高彤彤 李靖 賈冕 蔣逸韻 王世長 彭博 鄭時靜 聶春麗

摘要通過搜索、分析、整理近5年知網(wǎng)、萬方關(guān)于運動療法干預(yù)慢性腎功能不全的論文，將慢性腎功能不全分為透析期及非透析期。總結(jié)運動療法對慢性腎功能不全的影響、分析當(dāng)前存在的不足，初步探索適合的傳統(tǒng)運動處方，以期延緩慢性腎功能不全的進展。

關(guān)鍵詞慢性腎功能不全；透析；傳統(tǒng)運動療法；十八段錦；運動處方

Research Process of Chronic Renal Insufficiency Intervened by Kinesitherapy

Gao Tongtong1，Li Jing1，Jia Mian2，Jiang Yiyun1，Wang Shichang1，Peng Bo1，Zheng Shijing1，Nie Chunli1

（1 Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

2 Beijing Sport University，Beijing 100084，China）

AbstractThrough the analysis of the papers about kinesitherapy intervention in chronic renal insufficiency in CNKI and Wanfang of recent 5 years，and chronic renal insufficiency can be divided into dialysis stage and nondialysis stage.The traditional exercise therapy for chronic renal insufficiency was summarized，and the current shortcomings were analyzed.The appropriate exercise prescription was preliminarily explored in order to postpone the progress of chronic kidney disease.

Key WordsChronic renal insufficiency； Dialysis； Traditional kinesitherapy； Eighteen trigrams boxing； Exercise prescription

中圖分類號：R2565文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.059

慢性腎功能不全是指慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）進展致全身各系統(tǒng)功能紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，嚴重影響患者的生命質(zhì)量，增加醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的負擔(dān)。通過分析、總結(jié)運動療法對慢性腎功能不全的影響，發(fā)現(xiàn)運動療法對慢性腎功能不去患者有效且安全，但是性化的運動處方設(shè)計研究很少。如何在中醫(yī)思維指導(dǎo)下施以個體化的辨證運動處方是急需要解決的問題。在中醫(yī)辨證運動原則指導(dǎo)下，以國醫(yī)大師呂仁和教授十八段錦為基礎(chǔ)，初步探索適合慢性腎功能不全患者的運動處方，以期延緩疾病的進展。

1慢性腎功能不全定義及流行病學(xué)調(diào)查

11慢性腎功能不全定義及分期2002年美國國家腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（NKFK/DOQI）公布CKD是各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個月，包括病理學(xué)異常，血尿成分異常或影像學(xué)異常；或不明原因的GFR下降（<60 mL/min）超過3個月[1]。慢性腎功能不全（慢腎衰）是指各種CKD進展引起的腎單位和腎功能不可逆地喪失，以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，慢腎衰代表慢性腎臟病中GFR下降至失代償期部分[2]。美國腎臟病基金會（NKF）KDOQI以腎小球濾過率（GFR）為標準將慢性腎臟病分為1～5期，1期GFR≥90 mL/min、2期GFR：60～89 mL/min、3期GFR：30～59 mL/min、4期GFR：1529 mL/min、5期（ESRD）是GFR<15 mL/min或透析。

12慢腎衰流行病學(xué)調(diào)查全球性調(diào)查顯示CKD成年人中的患病率為102%～130%，我國2012年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示18歲以上成人CKD患病率108%[3]。發(fā)達國家統(tǒng)計示CKD患者中約有2%患者會進入終末期腎病，CKD與其他慢性疾病存在復(fù)雜的交互關(guān)系，與腎功能正常者比較，腎功能輕中度下降者死亡率增加20%，心血管事件增加40%，隨著腎功能下降，風(fēng)險呈線性增加。在病因方面以美國為主的發(fā)達國家病因以糖尿病腎病、高血壓腎病等代謝性疾病占主要地位，我國是以IgA腎病為主的原發(fā)性腎小球腎炎最為多見，其次是糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎和多囊腎。全球流行總趨勢為“三高”及“三低”，即患病率高、心血管患病率高、病死率高及對CKD認知率低、防治率低、對患者心血管病認知率低[4]，也具有預(yù)后差、治療周期長，醫(yī)療費用大的特點，若疾病得不到有效控制，進展至終末期腎臟病，加大醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的負擔(dān)，嚴重影響患者的生命質(zhì)量，極大增加病死率，基于目前龐大的慢性腎臟病群體，當(dāng)今慢腎衰的防治面臨嚴峻考驗。

2慢性腎功能不全的治療

從慢性腎臟病發(fā)生到進展至終末期腎臟病階段，治療關(guān)鍵是減少和避免腎臟病發(fā)生、發(fā)展的高危因素、延緩疾病進展、減慢腎功能下降速度，盡量延長進入透析時間。主要治療原則為積極治療原發(fā)疾病、控制誘因、保護殘余腎單位、治療并發(fā)癥[2]。張秀玲等[5]認為CKD目前治療方法包括病因治療、延緩疾病進展治療，低蛋白飲食、防治并發(fā)癥、改善生活方式、替代療法。當(dāng)前如何對慢腎衰患者進行合理有效的管理，是一項巨大挑戰(zhàn)，因而應(yīng)建立針對延緩慢性腎功能進展、防治并發(fā)癥及并發(fā)癥的一體化治療方案。具體治療方法如下：1）內(nèi)科保守及對癥支持治療：針對原發(fā)病、誘因及對癥支持治療，可以積極控制原發(fā)病，防止對腎功能進一步損害，如嚴格控制血壓、血糖，預(yù)防感染，針對性改善癥狀，但是長期內(nèi)科藥物使用會有加重肝腎代謝負擔(dān)風(fēng)險，激素及免疫抑制劑長期使用致使不良并發(fā)癥多發(fā)。2）飲食療法：歷來被認為是基礎(chǔ)性治療措施，一致建議應(yīng)用低蛋白飲食。由于蛋白飲食攝入增加，含氮廢物產(chǎn)生過多，對于慢腎衰患者，腎臟代謝功能減弱，代謝產(chǎn)物蓄積形成慢腎衰毒素，長期對消化道影響會致其食欲差、惡心嘔吐，又引起進食障礙，兩者綜合作用致營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可作為慢腎衰又一獨立危險因素。內(nèi)科保守治療對癥支持治療、飲食療法為慢腎衰的基礎(chǔ)治療方案，也為大家所共識。3）替代療法：包括血液透析、腹膜透析、腎臟移植，腎臟移植排除移植排斥風(fēng)險外，腎源短缺及血液透析醫(yī)療花銷高、經(jīng)濟負擔(dān)重是難以克服的問題，90%的終末期腎臟?。‥SRD）患者治療的唯一有效方法是腎臟替代治療，維持性血液透析是應(yīng)用最廣泛的方法[6]。規(guī)律血液有嚴格的時間規(guī)律性，一定程度上影響患者的生命質(zhì)量，長期透析并發(fā)癥多發(fā)，心理狀態(tài)不佳等各種原因又致使透析不完全，患者預(yù)后差。4）運動療法：2005K/DOQI指南推薦運動訓(xùn)練應(yīng)作為MHD患者綜合管理的一部分，對于合并心血管危險因素的MHD患者更為重要[7]。同年國外指南將運動列入CKD整體治療當(dāng)中。2015年3月BASES專家共識解讀發(fā)布CKD患者運動療法專家共識，對于各個階段CKD患者，體力活動過少是腎功能加速惡化的重要和獨立因素。一些國家和國際組織臨床實踐指南將體力活動過少作為CKD多種危險因素之一[8]。運動療法可以降低心血管危險因素的風(fēng)險，幫助患者體力及功能恢復(fù)。

當(dāng)前運動療法對慢性病的研究多為運動學(xué)專業(yè)所重視，臨床運動療法方面干預(yù)較少，數(shù)據(jù)尚不充分，使得在臨床治療方式選擇中不能全面。研究已證實運動療法對CKD患者有益處且安全，但運動方式的選擇、運動量的把握及如何根據(jù)個體情況在中醫(yī)思維指導(dǎo)下施以辨證運動處方也是急需要解決的問題。

3傳統(tǒng)運動療法于慢病干預(yù)中應(yīng)用

31傳統(tǒng)運動我國傳統(tǒng)運動包括氣功、太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲、易筋經(jīng)等，古人練之以達強身健體、修身養(yǎng)性、延延益壽的目的。太極拳[9]結(jié)合傳統(tǒng)的呼吸、吐納，注重身、氣、意三者協(xié)調(diào)，動作柔圓渾然，可鍛煉肌肉、舒筋活絡(luò)，另可通過呼吸及動作配合，對內(nèi)臟進行鍛煉；八段錦[10]每個動作根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行起終交接規(guī)律，具有“逢練必旋、逢工必繞”的特點，要求手臂的旋轉(zhuǎn)，祛除臟腑邪氣，暢通氣血經(jīng)絡(luò)，又可通過刺激原穴，同達調(diào)整臟腑效果；六字訣[11]通過口吐“呬”“噓”字訣及導(dǎo)引，以調(diào)肺肝之氣，促進機體康復(fù)；五禽戲[12]是形神具備，模擬虎、鹿、熊、猿、鳥五禽活動形象，循序漸進，逐漸進階，以達鍛煉肢體、祛病防病、調(diào)理身心目的；易筋經(jīng)包括“易筋”“洗髓”，共達筋骨勁強、思維靈名之功。易筋經(jīng)對柔韌性要求太高，太極拳較為復(fù)雜難學(xué)，五禽戲動作不夠舒展大方，八段錦分為八個節(jié)段，簡單易學(xué)，對相應(yīng)臟腑都有針對性作用。傳統(tǒng)運動療法有調(diào)養(yǎng)精氣、舒筋活絡(luò)、活血生津、寧心安神的效果?，F(xiàn)代研究表明傳統(tǒng)運動療法可控制血壓、改善糖脂代謝、提高心肺功能、增加肺活量、促進關(guān)節(jié)活動、改善微炎性反應(yīng)狀態(tài)、調(diào)整部分激素代謝水平、增強機體免疫力、改善生理、病理、心理狀態(tài)等功效。傳統(tǒng)運動療法目前主要被用于心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌及骨骼神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，也應(yīng)用于心理性疾患預(yù)防及治療，應(yīng)用范圍較廣，但干預(yù)方式及干預(yù)病種相對單一。

32傳統(tǒng)八段錦運動療法應(yīng)用八段錦功法以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，其中每個動作都根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行起終交接規(guī)律，每一式都與預(yù)防疾病調(diào)理臟腑相聯(lián)系[13]?，F(xiàn)代研究表明八段錦具有改善心肺功能、控制血壓、增加肺活量、改善糖脂代謝、增加關(guān)節(jié)活動、改善生理、病理、心理狀態(tài)、提高機體免疫力等功效。廣泛應(yīng)用于心血管、呼吸、內(nèi)分泌、風(fēng)濕性系統(tǒng)疾病及心理疾患。李玉環(huán)等[14]通過將36名高校學(xué)生分為觀察組20例，行10周規(guī)律八段錦鍛煉，干預(yù)前后比較結(jié)果示八段錦可增加受試者血氧飽和度、促進血液循環(huán)，增強心臟泵血功能等；陳錦秀等[15]將64例肺脾氣虛證COPD穩(wěn)定期患者隨機分為觀察組及對照組，觀察組予3個月的八段錦第3式“調(diào)理脾胃需單舉”功法鍛煉，通過前后CAT評分、6 MWT及中醫(yī)癥候積分比較示八段錦單舉式可提高其生命質(zhì)量、運動耐力、減少中醫(yī)癥候積分，并進一步證實了辨證施功理念；王寶蘭等[16]對37例代謝綜合征患者運動療法的降壓作用觀察結(jié)果示合理運動能確切降低SBP/DBP 10～20 mmHg；章文雯等[17]將64例廣泛性焦慮患者隨機分為觀察組及對照組，觀察組在常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療基礎(chǔ)上行規(guī)律12周八段錦鍛煉，對照組不予八段錦鍛煉，12周后，觀察組有效率為900%，對照組為688%，習(xí)練八段錦可提高廣泛性焦慮癥臨床療效，且對軀體和精神性焦慮皆有效；黃濤等[18]研究表明習(xí)練八段錦可提高中老年人血清NO水平，SOD活力和降低血清MDA含量；章沖等[19]通過使30例觀察組類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者行3個月的八段錦鍛煉，結(jié)果示其對改善中醫(yī)臨床癥狀及抑郁狀態(tài)有顯著改善作用；伍偉良[20]等將165例高尿酸血癥患者隨機分為八段錦組、健康教育及對照組，并通過對各組患者開始、第3個月、第6個月相關(guān)指標檢測，3個月后3組血尿酸恢復(fù)正常率為185%、302%、86%，6個月后3組分別為389%、340%、69%得出八段錦組、健康教育組血尿酸恢復(fù)正常率明顯高于空白對照組，且長期八段錦鍛煉效果優(yōu)于健康教育組。

八段錦在慢性疾病防治中起著重要的作用，不僅體現(xiàn)在整套八段錦操對機體的調(diào)節(jié)，又有單節(jié)操對一種疾病單一證型的干預(yù)臨床療效證實，印證“辨證施功”理念，為在中醫(yī)辨證論治原則指導(dǎo)下根據(jù)個體情況的施以個體化運動理念提供理論支持。由于慢腎衰疾病特點的特殊性，運動療法干預(yù)已有具備較為充分的理論支持，而臨床對其干預(yù)研究較少，缺乏充分的運動處方療效的研究證據(jù)。

4慢腎衰運動療法

41慢腎衰安全運動有法20世紀80年代開始，有研究證明運動可改善身體功能，后運動療法逐漸被認識并接受，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，運動療法在慢性疾病患者治療中療效顯著且不良反應(yīng)極少，具有易于掌握、費用低、不受時間空間限制特點，現(xiàn)代臨床研究對于風(fēng)險及收益評估較完全，CKD患者人數(shù)逐年增多，合并多系統(tǒng)并發(fā)癥，這一特殊群體可成為運動療法的一個潛在治療目標，目前已有研究證實運動療法可以減緩腎功能下降速度并改善腎移植患者的總體健康狀況，運動療法應(yīng)被納入到CKD患者各階段的治療當(dāng)中。ACSM運動處方及指南中指出：推薦的大多數(shù)成年人理想目標為150 min/周中等強度有氧運動；75 min較大強度有氧運動或中等強度和較大強度相結(jié)合的有氧運動達到相同能量消耗水平[21]。該指南同時指出慢性腎臟患者理想運動處方尚不完善，基于現(xiàn)有研究，推薦有氧和抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的運動，以低到中等強度為起始強度，根據(jù)患者情況，逐漸增加強度。在傳統(tǒng)認識里，劇烈運動可致橫紋肌溶解或腎臟血流量下降，引起腎功能急性受損或在慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性加重，蛋白尿是CKD進展的關(guān)系最密切的因素，不當(dāng)運動有增加尿蛋白風(fēng)險，會加重腎臟的代謝負擔(dān)，因而臨床上對于腎臟病患者多限制其日常活動[22]，有研究表明慢性腎臟病3～5期患者如果長期缺乏運動，運動能力減弱，體力活動減少，其腎功能下降的風(fēng)險會增加，而適當(dāng)?shù)倪\動可降低腎損害。研究結(jié)果顯示65歲以上慢性腎病2～3期患者增加運動可使腎損害降低37%。CKD患者體力活動水平隨著疾病發(fā)展呈下降趨勢，透析患者體力活動水不及健康同齡人的50%，靜坐少動的生活方式會增加患者死亡風(fēng)險。

運動處方選擇上應(yīng)當(dāng)遵循的原則：運動強度：嚴格控制運動強度，堅持低中等強度運動，CKD患者運動能力低于普通人群，先選擇較低的強度運動，由弱至強，循序漸進地增加運動量，運動中以目標心率及主觀疲勞感覺分級量表評估；運動頻率與時間：主張患者堅持運動至少3次/周，30 min/次以上，從而達到穩(wěn)定的治療效果；運動方式：推薦有氧運動或有氧與抗阻相結(jié)合的運動；安全評估：在運動前進行運動相關(guān)性風(fēng)險評估，運動前及運動中進行的安全指標監(jiān)測，以預(yù)防運動風(fēng)險的產(chǎn)生；運動中加強醫(yī)務(wù)監(jiān)督，如有不適立即停止；運動處方調(diào)整：根據(jù)個體情況及時調(diào)整、修訂運動處方。目前關(guān)于CKD患者最佳運動處方尚未明確，尚需更全面、更系統(tǒng)的療效評價[2324]。

42非透析期運動療法胡銀平等[25]研究發(fā)現(xiàn)，有規(guī)律的次極量有氧運動可預(yù)防微量尿蛋白的發(fā)展，減少晚期糖化，延緩糖尿病大鼠腎病的出現(xiàn)，適度運動可以減緩早期DN的進展，在減少尿蛋白比率、維持祖細胞數(shù)量的同時改善氧化損傷和炎性反應(yīng)；吳學(xué)敏等[26]為期8周的長期中等強度運動訓(xùn)練對自發(fā)性高血壓慢性腎功能衰竭大鼠模型保護腎功能作用研究結(jié)果示長期中等強度運動訓(xùn)練可進一步明顯抑制尿蛋白分泌和減少血清膽固醇，運動訓(xùn)練可明顯降低腎小球硬化指數(shù)和血肌酐；梁豐等[27]通過將87例CKD患者隨機分為對照組、有氧運動組（功率自行車）、有氧運動聯(lián)合抗阻訓(xùn)練（功率自行車加彈力帶），各組為期12周前后觀察結(jié)果示：運動后與對照組比較，運動組在eGFR、SCr、SBUN、24 h UP、SBP、DBP、TG、TC、LDLC均有顯著改善；運動后，有氧聯(lián)合抗阻運動組較有氧運動組TG、TC及LDLC改善更明顯。一項針對社區(qū)老年居民研究表明12周中等強度的抗阻運動訓(xùn)練可提高CKD患者的GFR；低至中等強度的運動訓(xùn)練有利于CKD患者的血脂、血壓的控制，改善患者心理狀態(tài)，提高患者生理功能，心肺耐力及生命質(zhì)量。從而延緩CKD進展，減少心血管事件發(fā)生。秦新東等[28]通過運動療法對慢性腎臟病非透析患者療效的系統(tǒng)評價和Meta分析，結(jié)果顯示與不運動和假運動比較，規(guī)律運動可改善運動能力、心血管功能及健康相關(guān)生命質(zhì)量。其中納入強度為中高等級，運動持續(xù)時間為30～60 min/次，運動周期為3～7次/周，運動干預(yù)時間為3～18個月。患者依從性比例達到70%～969%。曹鍵[29]研究表明八段錦運動可降低CKD13期患者BMI值、改善心理狀態(tài)、總的生命質(zhì)量、總的健康狀況、心境領(lǐng)域等。運動療法可改善心血管功能、減輕炎性反應(yīng)、增加體能、改善心肺功能和肌肉力量、延緩CKD進展、改善情緒狀態(tài)、提高生命質(zhì)量等。

43透析期運動療法多數(shù)患者在接受血液透析期間本身體力不足在加之透析不良反應(yīng)，導(dǎo)致其長期臥床，缺乏必要運動鍛煉，長期引發(fā)肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等，對患者身體健康及生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響。長期血液透析會導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血、心功能下降及運動能力下降等并發(fā)癥，降低生命質(zhì)量。疲勞在維持性血液透析患者中普遍存在，發(fā)生率為60%～97%。體力活動不足在MHD患者中普遍存在，癥狀性低血壓，國內(nèi)外報道發(fā)生15%～50%，透析療效不充分，耐力不足，焦慮、抑郁狀況較明顯。K/DIQI指南建議運動訓(xùn)練應(yīng)作為成年透析患者綜合治療的重要組成部分。美國針對透析患者做出的康復(fù)指南認為透析患者運動方案包括耐力性運動、柔韌性運動和有氧運動。目前血液透析患者的3種運動模式：非透析室的居家運動、社區(qū)運動、透析中運動，運動時間選擇在透析過程中、非透析日及兩者結(jié)合。運動方式以步行、慢跑、爬樓梯、騎自行車、太極拳、瑜伽等低中強度有氧運動為主，透析時可采用有氧腳踏車運動、臥位體操、間歇壓力泵（SCD）等[30]。范汝艷[31]等采用非隨機、同期對照研究方法對40例透析患者進行規(guī)律6個月太極拳運動訓(xùn)練，結(jié)果表明太極拳運動能改善血液透析患者的能改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)，還能提高睡眠質(zhì)量。冷成香等[32]研究表明，對維持性血液透析患者實施持續(xù)6個月居家有氧運動，可顯著提高患者體能，減輕其疲乏，從而改善生命質(zhì)量。體力活動不足在MHD患者中普遍存在，增加運動鍛煉對改善MHD患者體能有積極影響。唐東興[33]對慢性心力衰竭并終末期腎病患者予10周步行或慢跑與抗阻運動相結(jié)合的運動訓(xùn)練，結(jié)果示與對照組比較，干預(yù)組6 min步行試驗距離及SF36量表評分有顯著差異；孫丹琴[34]采用康復(fù)運動對維持性血液透析患者進行為期6個月的康復(fù)運動訓(xùn)練，觀察組患者心功能NYHA分級ⅠⅡ占比、心功能指標LVEF、LVDEd、LVSED及SF36評分均優(yōu)于對照組；張紅梅等[35]對40例患者進行為期6個月太極拳運動干預(yù)，結(jié)果表明太極拳運動，改善疲乏狀況，增加自我感知的健康狀態(tài)，提高下肢肌力。鄒玉梅等[36]對50例維持性血液透析患者進行12周抗阻聯(lián)合有氧運動，干預(yù)后患者在睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、日間功能障礙、軀體疲勞及腦力疲勞評分結(jié)果均優(yōu)于對照組；研究證實，ESRD患者在透析中進行適當(dāng)運動干預(yù)，可明顯提高透析療效。規(guī)律運動能提高MHD患者血紅蛋白含量，改善最大攝氧量，有氧代謝能力，心血管及生命質(zhì)量。陶海燕等[37]對100例血液透析患者為期12周的低強度有氧康復(fù)運動，運動組脂代謝指標、透析效果、下肢運動功能、透析相關(guān)疲乏感均顯著改善。黃艷林[38]等對干預(yù)組血液透析患者為期12周，3次/周的運動訓(xùn)練后，尿素下降率、尿素清除指數(shù)較對照組明顯增加，表明運動可提高透析得充分性和透析效果。

與國外研究比較，我國尚缺乏大樣本、大規(guī)模、多指標、長時間追蹤、多學(xué)科之間協(xié)作研究；運動處方的個性化研究比較薄弱，各種慢性疾病如高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等運動處方研究需要進一步精確化，科學(xué)化，特殊人群的運動處方研究還不夠；應(yīng)用型專業(yè)人才欠缺[39]。

5呂仁和教授十八段錦、對慢腎衰發(fā)生發(fā)展規(guī)律認識及辨證運動

51十八段錦十八段錦是由國醫(yī)大師北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呂仁和教授根據(jù)多年從醫(yī)經(jīng)驗，結(jié)合“八段錦”“太極拳”及近代一些健身運動方法編制而成的。分為初、中、高3級，每級有6段，可使全身各器官得到輕緩而有力的運動，用于健身防病，同時也有助于慢性疾病的恢復(fù)，適合體質(zhì)較弱、不能做重體力活動者練習(xí)[40]。十八段錦較之八段錦功法各節(jié)之間連貫性增強，快慢結(jié)合，涉及部位更多，各節(jié)都有相應(yīng)治療作用。如其“左右叩背益心肺”“調(diào)理脾胃需單舉”“搖頭擺尾去心火”“拳打丹田益腎氣”等針對調(diào)理臟腑功能；亦有“金雞獨立養(yǎng)神氣”“雙手托天理三焦”“五勞七傷向后瞧”“拳擊前后增氣力”等調(diào)暢全身氣血；也有“左右叩肩利頸椎”“雙手攀足固腎腰”“全身顫動百病消”等使伸筋骨、利關(guān)節(jié)。其中“拳打丹田益腎氣”“雙手攀足固腎腰”對腎臟有很好的針對性療效，可固護腎氣，強勁腰府。張函菲等對十八段錦動作進行以下分類：按起效部位：全身、臟腑、三焦、脊柱關(guān)節(jié)等；按功用：調(diào)氣血、補臟腑、利關(guān)節(jié)。呂老提出“中醫(yī)辨證運動”理念，即根據(jù)疾病特點及個人體質(zhì)、疾病辨證分型不同，設(shè)計中醫(yī)特色運動處方方案，在運動處方選擇上分為基礎(chǔ)方及個體方，在方案的設(shè)計上包括基礎(chǔ)方和個性化設(shè)計兩部分，基礎(chǔ)方是根據(jù)體力強弱區(qū)分輕、中強度處方，按適應(yīng)梯度分為準備階段、強化階段及整理階段；個性化設(shè)計部分根據(jù)患者三陰三陽體質(zhì)、癥狀、形體、性格、體位情況加相應(yīng)動作[41]。有數(shù)據(jù)表明在“中醫(yī)辨證運動”原則指導(dǎo)下，十八段錦基礎(chǔ)上形成的“改良八段錦”對于糖尿病前期及2型糖尿病患者理化指標、中醫(yī)證型積分、生活方式的改善具有明顯效果。

52呂仁和教授對慢性腎臟疾病發(fā)生發(fā)展的認識呂仁和教授在多年臨床實踐中，根據(jù)慢性疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律虛、損、勞、衰的認識，將慢性腎臟病分為早期（虛損期）、中期（虛勞期）、晚期（虛衰期）論治。根據(jù)K/DOQI標準，早期相當(dāng)于CKD12期，中期相當(dāng)于CKD3期，晚期相當(dāng)于CKD45期[42]。早期病因主要是風(fēng)熱邪毒傷腎，微型癥瘕形成。中期可見小到中型癥瘕，示病損已涉及氣血經(jīng)絡(luò)，邪未除，正已傷。晚期大型癥瘕行成，腎臟功能活動嚴重受損，濁毒內(nèi)留，影響全身其他器官功能。慢性腎功能不全患者運動處方是在中醫(yī)辨證運動原則指導(dǎo)下，選取十八段錦操中的適合疾病特點，形成中醫(yī)運動處方，整體為低到中等運動強度，在整段操的編排上的強度由弱及強，循序漸進，同時根據(jù)患者癥狀輕重、個人體質(zhì)、形體差異、性格不同等加以個性化處方設(shè)計。根據(jù)慢腎衰病疾病特點，治法總體上扶正氣，調(diào)氣血，泄?jié)岫??；A(chǔ)方以調(diào)補腎臟為主，兼以通調(diào)氣血，根據(jù)個人特點區(qū)分補腎陽、補腎陰、陰陽并補，氣滯、痰阻者可輔以具體穴位拍打叩擊以達疏肝郁理氣、健脾胃消痰之效等?！案牧及硕五\”施法遵循了慢腎衰的中醫(yī)辨證治法及辨證施功理念，具有充分的理論支持證據(jù)，“改良八段錦”干慢腎衰將會產(chǎn)生較好的效果。

6小結(jié)

臨床中傳統(tǒng)運動療法干預(yù)慢腎衰可通過控制危險因素、增加機體抗病能力、調(diào)整精神狀態(tài)，改善生命質(zhì)量從而延緩疾病進展，運動對于任何階段的CKD患者都有治療作用，慢腎衰患者是傳統(tǒng)運動療法的潛在發(fā)展群體，但目前慢性腎衰運動療法觀察及個性化的運動處方設(shè)計研究較少，在中醫(yī)辨證運動原則指導(dǎo)下，初步探索呂仁和教授十八段錦對慢腎衰患者的運動處方，為防治慢腎衰的疾病進展提供新的思路，并推進傳統(tǒng)運動療法在慢病干預(yù)中的應(yīng)用。

參考文獻

[1]陳灝珠，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：524525.

[2]陳香美.臨床腎臟疾病經(jīng)典問答[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2015：225229.

[3]張路霞，王海燕.中國慢性腎臟病的現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)——來自中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查的啟示[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51（7）：497498.

[4]姚勇.慢性腎臟病病因與流行病學(xué)[J].中國實用兒科雜志，2011，26（6）：404406.

[5]郝娜，楊洪濤.牛蒡子防治慢性腎臟病研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11（12）：11151117.

[6]農(nóng)丹梅.運動治療對血液透析患者影響的研究進展[J].健康必讀（中旬刊），2013，12（6）：182183.

[7]K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients[J].Am J Kidney Dis，2005，45（4 Suppl 3）：S1153.

[8]吳佩文，楊立勇.慢性腎臟疾病患者的運動療法——2015年BASES專家共識解讀[J].糖尿病臨床，2015，9（9）：454456.

[9]姜娟，李紹成.太極拳健身文化學(xué)探討[J].體育文化導(dǎo)刊，2008，32（10）：3334.

[10]孫洪霞.健身氣功八段錦功法初探[J].北京城市學(xué)院學(xué)報，2006，8（4）：7074.

[11]代金剛.《諸病源候論》導(dǎo)引法研究[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2014.

[12]司紅玉.健身氣功五禽戲的養(yǎng)生之道[J].中國臨床康復(fù)，2006，10（47）：145147.

[13]廖玉美.從中醫(yī)學(xué)角度淺談新編“健身氣功·八段錦”的功理與作用[J].搏擊：武術(shù)科學(xué)，2009，6（3）：7980.

[14]沈麗玲.八段錦的生理效應(yīng)研究評述[J].臨沂大學(xué)學(xué)報，2013，35（3）：103107.

[15]陳錦秀，鄧艷芳，陳沁，等.八段錦第三式對肺脾氣虛證慢性阻塞性肺疾病患者生命質(zhì)量及運動耐力的影響[J].康復(fù)學(xué)報，2015，25（3）：1317.

[16]王寶蘭.繼往開來與時俱進——2003年康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展論壇暨慶祝中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會成立20周年學(xué)術(shù)大會論文集[C].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會，2003.

[17]章文雯.習(xí)練八段錦對廣泛性焦慮癥臨床療效影響的研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[18]黃濤.健身氣功·八段錦對中老年人自由基代謝及性激素的影響[D].北京：北京體育大學(xué)，2003.

[19]章沖，汪悅.八段錦對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者上肢功能恢復(fù)的促進作用研究[J].護理學(xué)報，2015，22（12）：48.

[20]伍偉良，伍艷明，陳彩英.中醫(yī)養(yǎng)生法對165例高尿酸血癥患者干預(yù)作用研究[J].醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2010，23（5）：151152.

[21]王正珍.ACSM運動測試與運動處方指南[S].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：1516.

[22]張莉，馬迎春.不同強度運動訓(xùn)練對慢性腎臟病患者腎功能影響的研究[J].中國血液凈化，2016，15（1）：4244.

[23]沈莉，常冬梅，李晏龍.運動處方的制定[J].中國康復(fù)理論與實踐，2009，15（11）：10121014.

[24]吳明方.慢性腎功能不全患者的運動處方[J].中國臨床康復(fù)，2002，6（15）：22002201，2203.

[25]胡銀平，劉玉倩.運動防治糖尿病腎病的鐵代謝調(diào)控研究進展[J].廊坊師范學(xué)院學(xué)報：自然科學(xué)版，2015，15（2）：6265.

[26]吳學(xué)敏，孫啟良，上月正博，等.長期中等強度運動訓(xùn)練對自發(fā)性高血壓慢性腎功能衰竭大鼠模型保護腎功能的作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19（8）：575577.

[27]梁豐，晁敏，王尊，等.不同運動方式對慢性腎臟病患者腎功能及心血管疾病相關(guān)危險因素的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（11）：12341238.

[28]汪天宇，駱陽陽，魯科達.大黃素在慢性腎臟病中的作用機制[J].浙江實用醫(yī)學(xué)，2017，22（2）：154157.

[29]林銀驥，陳楚珺，王靜平，等.八段錦對高血壓病患者干預(yù)效果的研究[J].中國民族民間醫(yī)藥，2017，26（3）：5456.

[30]尹詩，萬芳.維持性血液透析患者運動模式的研究進展[J].中國血液凈化，2016，15（5）：312314.

[31]范汝艷，張紅梅，常立陽.太極拳運動對血液透析患者焦慮抑郁狀態(tài)和睡眠質(zhì)量的影響[J].中國血液凈化，2016，15（4）：241243.

[32]冷成香，曹文媚，趙岳.有氧運動對維持性血液透析患者的干預(yù)效果[J].中華護理雜志，2012，47（8）：698700.

[33]唐東興.動態(tài)抗阻力運動訓(xùn)練對慢性心力衰竭并終末期腎病患者生命質(zhì)量的改善作用[J].山東醫(yī)藥，2015，（31）：4648.

[34]孫丹琴.康復(fù)運動對維持性血液透析患者心功能和生命質(zhì)量的影響[J].雙足與保健，2017，26（10）：53，55.

[35]張紅梅，范汝艷，常立陽，等.太極拳運動對血液透析患者體能和疲乏狀況的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（9）：807810.

[36]鄒玉梅.抗阻訓(xùn)練聯(lián)合有氧運動對維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量及透析相關(guān)性疲勞的影響研究[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2017，26（1）：1315，16.

[37]陶海燕，陸燕，陳怡.低強度有氧康復(fù)運動對慢性腎功能不全血液透析患者脂代謝透析效果及透析相關(guān)疲乏感的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（7）：857859.

[38]黃燕林，李建英，滕艷娟，等.運動療法對尿毒癥血液透析患者透析充分性的影響[J].護士進修雜志，2013，28（7）：587588.

[39]倪向利.運動處方研究進展[J].河北職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2007，7（5）：6061.

[40]呂仁和.和呂仁和教授一起練習(xí)十八段錦（一）[J].糖尿病新世界，2006，9（1）：4243.

[41]張函菲，賈冕，肖永華，等.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會教育管理研討會暨2014國際糖尿病教育管理論壇論文集[C].天津：中華醫(yī)學(xué)會，2014.

[42]郭永紅，李曉翠，張宏，等.呂仁和分期辨證論治慢性腎臟病常用16法[J].北京中醫(yī)藥，2010，29（9）：671672，698.