(jīng)根及對側S4-5神經(jīng)根切除；1例為左側半骶骨聯(lián)合骶骨遠端橫形切除，左側S1-5神經(jīng)根及對側S3-5神經(jīng)根切除；3例為右側半骶骨切除及右側S1-3神經(jīng)根切除；4例接受部分骶骨翼切除。

骨盆環(huán)缺損的重建選擇腰-髂或骶-髂固定：在脊柱側，經(jīng)過椎弓根或椎體側方向L4、L5或骶椎椎體中置入萬向椎弓根螺釘；在骨盆近髖臼側，根據(jù)殘留骨質的情況，選擇合適方向和角度置入椎弓根螺釘，再通過連接棒連接遠近端螺釘[12,14]（圖1、2）。腰-髂固定為盆外固定，骶-髂固定為盆內固定。部分患者骨盆環(huán)缺損僅由釘棒系統(tǒng)進行重建；有的患者在釘棒系統(tǒng)周圍及骨缺損處予抗生素骨水泥填充加強（圖1）；部分患者則接受骨缺損處自體骨植骨，如自體腓骨、自體髂骨塊、鈦網(wǎng)內填充自體骨塊等（圖2）。12例接受單棒雙釘?shù)尼敯粝到y(tǒng)重建（包括單棒三釘固定），30例接受雙棒四釘?shù)尼敯粝到y(tǒng)重建（包括單棒四釘固定）。

圖1 患者，男，68歲，骨盆Ⅰ區(qū)軟骨肉瘤，骨盆平片示腫瘤切除、骶骨-髂骨釘棒系統(tǒng)固定及骨水泥強化術后改變

圖2 患者，女，63歲，骨盆Ⅰ區(qū)骨軟骨肉瘤，行腫瘤切除、植骨及L5-S1椎弓根-髂骨雙棒四釘固定術

1.3 術后處理

術后臥床1個月，1個月內進行床上髖關節(jié)及下肢主動活動；1個月后在拄拐情況下開始下地，患肢部分負重鍛煉，逐漸強化至術后3個月；術后3個月開始患肢全部負重行走及功能鍛煉。

1.4 隨訪計劃及療效評估

術后1年內要求患者第1、3、6、9、12個月定期門診隨訪，復查骨盆X線片及骨盆CT。1年后每半年復查1次骨盆平片及骨盆CT，3年后每年復查1次X線片及CT。記錄患者疼痛、功能及滿意度等情況，并使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價患者疼痛程度，使用國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會（Muscu?loskeletal Tumor Society,MSTS）93功能評分系統(tǒng)[23]評價下肢功能情況。根據(jù)骨盆平片、骨盆CT及三維重建評估腫瘤復發(fā)、植骨塊愈合、內固定松動、斷裂等情況。并根據(jù)定期隨訪情況，記錄患者存活或死亡等情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。根據(jù)患者年齡、性別、BMI、腫瘤部位、內固定方式以及治療情況等因素行Kaplan-Meier單因素分析，Log Rank檢驗比較各組內固定生存率，對P＜0.05的因素再進行多因素Cox比例風險模型分析。P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 隨訪情況

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間13～168個月，平均（36.1±32.3）個月。主要并發(fā)癥包括：7例創(chuàng)口并發(fā)癥及淺表感染，5例因骶神經(jīng)根切除后神經(jīng)功能障礙，1例深靜脈血栓形成，4例肺部感染，1例術后骨不愈合，6例內固定失敗。

6例內固定失敗出現(xiàn)在術后3～61.9個月，平均（24.7±20.3）個月。末次隨訪時，6例出現(xiàn)內固定失敗，15例死亡但無內固定失敗，21例存活且無內固定失敗。所有患者平均內固定無失敗生存時間為（32.5±30.9）個月。2例內固定失敗患者接受了翻修手術，其中1例接受了內固定拆除術，另1例接受了內固定翻修以及自體腓骨植骨重建。

末次隨訪時，所有患者VAS評分0～5分，平均（1.2±1.3）分，MSTS93功能評分16～29分，平均（24.7±2.9）分；內固定失敗患者VAS評分1～5分，平均（3.0±1.1）分，MSTS93功能評分16～25分，平均（21.2±3.2）分；無內固定失敗患者術后VAS評分0～3分，平均（0.9±1.0）分，MSTS93功能評分18～29分，平均（25.3±2.6）分。無內固定失敗患者VAS評分顯著優(yōu)于內固定失敗組（P=0.000），無內固定失敗患者MSTS評分顯著高于內固定失敗組（P=0.001）。

2.2 Kaplan-Meier單因素生存分析

患者釘棒系統(tǒng)固定方式、年齡、腫瘤是否累及骨盆Ⅳ區(qū)對內固定預后的影響有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。單棒雙釘組患者術后6～12個月、18個月、24個月和36～48個月的內固定累積失敗率分別為8.3%、18.5%、32.1%和54.7%；雙棒四釘組患者術后1年、2～5年和6～14年的內固定累積失敗率分別為0%、4.3%和28.3%。雙棒四釘組的內固定存活率明顯高于單棒雙釘組的存活率（P=0.003，圖3）；≤21歲年齡組的內固定失敗率高于＞21歲年齡組（P=0.009）；骨盆Ⅰ、Ⅳ區(qū)腫瘤切除組內固定失敗率高于骨盆Ⅰ區(qū)切除組（P=0.007）。

2.3 多因素Cox 比例風險模型分析

根據(jù)Kaplan-Meier單因素生存分析的結果，將釘棒系統(tǒng)固定方式、年齡、腫瘤是否累及骨盆Ⅳ區(qū)放入Cox比例風險模型，結果顯示，釘棒系統(tǒng)固定方式為獨立預后因素（P=0.021），行單棒雙釘固定時內固定失敗的相對危險度為13.2（95%CI：1.5～118.4）。

表1 42例患者內固定生存率單因素分析結果

圖3 Kaplan-Meier單因素生存分析比較單棒雙釘組和雙棒四釘組內固定生存率的差異

3 討論

內半骨盆切除術后，無論采用何種重建方式，內固定的失敗都是一個常見的并發(fā)癥[9,12,14,17]。釘棒系統(tǒng)內固定重建已成為治療骨盆Ⅰ區(qū)及Ⅰ+Ⅳ區(qū)腫瘤切除術后骨盆環(huán)缺損的主要手術方式之一[10]，其相對比較簡單、有效，但也有一定的內固定失敗率。目前，只有少數(shù)報道利用有限元分析比較不同釘棒系統(tǒng)的生物力學性能[24]，本研究比較了不同釘棒系統(tǒng)重建骨盆Ⅰ區(qū)及Ⅰ+Ⅳ區(qū)腫瘤切除術后骨盆環(huán)缺損的內固定生存情況，發(fā)現(xiàn)固定強度不足是術后發(fā)生內固定失敗的主要原因。

Nassif等[12]和Sabourin等[13]報道了單棒雙釘固定骨盆環(huán)缺損，取得了滿意的療效。本研究中，也有病例采用了同樣的固定方式，盡管部分患者取得了滿意的效療，但內固定的總體失敗率顯著高于雙棒四釘組，主要原因是單棒雙釘固定抗扭轉能力較弱，內固定的總體固定強度不足（圖4）。Aach等[15]介紹了雙棒四釘?shù)墓潭ǚ椒?，認為其固定強度較好，如果聯(lián)合骨水泥強化或植骨，其初始穩(wěn)定性更佳，其結論與本研究相似。

因為椎體間存在微動（如L4/5、L5/S1），盆外固定時內固定應力較大，容易出現(xiàn)內固定的疲勞斷裂或松動，其遠期穩(wěn)定性不如盆內固定[24]。因此，如果情況許可，我們建議進行盆內固定（圖1）。但有些情況下，腫瘤累及骨盆Ⅳ區(qū)，行部分骶骨切除，骶骨上固定的位置非常有限，只能行盆內+盆外固定（圖2）或盆外+盆外固定。骨盆Ⅰ+Ⅳ區(qū)切除組內固定失敗率高于骨盆Ⅰ區(qū)切除組（P=0.007），部分原因與其術中骶骨固定的位置有限，患者接受盆外固定有關。與螺釘經(jīng)椎弓根固定相比，經(jīng)腰椎、骶椎側方進釘?shù)穆葆敼潭榍奥分沃亟ǎ呱锪W優(yōu)勢[25]。

圖4 患者，女，37歲，骨盆Ⅰ區(qū)軟骨肉瘤，行腫瘤切除、植骨及骶骨-髂骨單棒雙釘固定，骨盆平片示內固定斷裂

生物學重建有骨不愈合、移植骨骨折[26]以及感染[27,28]等并發(fā)癥，但其遠期效果滿意，為廣大學者所推薦[12,16,29,30]。在腫瘤切除術后，首選取同側殘留髂骨進行植骨[12,17]，其與自體腓骨移植相比，具有損傷小、容易獲取等優(yōu)勢，其不足是對于較大的骨缺損無法進行重建。對于較大的骨缺損，游離或帶血管腓骨是常用的移植材料[16,30]，異體腓骨移植有相對較高的感染和骨不愈合發(fā)生率[28,31]，目前較少應用；帶血管自體腓骨移植可以獲得滿意的效果，但其相對復雜、耗時長，并有較大的供區(qū)損傷[32]；盡管游離自體腓骨移植的成骨活性不如帶血管腓骨[33]，但其供區(qū)損傷小、操作便捷[29]。骶髂部位血供較豐富，并且有良好的軟組織包蓋，因此推薦游離腓骨移植治療較大的骨盆環(huán)缺損。

術后放療或化療可降低植骨的活性，導致骨不愈合，進而影響重建的穩(wěn)定性[13,16]，因此術后接受放化療的患者可選擇釘棒系統(tǒng)聯(lián)合骨水泥固定的機械性重建。

我們發(fā)現(xiàn)內固定的失敗率與患者年齡有一定的相關性，≤21歲年齡組的內固定失敗率高于＞21歲年齡組。年輕患者更容易發(fā)生內固定失敗，其原因可能是：年輕患者其總體活動量較大、對生活質量要求較高，因此對內固定強度也提出了更高的要求。

在選擇重建的方式時，需要綜合考慮患者年齡、腫瘤的性質及預后等因素。對于年齡較輕的患者，生物學重建比機械重建有更好的遠期穩(wěn)定性[12,29,30]；對于一些年齡較大、無法長期臥床的患者，釘棒系統(tǒng)聯(lián)合骨水泥固定可獲得良好的初始穩(wěn)定性，可以讓患者術后早期下地活動，減少并發(fā)癥[14]。良性腫瘤與一些預后差的惡性腫瘤患者的重建方式應有所區(qū)別。一些良性腫瘤以及軟骨肉瘤等預后較好的惡性腫瘤切除后推薦行生物學重建，以獲得良好的遠期穩(wěn)定性；對于一些預后差的腫瘤，可以選擇釘棒系統(tǒng)聯(lián)合骨水泥強化，以獲得滿意的初始機械穩(wěn)定性。

綜上，骨盆Ⅰ區(qū)及Ⅰ、Ⅳ區(qū)腫瘤切除術后雙棒四釘固定可以提供良好的短期及長期穩(wěn)定性，而單棒雙釘固定的強度相對不足。對于年輕患者以及良性腫瘤患者，腫瘤切除后建議采用釘棒系統(tǒng)聯(lián)合自體骨移植的生物學重建；對于老年患者、惡性腫瘤患者以及需要放化療的患者，建議采用釘棒系統(tǒng)聯(lián)合骨水泥的機械性重建。