雷雪姣

〔摘要〕 目的 觀察桂蓉湯輔助西藥治療慢性腎衰竭的臨床療效。方法 選取86例慢性腎功能衰竭患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各43例。對照組采取西藥對癥治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合桂蓉湯治療，兩組均治療6個(gè)月。比較兩組治療總有效率、治療前后的中醫(yī)證候積分（主癥積分、次癥積分和總積分）、腎功能指標(biāo)[內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Scr）及血尿素氮（BUN）]、隨訪終點(diǎn)時(shí)的終末期腎衰竭（ESRD）發(fā)生率并觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療后兩組中醫(yī)證候各項(xiàng)積分、血清BUN、Scr水平均較治療前下降，血清Ccr水平較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的中醫(yī)證候各項(xiàng)積分、血清BUN、Scr水平均低于對照組，血清Ccr水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組ESRD發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 桂蓉湯輔助西藥治療慢性腎衰竭可有效改善患者腎功能，緩解病情，并延緩病理進(jìn)展，效果理想，值得推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 桂蓉湯；慢性腎衰竭；脾腎氣虛型

〔中圖分類號〕R289.3；R256.59 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.08.021

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical efficacy of Guirong Decoction adjuvant to Western medicine in the treatment of chronic renal failure. Methods A total of 86 patients with chronic renal failure were equally divided into observation group and control group using a random number table. Both the control group and the observation group were treated with Western medicine for 6 months， while the observation group received Guirong Decoction in addition. The overall response rate， traditional Chinese medicine （TCM） syndrome scores （main syndrome score， secondary syndrome score， and total score）， renal function indices （creatinine clearance rate （Ccr）， serum creatinine （SCr）， blood urea nitrogen （BUN）） before and after treatment， and incidence of end-stage renal disease （ESRD） at the end of follow-up were compared between the two groups. The incidence of adverse reactions was observed. Results After treatment， both groups had significantly lower TCM syndrome scores， serum BUN levels， and SCr levels and significantly higher serum Ccr levels （P<0.05）. The observation group had significantly lower TCM syndrome scores， serum BUN level， and Scr level and a significantly higher serum Ccr level than the control group （P<0.05 or P<0.01）. The overall response rate was significantly higher in the observation group than in the control group （P<0.05）， while the incidence of ESRD was significantly lower in the observation group than in the control group （P<0.05）. No severe adverse reactions were observed in either group. Conclusion In the treatment of chronic renal failure， the Guirong Decoction adjuvant to Western medicine can effectively improve the patients' renal function， relieve the disease， and delay the pathological progress. The combination therapy achieves satisfactory treatment outcomes， which holds promise for clinical application.

〔Keywords〕 Guirong Decoction； chronic renal failure； spleen-kidney Qi deficiency

慢性腎衰竭是由慢性腎臟疾病引起的腎功能減退，患者主要表現(xiàn)為各種代謝紊亂及多系統(tǒng)癥狀，預(yù)后較差。有研究指出[1]，慢性腎衰竭患者常伴免疫功能異常，患者感染與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，本病發(fā)展至終末期需行腎臟替代治療，不僅給患者帶來較大痛苦，且費(fèi)用昂貴[2]。因此，采取有效治療及干預(yù)措施減輕癥狀、改善免疫功能對于延緩患者病情進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義，但目前臨床缺乏中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎衰竭的前瞻、隨機(jī)、對照研究。研究發(fā)現(xiàn)，桂蓉湯方劑主以扶正，兼以祛邪，對控制慢性腎衰竭患者病情有積極作用[3]。本研究以慢性腎衰竭患者為例，觀察桂蓉湯輔助西藥治療慢性腎衰竭的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年3月至2015年5月收治的86例慢性腎功能衰竭患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各43例。其中觀察組男20例，女23例；年齡34～58歲，平均43.21歲；病程1～3年，平均2.26年；原發(fā)病類型：腎小球腎炎20例、糖尿病腎病14例、高血壓性腎病9例。對照組男22例，女21例；年齡30～60歲，平均44.57歲；病程1～4年，平均2.38年；原發(fā)病類型：腎小球腎炎22例、糖尿病腎病10例、高血壓性腎病11例。兩組性別、年齡、病程、原發(fā)病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第13版）[4]中慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于代償期或失代償期：患者有慢性腎功能衰竭臨床癥狀或慢性腎臟病病史；代償期：內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）≤80 mL/min、血肌酐（Scr）≥133 μmol/L；失代償期：Ccr≤50 mL/min、Scr為178～442 μmol/L；（2）中醫(yī)辨證分型屬脾腎氣虛型[5]。主癥：①腰酸膝軟；②氣短懶言；③食少納呆；④倦怠乏力。次癥：①脘腹脹滿；②口淡不渴；③大便不實(shí)。舌脈：舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。（3）年齡18～60歲；（4）研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并心、腦、肝、造血系統(tǒng)疾病者；（2）入組前6個(gè)月內(nèi)有過激素、免疫抑制劑治療史者；（3）已透析的慢性腎功能衰竭患者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）伴精神疾病者；（6）未按要求用藥者。

1.3 治療方法

兩組均調(diào)整飲食，對照組采取西藥對癥治療：（1）胰島素注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字20033636，規(guī)格：3 mL：300 單位）降糖，控制空腹血糖≤7 mmol/L，餐后血糖≤10 mmol/L；（2）苯磺酸氨氯地平（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字10950224，規(guī)格：5 mg）降壓，口服，5 mg/次，qd，控制血壓120/75 mmHg以下，如控制不當(dāng)可采取藥物聯(lián)合降壓；（3）皮下注射重組人紅細(xì)胞生成素注射液（山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S19980001，規(guī)格：3 000 IU）糾正貧血：3 000 IU/次，每周2次；（4）碳酸氫鈉片（天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020220，規(guī)格：0.5 g×100片）糾正酸中毒：1.0 g/次，口服，tid。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合桂蓉湯進(jìn)行治療。桂蓉湯組方：肉蓯蓉20 g，桂枝、黃芪各15 g，黨參、丹參、澤瀉、茯苓、金櫻子各12 g。腎失固澀者加桑螵蛸散、金鎖固精丸；偏腎陰虛者加六味地黃丸；偏腎陽虛者加肉桂、附子和淫羊藿；脾氣虧虛者加四君子湯、參苓白術(shù)散；頭痛、眩暈者加天麻、鉤藤、石決明。每日1劑，加水煎煮至藥汁濃縮為300 mL，溫服，早晚各1次。2組均治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中慢性腎功能衰竭癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)比較兩組治療前后的中醫(yī)證候積分。（1）主癥評分標(biāo)準(zhǔn)：①腰膝酸軟：無癥狀，0分；晨起腰酸膝軟，捶打可止，2分；持續(xù)腰酸膝軟，4分；腰酸膝軟難忍，6分。②氣短懶言：無癥狀，0分；多語即感氣短，2分；氣短懶言，4分；無力言語，6分。③食少納呆：無癥狀，0分；食欲欠佳，口味不香，食量減少25%，2分；食欲下降，食量減少25%～50%，4分；食欲甚差，無饑餓感，食量減少50%以上，6分。④倦怠乏力：無癥狀，0分；偶感疲乏，不影響日?；顒樱?分；間歇疲乏，勉強(qiáng)支持日?；顒?，4分；持續(xù)疲乏，日?；顒訜o法進(jìn)行，6分。（2）次癥評分標(biāo)準(zhǔn)：①脘腹脹滿：無癥狀，0分；脘腹稍脹，可以忍受，1分；脘腹脹滿，空腹緩解，2分；脘腹持續(xù)脹滿，難以忍受，3分。②口淡不渴：無癥狀，0分；每日偶有口淡不欲飲，1分；每日經(jīng)?？诘挥?，2分；每日持續(xù)口淡不欲飲，3分。③大便不實(shí)：無癥狀，0分；大便稀軟或稍溏，每天3次以內(nèi)，1分；便溏，每天4～5次，2分；黏液便，每天≥6次，3分。

1.4.2 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后患者較治療前中醫(yī)證候總積分減少95%以上，為治愈；中醫(yī)證候總積分減少70%～95%，為顯效；中醫(yī)證候總積分減少30%～70%，為有效；中醫(yī)證候總積分減少30%以下，為無效。

總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%

1.4.3 腎功能指標(biāo) 于治療前后檢測兩組患者的腎功能指標(biāo)，包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）及內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。應(yīng)用全自動生化分析儀檢測，其中BUN采用脲酶-紫外速率法測定，正常參考范圍：3.2～7.1 mmol/L；Scr采用酶速率終點(diǎn)法測定，正常參考范圍：0.50～1.51 mg/dL；Ccr正常參考范圍：80～120 mL/min。

Ccr=（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）/[72×Scr（mg/dL）]。

1.4.4 不良反應(yīng) 兩組治療期間定期行血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能檢查，觀察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，并比較兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4.5 隨訪結(jié)果 兩組治療后均進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間2017年9月。記錄隨訪期間患者病程進(jìn)展情況，比較兩組隨訪終點(diǎn)時(shí)的終末期腎衰竭（endstage of renal disease，ESRD）發(fā)生率。ESRD判定標(biāo)準(zhǔn)：Ccr<10 mL/min，Scr>707 μmol/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用“x±s”表示，對比行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

2組治療前的各項(xiàng)中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分較治療前均顯著下降（P<0.05），且觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見表1。

2.2 2組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為76.7%，顯著高于對照組53.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

2組治療前的BUN、Scr及Ccr水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組BUN、Scr較治療前均顯著降低、Ccr較治療前均顯著升高（P<0.05），且治療后觀察組的BUN、Scr均顯著低于對照組，Ccr顯著高于對照組（P<0.01）。見表3。

2.4 2組患者隨訪期間病程進(jìn)展情況比較

隨訪期間觀察組失訪2例，對照組失訪3例。觀察組隨訪終點(diǎn)時(shí)7.3%（3/41）的患者發(fā)展為ESRD，對照組隨訪終點(diǎn)時(shí)25.0%（10/40）的患者發(fā)展為ESRD，觀察組ESRD發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=4.700，P=0.030）。

2.5 2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

腎為先天之本，司膀胱氣化；脾為后天之本，主運(yùn)化水濕，升清降濁。由于慢性腎功能衰竭代償期與失代償期為病變初期，患者主要為脾、腎受損，辨證分型以脾腎氣虛為主[7]，故研究納入脾腎氣虛患者。

本研究中觀察組治療后的各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均較對照組的下降幅度更明顯（P<0.05或P<0.01），證實(shí)桂蓉湯輔助西藥治療慢性腎衰竭具有辨證施治的優(yōu)勢，可有效緩解患者中醫(yī)證候，為疾病的好轉(zhuǎn)奠定基礎(chǔ)。觀察組治療總有效率為76.7%，顯著高于對照組53.5%（P<0.05）；且在相當(dāng)?shù)幕€水平下，觀察組治療后BUN、Scr下降幅度與Ccr升高幅度均大于對照組（P<0.01），證實(shí)桂蓉湯的應(yīng)用在改善患者腎功能方面發(fā)揮著積極作用。慢性腎衰竭可歸于中醫(yī)學(xué)中“水腫”“腎勞”等范疇，系臟腑功能異常引起水液代謝障礙，產(chǎn)生濕濁瘀毒所致，其病位在腎、脾，本虛包括氣虛、血虛；標(biāo)實(shí)包括外邪、水濕、濁毒、瘀血等。氣血虧虛，血運(yùn)無力，諸多實(shí)邪，阻礙氣機(jī)，形成瘀血，導(dǎo)致臟腑損傷而成此病[8-9]。

桂蓉湯方中黃芪、黨參、肉蓯蓉益氣健脾、補(bǔ)腎溫陽，為君藥；桂枝、丹參活血化瘀、溫經(jīng)通脈，為臣藥；茯苓、澤瀉利水滲濕，為佐藥；金櫻子入腎、膀胱經(jīng)，收斂固澀，為使藥。全方扶正同時(shí)兼以祛邪，攻逐水飲又不傷正氣[3]，可促進(jìn)慢性腎衰竭患者腎功能的改善，抑制病理進(jìn)展。研究證實(shí)[10]，肉蓯蓉可促進(jìn)代謝，保肝、降壓及促進(jìn)排尿，有利于降低血中尿素氮含量，促進(jìn)患者腎功能的改善。ESRD為各種腎臟疾病病理進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，本研究中觀察組截至2017年9月，ESRD發(fā)生率為7.3%，顯著低于對照組的25.0%（P<0.05），提示桂蓉湯輔助西藥治療慢性腎衰竭可更有效地抑制患者病理進(jìn)展。機(jī)體內(nèi)血管活性物質(zhì)代謝紊亂及血流動力學(xué)異常是慢性腎衰竭病理進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)[11-13]。方中所用黃芪可抑制系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增多，防止腎小球硬化與腎間質(zhì)纖維化，并提高降鈣素基因相關(guān)肽，強(qiáng)化擴(kuò)血管作用，為抑制患者病理進(jìn)展創(chuàng)造條件[14-15]。丹參是一味活血化瘀藥，與慢性腎衰竭患者的血瘀相對。已有研究表明[16-17]，丹參可通過抗炎、改善微循環(huán)、清除氧自由基等途徑起到腎臟保護(hù)作用，另外，其還可提高腎小球?yàn)V過率，抑制成纖維細(xì)胞增殖、活化，減少腎臟細(xì)胞凋亡，從而為延緩患者病理進(jìn)展發(fā)揮積極作用。李珣等[18]研究顯示，桂蓉湯治療腎衰竭療效確切，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，桂蓉湯輔助西藥治療慢性腎衰竭，可通過辨證施治來有效緩解患者中醫(yī)證候，并促進(jìn)腎功能的改善，療效確切，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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