楊毅鐘佳 郭衛(wèi)**楊榮利湯小東姬濤陳忠?guī)r梁海杰

（1.北京大學人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤治療中心，北京 100044；2.云南省西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院骨科，云南西雙版納 666100）

骶尾部原發(fā)惡性腫瘤主要有脊索瘤、軟骨肉瘤和尤文肉瘤等[1]，治療方法包括外科手術(shù)和放療兩種策略。達到廣泛邊界的外科手術(shù)可獲得最好的局部控制率[2]，但嚴重的骶神經(jīng)功能損失會造成患者術(shù)后大小便和性功能障礙[3]。近年來隨著三維適形調(diào)強放療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）、立體定向放療（stereotactic radiosurgery，SRS）和質(zhì)子重離子放 療（proton and heavy ion irradiations）技 術(shù) 的 發(fā)展[4-6]，部分骶尾部腫瘤可以得到有效的局部控制，但由于骶骨特殊的解剖位置，大劑量的放療可能會造成直腸、乙狀結(jié)腸的繼發(fā)性損傷。

Bilsky等[7]在2013年提出了“分離手術(shù)”的概念，并發(fā)表了分離手術(shù)聯(lián)合立體定向放療治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的文章。這一方法結(jié)合了放療和手術(shù)的優(yōu)勢，既提高了腫瘤的局部控制率，也改善了患者的功能。在這一治療理念的啟發(fā)下，我們設(shè)計了通過“分離手術(shù)”次全切除骶骨腫瘤后輔以三維適形調(diào)強放療的治療策略。本文對12例接受此治療方法的患者進行回顧性研究，分析這一方法的有效性和安全性。

1 方法

1.1 納入標準

作為回顧性隊列研究，入組患者需滿足以下條件：①復(fù)發(fā)難治骶骨惡性腫瘤（反復(fù)復(fù)發(fā)、腫瘤巨大、廣泛侵犯周圍肌肉、累及高位骶神經(jīng)等）；②既往骶骨未接受任何放射治療；③局部軟組織條件可以實現(xiàn)正常覆蓋；④預(yù)期生存期大于1年；⑤患者對保留骶神經(jīng)意愿強烈，拒絕接受全骶骨切除術(shù)。在接受治療前均通過醫(yī)院腫瘤倫理委員會討論，向患者或家屬充分告知治療相關(guān)信息，并簽署知情同意書。

1.2 一般資料

12例復(fù)發(fā)難治的骶骨腫瘤患者納入本研究，入組時間2015年1月至2016年9月，年齡15～75歲，平均52.5歲，中位年齡60.5歲；男10例，女2例。病理診斷：脊索瘤7例、軟骨肉瘤3例（Ⅱ級軟骨肉瘤2例，間葉型軟骨肉瘤1例）、尤文肉瘤1例、惡性外周神經(jīng)鞘瘤1例。復(fù)發(fā)病例7例、初治病例5例?；颊咴敿毲闆r見表1。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準備：治療前均有明確穿刺或切開活檢的病理結(jié)果。1例尤文肉瘤患者術(shù)前接受兩個療程阿霉素、長春新堿、環(huán)磷酰胺、足葉乙甙及異環(huán)磷酰胺（VAC-IE）的序貫化療。術(shù)前三天開始腸道準備（少渣半流食、口服甲硝唑、術(shù)前晚清潔灌腸）。術(shù)前行常規(guī)全麻準備。巨大腫瘤術(shù)前行選擇性髂內(nèi)動脈栓塞。

1.3.2 體位、手術(shù)入路及麻醉：患者接受全身麻醉后留置低位腹主動脈球囊以備術(shù)中臨時阻斷減少術(shù)中出血，俯臥位單純后路“L”或倒“Y”字切口。

1.3.3 手術(shù)操作：從骶骨邊緣或在腫瘤軟組織腫塊以外掀起皮瓣，游離牽起骶脊肌后能顯露骶尾骨背面，切斷骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶并于骶前間隙處填塞紗布，將直腸推向前方。骶骨下部充分顯露后分離保留雙側(cè)S2神經(jīng)根，根據(jù)腫瘤部位和體積盡可能保留一側(cè)S3神經(jīng)根，將骶骨近側(cè)截斷完成切除術(shù)。根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)破壞程度決定是否應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)恢復(fù)腰骶連續(xù)性。

在手術(shù)過程中，低位骶骨腫瘤實現(xiàn)廣泛外科邊界切除；高位骶骨腫瘤由于骶神經(jīng)的限制，邊界為囊內(nèi)或邊緣切除。

皮膚軟組織擴張器（上海威寧整形制品有限公司，規(guī)格：150 ml）內(nèi)注入慶大霉素生理鹽水80～100 ml，置于骶骨腫瘤切除后的殘腔內(nèi)，將直腸推向前方，以遠離需要照射的高位骶骨、梨狀肌、豎脊肌和臀大肌等結(jié)構(gòu)。術(shù)野留置引流，關(guān)閉傷口。

1.4 術(shù)后放療

術(shù)后三維適形調(diào)強放療需在6周內(nèi)開始，根據(jù)原發(fā)腫瘤類型決定放療劑量。

1.5 隨訪

對于納入研究的患者，收集以下資料：①基本資料：年齡，性別；②病理資料；③治療前后所有影像資料，包括X線、CT、MR等；④術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥和放療后并發(fā)癥；⑤術(shù)后腫瘤學預(yù)后隨訪結(jié)果；⑥術(shù)后骶神經(jīng)功能隨訪結(jié)果（采用北京大學人民醫(yī)院骶神經(jīng)功能評分[3]評估大小便、性功能、感覺運動等）。以放療結(jié)束為隨訪開始時間，末次隨訪時間為2017年12月。局部控制率進行Kaplan-Meier分析。分析采用SPSS 22.0軟件。

2 結(jié)果

全部患者均接受保留部分骶神經(jīng)的次全骶骨切除術(shù)，邊緣切除2例，囊內(nèi)切除10例。5例保留雙側(cè)骶2神經(jīng)根，4例保留單側(cè)骶3神經(jīng)根，3例保留雙側(cè)骶3神經(jīng)根。12例手術(shù)平均術(shù)中出血1125 ml，手術(shù)時間125.8 min。無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后1例患者出現(xiàn)骶尾部傷口皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)縫合后傷口愈合。此外，1例患者完成上述分離術(shù)后，局部出現(xiàn)深部感染，行清創(chuàng)引流術(shù)，并于術(shù)中取出皮膚擴張器，術(shù)后傷口愈合，該病例予以剔除，未計入本組隨訪。

術(shù)后患者均于6周內(nèi)接受IMRT治療，根據(jù)原發(fā)腫瘤類型決定放療劑量：尤文肉瘤46 Gy（23次），間葉型軟骨肉瘤60 Gy（30次），惡性外周神經(jīng)鞘瘤66 Gy（33次），脊索瘤和Ⅱ級軟骨肉瘤66～74 Gy（33～37次）。2例患者放療后出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，1例行清創(chuàng)引流術(shù)，1例行臀肌皮瓣轉(zhuǎn)移，術(shù)中取出皮膚擴張器，術(shù)后傷口愈合。所有患者未見放射性直腸損傷。

隨訪時間12～35個月（平均23.8個月）。隨訪期內(nèi)1例尤文肉瘤患者死于腫瘤局部復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移灶進展，另1例脊索瘤患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率16.7%（2/12）。Kaplan-Meier分析累積2年局部控制率為80%（圖1）?；颊咝g(shù)后骶神經(jīng)功能基本保留，無感覺和運動障礙；全部患者均無需長期留置尿管，個別患者存在間歇性排尿障礙：包括尿潴留（2例）和張力性尿失禁（1例）；全部患者直腸括約肌功能良好，無大便失禁，但普遍存在較嚴重的便秘現(xiàn)象（10例）。骶神經(jīng)功能評分[3]平均為22.7分。

典型病例的影像學資料見圖2至圖4。

3 討論

本中心790例骶骨原發(fā)腫瘤流行病學統(tǒng)計顯示[1]，最常見的骶骨惡性腫瘤病理類型依次為：脊索瘤（193例）、軟骨肉瘤（49例）、尤文肉瘤/PNET（28例）、骨肉瘤（26例）、惡性外周神經(jīng)鞘瘤（19例）。無論是惡性程度較低的脊索瘤和軟骨肉瘤，還是高度惡性的尤文肉瘤、骨肉瘤和惡性外周神經(jīng)鞘瘤，如果能夠達到廣泛的外科手術(shù)邊界，就可獲得良好的局部控制率[2,8]，但全骶骨切除后嚴重的骶神經(jīng)功能損失會造成患者大小便和性功能障礙[3]。

圖1 Kaplan-Meier局部控制率曲線

圖2 病例1，男，60歲，骶骨脊索瘤

常規(guī)光子放療很早就應(yīng)用于骶骨尤文肉瘤的治療[9]，但對于脊索瘤和軟骨肉瘤等低度惡性來說，大量研究證實低于60 Gy的普通放療的局部控制率非常不理想，局部復(fù)發(fā)率高達50%～100%，5年疾病無進展率不足25%[10-12]。近年來隨著新技術(shù)的發(fā)展，很多骶尾部腫瘤得到了有效的局部控制。有研究顯示[4]，IMRT治療可將骶骨脊索瘤2年的局部控制率提高到55%。另一項研究顯示[5]，脊柱骶骨脊索瘤接受SRS治療后，2年疾病無進展率高達95%。質(zhì)子放療的療效更加顯著，有研究顯示[13]，質(zhì)子放療對骶骨脊索瘤平均7年以上的局部控制率高達90%以上。但以下因素制約了這一技術(shù)的推廣和實施：①骶骨腫瘤發(fā)現(xiàn)時體積巨大，脊索瘤和軟骨肉瘤等低度惡性腫瘤達到治療效果往往需要65～74 Gy的超大劑量放療；②骶骨解剖位置特殊，低位骶骨前方緊鄰直腸，大劑量的放療可能會造成直腸、乙狀結(jié)腸的繼發(fā)損傷[14,15]；③SRS和質(zhì)子重離子放療對設(shè)備要求很高，昂貴的治療費用在中國難于普及。

Bilsky等[16]在2010年報道了21例接受后路減壓聯(lián)合單次大劑量SRS的脊柱轉(zhuǎn)移癌病例，放療劑量為18～24 Gy，腫瘤局部控制率81%。隨后Bilsky等[7]在2013年提出了“分離手術(shù)”的概念。在這一治療理念的啟發(fā)下，我們設(shè)計了通過“分離手術(shù)”次全切除骶骨腫瘤后輔以三維適形調(diào)強放療的治療策略，旨在通過這一方法同時實現(xiàn)以下三個目標：①提高骶骨腫瘤局部控制率；②盡可能保留更多的骶神經(jīng)，改善患者術(shù)后二便功能；③降低骶尾部放療后常見的放射性直腸損傷。

3.1 局部控制率

“分離手術(shù)”+IMRT的治療策略充分發(fā)揮外科手術(shù)和放療的優(yōu)勢，低位骶骨通過外科手術(shù)達到相對廣泛的外科邊界，爾后應(yīng)用皮膚軟組織擴張器將直腸推向前方，避免了后續(xù)放療造成的損傷。高位骶神經(jīng)在“分離手術(shù)”中得以保留，局部的腫瘤控制更多的依賴于后續(xù)大劑量IMRT。本組病例中58.3%（7/12）為復(fù)發(fā)病例，但平均隨訪2年的局部控制率達到80%，優(yōu)于常規(guī)放療和普通IMRT，接近SRS和質(zhì)子重離子放療的療效[4,5,10,13]。本組復(fù)發(fā)的2例患者中，1例尤文肉瘤患者術(shù)后肺轉(zhuǎn)移灶進展，并出現(xiàn)腫瘤全身骨髓浸潤，更換化療方案無效，死于全身多器官衰竭；另一例脊索瘤患者曾于外院行手術(shù)治療，臀肌、梨狀肌和豎脊肌內(nèi)腫瘤廣泛種植轉(zhuǎn)移，“分離手術(shù)”+IMRT治療后高位骶骨腫瘤控制滿意，復(fù)發(fā)出現(xiàn)于直腸側(cè)方和前方，考慮與前次手術(shù)污染有關(guān)，目前口服伊馬替尼，帶瘤存活。

圖3 病例2，男，53歲，骶骨脊索瘤

圖4 病例8，男，43歲，全身多發(fā)骨軟骨瘤病，骶骨Ⅱ級軟骨肉瘤復(fù)發(fā)

3.2 安全性

放射性腸炎是盆腔放療后常見并發(fā)癥，發(fā)生率5%～20%，與放療輻照劑量正相關(guān)[15]。本研究中皮膚軟組織擴張器的應(yīng)用最大限度地避免了放療導致的直腸損傷，本組全部患者未出現(xiàn)任何放射性腸炎癥狀，這一結(jié)果同樣優(yōu)于常規(guī)放療和普通IMRT，接近SRS和質(zhì)子重離子技術(shù)對放療野的控制[17]。本組病例中最常見的并發(fā)癥為傷口相關(guān)問題，術(shù)后2例患者出現(xiàn)傷口愈合延遲，1例出現(xiàn)深部感染將水囊取出（已剔除出本研究），1例淺表皮緣壞死經(jīng)清創(chuàng)縫合好轉(zhuǎn)。植入水囊為一較大的異物，可能造成傷口并發(fā)癥增加，因此應(yīng)做到：①水囊內(nèi)充填慶大霉素生理鹽水，關(guān)閉傷口前甲硝唑鹽水浸泡傷口；②術(shù)中留置多根引流管充分引流；③術(shù)后抗生素使用2周；④術(shù)后加強傷口管理。值得一提的是，水囊植入后，骶尾部殘腔縮小，術(shù)后有壓迫止血的效果，同時腦脊液漏發(fā)生率也較低。

超大劑量的放療可能造成傷口的二次損傷，本組中2例患者在放療結(jié)束后出現(xiàn)傷口破潰，1例行清創(chuàng)引流術(shù)，1例行臀肌皮瓣轉(zhuǎn)移，術(shù)中取出皮膚擴張器，術(shù)后傷口愈合。放療后水囊周圍形成纖維包裹，即使出現(xiàn)切口破潰合并感染也非常局限，如局部皮膚條件尚可，可單純清創(chuàng)引流，如皮膚放療損傷嚴重，需行皮瓣轉(zhuǎn)移。

3.3 骶神經(jīng)功能

完整切除腫瘤還是保留骶神經(jīng)是骶骨手術(shù)過程中醫(yī)生和患者最艱難的抉擇。骶骨腫瘤整塊切除雖然可以降低復(fù)發(fā)率，但嚴重的骶神經(jīng)功能缺失會造成患者大小便和性功能功能障礙，如術(shù)中犧牲S1神經(jīng)根，患者術(shù)后往往疼痛劇烈，并伴有不同程度的運動功能受損[3,18]。本術(shù)式保留了至少雙側(cè)S2神經(jīng)根，部分病例甚至保留了雙側(cè)S3神經(jīng)根，因此術(shù)后直腸膀胱功能得以基本保留。在IMRT的保護下，保留骶神經(jīng)并沒有造成過高的局部復(fù)發(fā)率。

綜上所述，分離手術(shù)次全切除骶骨腫瘤后應(yīng)用皮膚擴張器水囊將放療野與直腸加以隔離，術(shù)后接受IMRT，這一方法可有效降低骶骨復(fù)發(fā)難治性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率和放射性腸炎等相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)和放療后的傷口護理至關(guān)重要。由于術(shù)中最大限度的保留了骶神經(jīng)，術(shù)后患者二便功能遠優(yōu)于全骶骨切除患者。確切療效尚有待通過大宗對照研究和長期隨訪證實。