賴寶玲 王晨虹 張銓富 袁海靈 陳麗

【摘要】目的建立適合我國剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期妊娠陰道試產(chǎn)風(fēng)險的預(yù)測模型。方法對住院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）晚期妊娠孕婦進(jìn)行前瞻性隊列研究，結(jié)合前期研究足月妊娠TOLAC的預(yù)測模型以及利用Logistic回歸分析方法建立并驗證晚期妊娠TOLAC預(yù)測模型，繪制受試者工作特征曲線（ROC），并進(jìn)行模型擬合優(yōu)度檢驗與準(zhǔn)確度驗證。結(jié)果共納入研究對象532例，其中陰道分娩組499例，試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組33例。試產(chǎn)成功率為938%，子宮破裂3例（06%）。多因素Logistic回歸分析顯示，新生兒出生體質(zhì)量、入院時宮頸Bishop評分以及胎膜破裂是TOLAC結(jié)局的影響因素，其OR值分別為1001、0374和0114（P均<005）。Logistic回歸預(yù)測方程表達(dá)式為：P=1/[1+exp（0001×新生兒出生體質(zhì)量-098×宮頸評分-217×胎膜破裂-322）]（新生兒出生體質(zhì)量單位為kg；胎膜破裂取1，胎膜完整取0）。通過HosmerLemeshow檢驗，該模型的擬合程度好（χ2=526190，P= 0416），模型總的預(yù)測準(zhǔn)確率為9530%。ROC曲線下面積為0926（P<0001）。結(jié)論 新生兒出生體質(zhì)量越小、宮頸Bishop評分越高以及入院時胎膜破裂是TOLAC成功的有利因素。由這3個因素建立的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測效能好，準(zhǔn)確率高。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩；預(yù)測；模型

Establishment and validation of predictive model for trial of labor after cesarean sectionLai Baoling， Wang Chenhong， Zhang Quanfu， Yuan Hailing， Chen Li Obstetric Department， Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital， Affiliated to South Medical University， Shenzhen 518028， China

Corresponding author， Lai Baoling， Email： pauling925@126com

【Abstract】ObjectiveTo establish a suitable model for predicting the success of trial of labor after cesarean section （TOLAC） during the third trimester for the Chinese pregnant women MethodsPregnant women receiving TOLAC during the third trimester were recruited in this prospective cohort study The predictive models for TOLAC during the third trimster were established and validated by the predictive models for fullterm TOLAC and logistic regression analysis The receiver operating characteristic curve （ROC） was delineated and the goodnessoffit test and accuracy verification of the predictive models were performed ResultsA total of 532 pregnant women were enrolled， including the vaginal delivery group （n=499） and the cesarean section group （n=33） The success rate of trial of labor was 938% and 3（06%） had urerine rupture Multivariable logistic regression analysis showed that neonatal birth weight （OR=1001， P<005）， cervical Bishop score （OR=0374，P<005） and rupture of membranes （OR=0114， P<005） were independent factors affecting TOLAC outcomes Logistic regression model was expressed as follows： P=1/[1+exp（0001×neonatal birth weight （kg）-098×Bishop score -217×rupture of membranes （Yes=1， No=0）-322）] The HosmerLemeshow test demonstrated that the model fitted well （χ2=526190，P=0416）， and the overall accuracy of the predictive model was 9530% The model performed well with an AUC of 0926 （P<0001） CouclusionsThe lower neonatal birth weight， higher cervical Bishop score， and rupture of membranes contribute to the success of TOLAC A predictive model consisting of these three variables yields high prediction efficiency and accuracy for predicting the success of TOLAC during the third trimester after cesarean section

【Key words】Vaginal birth after cesarean section； Prediction； Model

我國人口眾多，伴隨近年我國第一代獨生子女陸續(xù)進(jìn)入生育高峰以及二孩政策開放，越來越多的家庭有生育第二胎的需要。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦面臨分娩方式的選擇：擇期再次剖宮產(chǎn)術(shù)分娩還是陰道試產(chǎn)？據(jù)報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩患者的分娩方式中，并發(fā)癥發(fā)生率最低的是陰道分娩（24%），其次為再次擇期剖宮產(chǎn)（36%），最高為陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)（141%）[1]。陰道試產(chǎn)成功率以及母嬰安全性是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦決定分娩方式的重要參考因素。然而我國尚未建立相關(guān)的預(yù)測公式，而國外的預(yù)測公式適用性有限[23]。因此，探索建立適合我國孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）風(fēng)險預(yù)測模型是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的重要課題，這有利于個性化指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦對分娩方式的選擇，降低急診剖宮產(chǎn)率，減少母嬰并發(fā)癥。本研究結(jié)合課題組前期工作，在足月妊娠TOLAC風(fēng)險預(yù)測模型的基礎(chǔ)上，利用前瞻性隊列研究進(jìn)一步完善并驗證晚期妊娠TOLAC風(fēng)險預(yù)測模型，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

根據(jù)課題組前期對足月TOLAC孕婦的研究及文獻(xiàn)，影響TOLAC結(jié)局因素為3～5個，陰道試產(chǎn)成功率約為85%，至少需納入研究對象333例；根據(jù)深圳市婦幼保健院2015年剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）340例，擬納入2016年1月1日至12月31日在深圳市婦幼保健院TOLAC的孕婦[46]。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎頭位；分娩孕周為28～42周；簽署瘢痕子宮陰道試產(chǎn)知情同意書；曾行1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)時間距此次妊娠≥2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤；胎盤植入；骨盆出口狹窄；死胎；胎兒畸形引產(chǎn)；子宮肌瘤或腺肌瘤剔除手術(shù)史；頭盆不稱；子宮破裂史；子宮下段肌層不完整或瘢痕憩室；第1次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染；胎兒估計體質(zhì)量>4 000 g；合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥或內(nèi)外科疾病。本研究已通過深圳市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

二、研究方法

采用前瞻性隊列研究， 記錄研究對象入院時基本資料，包括年齡、體質(zhì)量、身高、陰道分娩史、宮頸Bishop評分、宮口開大情況、孕周、胎膜是否破裂、前次剖宮產(chǎn)時間等，隨訪至分娩結(jié)束，記錄分娩方式及母嬰結(jié)局。根據(jù)分娩方式分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，比較2組上述指標(biāo)的差異。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用Stata 140分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運用多因素Logistic回歸分析，建立預(yù)測模型方程，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計算曲線下面積（AUC）檢驗?zāi)Ｐ偷臏?zhǔn)確度，利用HosmerLemeshow檢驗?zāi)Ｐ蛿M合優(yōu)度，P>005認(rèn)為模型擬合優(yōu)度好，預(yù)測準(zhǔn)確度滿意。

結(jié)果

一、陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組的基本資料比較

共納入研究對象532例，包含陰道試產(chǎn)成功499例（其中17例為陰道助產(chǎn)分娩）以及試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)33例（轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)指征為疑診胎兒窘迫或子宮破裂）。TOLAC成功率為938%，其中陰道助產(chǎn)率為34%，試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為62%，子宮破裂3例（06%），無孕產(chǎn)婦或圍生兒死亡。與剖宮產(chǎn)組相比，陰道分娩組的新生兒體質(zhì)量較低、產(chǎn)婦距離上次剖宮產(chǎn)時間較短、宮頸Bishop評分較高、宮口較大、子宮破裂發(fā)生率較低（P均<005），見表1。

二、Logistic回歸分析

結(jié)合課題組前期對足月妊娠TOLAC預(yù)測模型的研究與文獻(xiàn)報道，將剖宮產(chǎn)妊娠間隔時間、BMI、新生兒出生體質(zhì)量、孕周、胎膜破裂、陰道分娩史、宮口開大情況、宮頸Bishop評分納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)妊娠間隔時間、BMI、孕周、宮口、陰道分娩史與TOLAC結(jié)局無關(guān)；而新生兒出生體質(zhì)量、胎膜破裂、宮頸Bishop評分是TOLAC的獨立影響因素，見表2。Logistic回歸預(yù)測方程為：P=1/[1+exp（0001×新生兒出生體質(zhì)量-098×宮頸評分-217×胎膜破裂-322）]（新生兒出生體質(zhì)量單位為kg；胎膜完整取0，胎膜破裂取1）。其中入院時胎膜完整孕婦陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險是胎膜破裂孕婦的88（1∶0114）倍。

四、模型的擬合優(yōu)度評價與準(zhǔn)確度驗證

HosmerLemeshow檢驗顯示，Logistic回歸預(yù)測方程的χ2=52619，P= 0416，模型總的預(yù)測準(zhǔn)確率為9530%，該結(jié)果提示模型的擬合程度好。

討論

統(tǒng)計資料表明，我國剖宮產(chǎn)率呈逐年升高趨勢。根據(jù)2010年WHO公布的一份調(diào)查報告顯示，

圖1TOLAC預(yù)測模型的ROC曲線

中國在2007年至2008年間的剖宮產(chǎn)率高達(dá)462%，不少地區(qū)超過60%，為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國家之一[4]。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦增多，其面臨分娩方式的選擇問題。雖然陰道試產(chǎn)成功的孕婦無論從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度還是各項并發(fā)癥發(fā)生率上，均較擇期再次剖宮產(chǎn)術(shù)占優(yōu)勢，但陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥明顯高于擇期再次剖宮產(chǎn)術(shù)[56]。VBAC無疑是瘢痕子宮再次妊娠的最佳分娩方式，然而我國迄今尚未制定成熟的TOLAC風(fēng)險預(yù)測模型，而國外應(yīng)用較廣泛的風(fēng)險預(yù)測模型運用到我國TOLAC孕婦中預(yù)測效能差，不完全適用于我國[23]。為此亟待建立適合我國的TOLAC結(jié)局預(yù)測模型。本研究在課題組前期對足月妊娠TOLAC預(yù)測模型研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，建立了孕28～42周的TOLAC預(yù)測模型，結(jié)果顯示較低的新生兒出生體質(zhì)量、入院時胎膜破裂以及宮頸Bishop評分高是TOLAC成功的有利因素，由這3個因素構(gòu)建的預(yù)測模型，ROC曲線下面積為0926，模型擬合優(yōu)度佳，模型總的預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)953%。

文獻(xiàn)報道，TOLAC對大多數(shù)婦女而言是安全且可行的，陰道試產(chǎn)成功率達(dá)75%以上，而嚴(yán)重并發(fā)癥低于1%[78]。我們的前瞻性隊列研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)成功率達(dá)938%，子宮破裂率06%，無孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡，證實TOLAC是可行且安全的。

本研究顯示，新生兒出生體質(zhì)量是TOLAC結(jié)局的影響因素， TOLAC失敗率隨新生兒出生體質(zhì)量增加而增加，與文獻(xiàn)報道一致[911]。本研究中，陰道分娩組平均新生兒出生體質(zhì)量為3 200 g，剖宮產(chǎn)組為3 380 g，雖然產(chǎn)前缺乏準(zhǔn)確的胎兒估重手段，但提示對有意愿進(jìn)行TOLAC的孕婦進(jìn)行胎兒體質(zhì)量管理，使之控制在3 200 g以內(nèi)，將有利于提高TOLAC的成功率。本研究還顯示，入院時陰道分娩組的胎膜破裂發(fā)生率略高于剖宮產(chǎn)組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而多因素Logistic回歸分析顯示其為TOLAC結(jié)局的影響因素，入院時胎膜完整孕婦陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險是胎膜破裂孕婦的88倍?？紤]單因素分析時不可避免存在混雜因素的影響。胎膜破裂激發(fā)前列腺素、縮宮素釋放，促進(jìn)宮頸成熟及產(chǎn)程進(jìn)展，因而增加陰道分娩可能性[12]。宮頸Bishop評分是影響TOLAC結(jié)局的因素，與國外研究結(jié)果一致[7，13]。這對于有意愿進(jìn)行TOLAC的孕婦入院時間的選擇及咨詢有指導(dǎo)意義。

陰道分娩史是VBAC的保護(hù)因素[911]。本課題組前期針對足月妊娠TOLAC的研究以及本研究均顯示陰道分娩史在2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且經(jīng)多因素Logistic回歸分析、校正可能的混雜因素，陰道分娩史對TOLAC結(jié)局無影響。這與研究對象的選擇及我院TOLAC的管理流程相關(guān)。我院進(jìn)行TOLAC的孕婦均經(jīng)過高年資產(chǎn)科醫(yī)師評估孕婦骨盆、胎兒體質(zhì)量及頭盆關(guān)系，條件滿意者鼓勵其陰道試產(chǎn)；而條件不滿意、頭盆關(guān)系欠佳的孕婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。因此本研究納入的TOLAC孕婦，無論是否曾有陰道分娩史，其骨盆條件及頭盆關(guān)系均良好，保證了較高的陰道試產(chǎn)成功率及較低的子宮破裂率，保障了瘢痕子宮試產(chǎn)的母嬰安全。

綜上所述，經(jīng)過高年資產(chǎn)科醫(yī)師評估進(jìn)行陰道試產(chǎn)的晚期妊娠孕婦，對其實施TOLAC安全且成功率高；入院時胎膜破裂、較高的宮頸Bishop評分、較低的胎兒體質(zhì)量是TOLAC成功的有利因素。由這3個因素建立的剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測效能好，準(zhǔn)確率高，可用于指導(dǎo)晚期妊娠TOLAC孕婦入院時的陰道試產(chǎn)咨詢。

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（收稿日期：20180105）

（本文編輯：林燕薇）