摘要 繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》稱“五臟苦欲補瀉，乃用藥第一義”。此用藥之法，為歷代醫(yī)家所重視。本文以《素問·藏氣法時論篇》為依據(jù)，梳理《傷寒論》及《金匱要略》經(jīng)方“五臟五味補瀉”用藥范例，以期更好地繼承和發(fā)揚仲景學(xué)術(shù)，啟迪臨證組方用藥思路，提高臨床療效。

關(guān)鍵詞 五味；經(jīng)方；藏氣法時論；傷寒論；金匱要略

Abstract Miao Xiyong emphasized in Commentary on ‘Shen Nong′s Classic of the Materia Medica′ that “Tonification and purgation according to likes and dislikes of five viscera is the first principle of medication”， which has been valued by doctors of all dynasties. According to Plain Questions·Discussion on the Association of the Zang-qi with the Four Seasons， we reviewed the medication paradigm of Treatise on Febrile Diseases and Synopsis of Golden Chamber focused on the “five flavors regulate five viscera function in reinforcing and reducing” in order to inherit and develop Zhongjing′s academic ideas， to inspire the thoughts of clinical prescription and medication to improve the clinical curative effect.

Key Words Five flavors； Classical prescriptions； Discussion on the Association of the Zang-qi with the Four Seasons； Treatise on Cold Damage Diseases； Synopsis of Golden Chamber

中圖分類號：R222文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.013

1 導(dǎo)言

1.1 《素問·藏氣法時論篇》與“五臟苦欲補瀉”用藥法則

“五臟苦欲補瀉”用藥法則源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·藏氣法時論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之”；“心苦緩，急食酸以收之”；“脾苦濕，急食苦以燥之”；“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”；“腎苦燥，急食辛以潤之”。又云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”；“心欲軟，急食咸以軟之，用咸補之，甘瀉之”；“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”；“肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之”；“腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之”。此即后世所謂“五臟苦欲補瀉”理論。李時珍《本草綱目》稱其為：“五臟五味補瀉”[1]。

繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》曰：“五臟苦欲補瀉，乃用藥第一義。好古為東垣高足，東垣得之潔古，潔古實宗仲景，仲景遠(yuǎn)師伊尹，伊尹原本炎黃，圣哲授受，百世一源，靡或少異。不明乎此，不足以言醫(yī)矣”[2]。不僅強調(diào)五臟苦欲補瀉用法則的臨床意義，還對這一理論形成的淵源、傳承及發(fā)展脈絡(luò)進(jìn)行了歸納?？梢钥闯?，仲景在這一理論傳承與發(fā)展中，發(fā)揮重要的承上啟下作用。因此，深入挖掘《傷寒論》《金匱要略》經(jīng)方中所蘊含的“五臟苦欲補瀉”用藥法則理論內(nèi)涵，對于更好地繼承和弘揚仲景學(xué)術(shù)，具有重要的理論意義及臨床價值。

1.2 對“苦、欲、補、瀉”的基本認(rèn)識 1）苦，在這里有厭惡、痛苦之義。五臟所苦如“急、緩、濕、氣上逆、燥”代表五臟失調(diào)所表現(xiàn)出的某種病理特征，為某種因素導(dǎo)致的其臟腑自身收散升降等特性被違逆或者功能降低，其表現(xiàn)形式或太過，或不及[3]。如“肝苦急”，肝為將軍之官，其志怒，其氣急，急則自傷，可見肝郁暴怒、躁急、筋脈拘攣等，屬于“太過”；“腎苦燥”可見腎的氣化功能不足，氣不化津，津液不能上承，出現(xiàn)消渴、渴欲飲水等，屬于“不及”。2）欲，此有“想要、希望”之義[4]。即順其臟腑特性，或順其臟腑功能則為欲。馬蒔釋《藏氣法時論》篇名曰：“五臟之氣，必應(yīng)天時，而人之治臟氣者，當(dāng)法天時，故名篇”[5]。五臟之氣應(yīng)天，如肝應(yīng)春，性升發(fā)；心應(yīng)夏，性火熱；脾應(yīng)長夏，性和緩；肺應(yīng)秋，性收斂；腎應(yīng)冬，性封藏。故五臟之治，應(yīng)分別順應(yīng)其“散、軟、緩、收、堅”的臟腑生理特性，此即五臟所欲。3）補瀉，補即順應(yīng)五臟應(yīng)時之性，或增強功能。瀉即違逆五臟應(yīng)時之性，或降低功能。如肝木應(yīng)春，其性生發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁。散之，則條達(dá)；辛能散，故食辛以散之。遂其性則曰“補”，反其性則稱“瀉”。肝木應(yīng)春，喜辛散而惡酸收，故經(jīng)文曰“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。正如張介賓《類經(jīng)》所說：“木不宜郁，故欲以辛散之。順其性者為補，逆其性者為瀉，肝喜散而惡收，故辛為補、酸為瀉”[6]。應(yīng)該說明的是：此處所說的“補”與“瀉”的含義，是就五臟所“欲”而言的一組相對概念，與通常所說的臟腑“虛則補之，實則瀉之”的概念有所不同。即，從其所“欲”之治為“補”，本文又稱之為“正治之法”；逆其所“欲”之治為“瀉”，本文稱之為“反治之法”。

1.3 關(guān)于經(jīng)方與時方

“經(jīng)方”一詞，最早見《漢書·藝文志·方技略》，原指經(jīng)驗之方，目前則專指《傷寒論》和《金匱要略》所載方劑，合為323首，減去重復(fù)方43首，計280首[7]。而“時方指張仲景以后的醫(yī)家所制的方劑”[8]。本文梳理《傷寒論》及《金匱要略》中經(jīng)方酸、苦、甘、辛、咸之“五臟苦欲補瀉”用藥范例，所選范例多以“經(jīng)方”為主，或亦選有“時方”而為輔。

2 “五臟苦欲補瀉”之五味用藥在《傷寒論》《金匱要略》中的體現(xiàn)

2.1 五臟所苦，及其五味用藥

2.1.1 肝苦急，急食甘以緩之

【經(jīng)文解讀】“肝苦急”的“急”，代表的是肝的功能失常所表現(xiàn)出的“氣急”“躁急”“拘急”等病理特點?！凹笔掣省钡摹凹薄睘椤翱臁钡囊馑?。本段經(jīng)文可解釋為：肝臟以失于條達(dá)而出現(xiàn)氣急、躁急、拘急等不舒展的病理狀態(tài)為所苦也。其治，可遵《素問·至真要大論》“急者緩之”之旨，治以甘味之品，以盡快恢復(fù)肝之柔軟、舒展的生理特性。

【典型范例】甘麥大棗湯（甘草、小麥、大棗）。方出《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第6條：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。本條論臟躁證治。婦女情緒低落，心中煩亂，無故悲傷欲哭，或哭笑無常，呵欠頻作者，謂之“臟躁”。臟躁之“躁”，有急躁、浮躁、躁擾之意。從臟躁的臨床表現(xiàn)來看，其病機在于五臟功能失調(diào)，不能潛斂所藏之神，臟神浮越，情志不寧而生急躁情緒[9]。其病機雖與五臟相關(guān)，但與肝臟功能失調(diào)關(guān)系密切。正如趙以德《金匱方論衍義》曰：“此證因肝虛肺并，傷其魂而然也。蓋肝，陽臟也；肺，陰臟也。陽舒而陰慘，肝木發(fā)生之氣，不勝肅殺之邪并之，屈而不伸，生化之火被抑，擾亂于下，故發(fā)為臟躁，變?yōu)楸?。所藏之魂不得并神出入逐至妄亂，象如神靈；木氣被抑而不前，筋骨拘束而不舒，于是數(shù)作欠伸。然治相并之邪，必安之和之，故用小麥養(yǎng)肝氣止燥；甘草、大棗之甘，以緩肝氣之苦急”[10]。

分析甘麥大棗湯治療臟躁，方以甘草為君，一方面發(fā)揮其緩急功效，另一方面，與小麥配伍，益氣和陽，與大棗配伍，養(yǎng)血和陰，平調(diào)紊亂之氣機。而本方甘草、小麥、大棗3味藥物均為甘味，堪稱甘緩之劑的代表方劑。故能調(diào)五臟益陰陽，以緩臟躁之急。

甘麥大棗湯作為甘緩劑的代表方，常被后世醫(yī)家用來治療“肝苦急”之證。如葉天士《臨證指南醫(yī)案》記載，用甘麥大棗湯加阿膠治療厥陰肝臟液涸風(fēng)旋，痙厥危癥。并自注曰：“勉從經(jīng)旨之訓(xùn)，肝苦急，當(dāng)食甘以緩之”[11]。

【其他范例】 1）小建中湯（桂枝、炙甘草、大棗、芍藥、生姜、膠飴）。方見《傷寒論》第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛者，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”。論土虛木乘，腹中急痛證治。此脈浮取而澀，示氣血不足；沉取而弦，示邪入少陽。中氣不足，肝膽氣逆，脾絡(luò)不和，故腹中急痛。治宜補土御木，先建后和。小建中湯方以桂枝湯倍芍藥平肝膽氣逆，加飴糖緩急止痛。正如《傷寒論詮解》曰：“建中一法，不僅補脾，而且能治肝膽，因脾虛氣血虧少，肝膽失之柔養(yǎng)，則其氣必然橫逆而急；肝膽之氣愈盛，脾胃愈傷，從而形成土衰不能培木，木急反乘中土的病證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《經(jīng)》）云：肝苦急，急食甘以緩之。小建中湯系甘溫補劑，能健脾而生血，肝膽得血濡則氣柔而條達(dá)，培土即可以制木的意義就在于此”[12]。2）當(dāng)歸四逆湯（當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、甘草、通草、大棗）。見《傷寒論》第351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。論血虛寒凝厥逆的證治。證屬厥陰肝血不足，寒凝經(jīng)脈致厥，故見脈細(xì)欲絕。治以養(yǎng)血、散寒、通脈，方用通脈四逆湯。方中當(dāng)歸補肝養(yǎng)血行血，配以芍藥益營養(yǎng)血，桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒以通陽；通草甘、淡，通行血脈，甘以緩急。其中，炙甘草、大棗甘溫，補中益氣以生血，又能發(fā)揮甘緩之能。故成無己《注解傷寒論》釋本方大棗、甘草、通草之功效引用《藏氣法時論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之，大棗、甘草、通草之甘，以緩陰血”[13]。

【方劑要素】《經(jīng)》曰：“肝苦急，急食甘以緩之”。與“肝苦急”證候要素相對應(yīng)的，具有“甘緩”功能的方劑要素，如甘草、小麥、大棗、飴糖等。

2.1.2 心苦緩，急食酸以收之

【經(jīng)文解讀】心苦緩，“緩”與“收”對應(yīng)，可理解為緩而“散”之義。心主夏，應(yīng)火熱，在志為喜，若陰虛火旺，或過度喜樂等，則導(dǎo)致心氣渙散。酸味具有收斂的作用，能收斂散逸之心氣。正如吳昆所說：“心以長養(yǎng)為令，志喜而緩，緩則心氣散逸，自傷其神矣，宜急食酸以收之”[14]。

【典型范例】酸棗仁湯（酸棗仁，甘草，知母，茯苓，川芎）。方見《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第17條：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。論虛勞病心陰血虧虛失眠的證治?！疤摕敝敢蛱撝聼?，心中煩亂，躁擾不寧?！安坏妹摺敝敢古P不能入睡，或睡眠輕淺易醒。周揚俊《金匱玉函經(jīng)二注》曰：“虛勞虛煩，為心腎不交之病。腎水不能上交于心火，心火無制，故煩而不得眠”[15]。證屬心氣渙散，躁擾不寧，故本方重用酸棗仁而為君藥，“急食酸以收之”，配甘草酸甘化陰，知母清熱，茯苓安神，川芎調(diào)血，共奏養(yǎng)陰清熱，安神寧心之功。

【其他范例】 1）黃連阿膠湯（黃連、黃芩、芍藥、雞子黃、阿膠）。方見《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。論少陰陰虛火旺證治。少陰腎水不足，心火獨亢于上，故見“心中煩，不得臥”等。治當(dāng)“泄南補北”，即清心火，滋腎陰，以交通心腎。其中芍藥配阿膠、雞子黃滋陰養(yǎng)血，以治下虛；同時，芍藥還發(fā)揮著重要的“酸收”作用，以收散逸之心氣。正如成無己《注解傷寒論》論芍藥功效曰：“心苦緩，急食酸以收之，芍藥之酸，以收心氣”[16]。2）生脈飲（人參，麥冬，五味子）。方出《醫(yī)學(xué)啟源》，具有益氣生津，斂陰止汗之功。主治溫?zé)帷⑹顭?，耗氣傷陰證。見神疲懶言，心悸氣短，脈微自汗等。方中人參甘溫，益元氣，補肺氣，為君；麥門冬甘寒，養(yǎng)陰清熱生津，為臣；五味子酸溫，收心氣，斂肺氣，止汗生津止渴，為佐藥。汪昂《醫(yī)方集解》論本方五味子作用謂：“收耗散之氣，為佐”。并進(jìn)一步闡釋其收心氣，斂肺氣，調(diào)補心肺及復(fù)脈生脈的機理曰：“蓋心主脈，肺朝百脈，百脈皆朝于肺，補肺清心，則氣充而脈復(fù)，故曰生脈也。人有將死脈絕者，服此能復(fù)生之，其功甚大”[17]。本方原用于治療氣虛傷暑，如今常用于治療心絞痛、心肌梗死、心律不齊等心血管系統(tǒng)疾病，可謂是現(xiàn)代中醫(yī)對“心苦緩，急食酸以收之”這一《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的發(fā)揮。3）天王補心丹（生地黃、當(dāng)歸身、天門冬、麥門冬、柏子仁、酸棗仁、人參、玄參、丹參、茯苓、遠(yuǎn)志、五味子、桔梗、朱砂）。源于《攝生秘剖》，具有補心安神，滋陰清熱之功效。主治心腎不足、陰虧血少所致的虛煩心悸，睡眠不安，精神衰疲，夢遺健忘，大便干燥或口舌生瘡等。方中生地黃、當(dāng)歸、天冬、麥冬、柏子仁、玄參、丹參滋陰補血；茯苓、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；人參補氣生血；朱砂鎮(zhèn)心安神；桔梗載藥上行；而方中酸棗仁，五味子兩味酸收之品，意在收斂心氣。正如汪昂《醫(yī)方集解》曰：“此手少陰藥也?！鴹椚省⑽逦端嵋允罩?，又以斂心氣之耗散也”[18]。

【方劑要素】《經(jīng)》曰：“心苦緩，急食酸以收之”。與“心苦緩”證候要素相對應(yīng)的，具有“酸收”功能的方劑要素，如酸棗仁、芍藥、五味子等。

2.1.3 脾苦濕，急食苦以燥之

【經(jīng)文解讀】脾屬陰土，喜燥惡濕，主運化水濕。若濕重則易困脾，運化失司，則出現(xiàn)濕盛的病理狀態(tài)，故《素問·宣明五氣》說：“脾惡濕”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。苦味可以燥中焦脾濕，故脾有濕，可治以苦味以去之。正如吳昆所說：“脾以制水為事，喜燥惡濕，濕勝則傷脾土，宜食苦以燥之”[14]。

【典型范例】理中湯（人參、干姜、甘草、白術(shù)）。方見《傷寒論》第386條，“霍亂，……寒多不用水者，理中丸主之”。論霍亂中焦虛寒的證治。中焦陽虛，寒濕內(nèi)蘊，清氣不升，濁氣不降，故見吐利交作，惡寒明顯，微熱或不發(fā)熱，不欲飲水，腹中冷痛，喜得溫按等。治用理中湯溫中健脾燥濕，恢復(fù)升降之職。《傷寒論》第159條曰：“理中者，理中焦”。說明本方亦是治療太陰脾臟虛寒證之主方。太陰脾臟虛寒，證見自利不渴，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛等。其主要病機為脾陽虛弱，運化失司，寒濕內(nèi)盛。治當(dāng)溫中散寒，健脾燥濕，方用理中湯。方中人參補中益氣，白術(shù)健脾燥濕，干姜溫中祛寒，炙甘草和中補虛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“術(shù)，味苦溫”?？梢?，白術(shù)在本方之中，發(fā)揮了重要的苦燥除濕運脾之功效。正如金·張元素《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》所說：“脾苦濕、急食苦以燥之，白術(shù)”[19]?！秱摗防碇袦胶笞⒃疲骸翱视盟?，加術(shù)，足前成四兩半”，揭示出是脾運不健，水濕不化，津液不布，渴欲得水者，當(dāng)重用白術(shù)苦燥運脾化濕，以輸布津液。這正是對“脾苦濕、急食苦以燥之”的進(jìn)一步全釋。

【其他范例】 1）白術(shù)芍藥散（白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)）方出（《景岳全書》引劉草窗方），又名痛瀉藥方。具有補脾柔肝，祛濕止瀉之功效。主治脾虛肝旺之痛瀉。癥見腸鳴腹痛，大便泄瀉，乏力有齒痕等。姚止庵說：“脾苦濕，急食苦以燥之?！⒄咄烈?，土虛則不能制水而濕勝，濕勝則濡瀉，濡瀉則脾愈虛，故脾病常苦于濕也。治濕之法，燥之以苦。蓋苦先入心而補火，火能生土，于是土得火而燥，脾得苦而濕去矣”[20]。故白術(shù)芍藥散方中重用白術(shù)苦燥為君藥，配陳皮、防風(fēng)以增燥濕、勝濕之力，亦從此理也。2）健脾丸（白術(shù)、木香、黃連、甘草、白茯苓、人參、神曲、陳皮、砂仁、麥芽、山楂、山藥、肉豆蔻）。方出《證治準(zhǔn)繩》，具有健脾和胃，消食止瀉功效。主治脾胃不和，飲食勞倦。見食欲不振，食少難消，脘腹痞悶，便溏乏力等。本方重用白術(shù)為君，以苦燥運脾祛濕；方用黃連清熱燥濕；茯苓、人參、山藥、甘草益氣補脾；砂仁、神曲、麥芽、山楂開胃醒脾；陳皮、木香理氣；肉豆蔻澀腸止瀉。諸藥相合，共奏健脾止瀉之功。其中，重用白術(shù)苦溫燥濕而為君藥，配以黃連苦寒燥濕而臣，二味苦燥之品，在本方中體現(xiàn)出脾主濕，濕盛則不運；運脾必燥濕，燥濕“急食苦”的用藥法則。3）平胃散（蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草）。方出《太平惠民和劑局方》，具有燥濕運脾、行氣和胃之功效。主治濕滯脾胃，脘腹脹滿，身重納呆等。方中蒼術(shù)味苦，辛溫，歸脾、胃經(jīng)，以其苦溫性燥，最善除濕運脾，因此本方重用蒼術(shù)為君。厚樸，味苦，辛溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，能理氣燥濕，消痰除滿?！侗静萁?jīng)疏》概括厚樸功效曰：“此藥辛能散結(jié)，苦能燥濕”。陳皮味苦，辛溫，歸脾、肺經(jīng)?！侗静菥V目》謂：“橘皮，苦能泄、能燥，辛能散，溫能和。其治百病，總是取其理氣燥濕之功”。可見，蒼術(shù)得厚樸、陳皮相助，三味苦藥相得益彰，使苦燥祛濕運脾之功大增。甘草，煎加姜、棗，乃調(diào)補脾胃，和中氣以助運化也。故平胃散是中醫(yī)《方劑學(xué)》祛濕劑的代表方劑，也是最能體現(xiàn)“苦燥運脾除濕”之法的代表方劑之一。

【方劑要素】《經(jīng)》曰：“脾苦濕，急食苦以燥之”。與“脾苦濕”證候要素相對應(yīng)，具有“苦燥”功能的方劑要素：如白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、黃連等。

2.1.4 肺苦氣上逆，急食苦以泄之

【經(jīng)文解讀】“肺苦氣上逆”是指肺氣以宣發(fā)肅降為順，若邪壅于肺，肺失宣降，氣逆咳喘，則為肺所苦也。蓋藥以苦味能降能泄，故治用苦味泄其上逆之氣，以恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能。正如吳昆所說：“肺為清虛之臟，行降下之令，若其上逆，則肺苦之，急宜食苦以泄肺氣”[14]。

【典型范例】葶藶大棗瀉肺湯（葶藶子、大棗）。方出《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第11條：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主治”及第15條“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”。兩條論述肺癰邪實壅肺證治。邪壅于肺，肺失肅降，則喘不得臥，咳逆上氣，喘鳴迫塞，胸滿而脹；肺氣不宣，通調(diào)水道失職，故一身面目浮腫；肺竅不利，故鼻塞流清涕，不聞香臭酸辛。證屬邪壅于肺，肺氣上逆。治以瀉肺逐邪，方用葶藶大棗瀉肺湯。方中葶藶苦寒，能開泄肺氣，具有瀉下逐痰之功，治實證有捷效。又恐其峻利而傷及正氣，故佐以大棗之甘溫安中而緩和藥性，使苦瀉而不傷正。正如李東垣所說：“葶藶大苦寒，氣味俱厚，不減大黃，又性過于諸藥，以泄陽分肺中之閉，亦能泄大便，為體輕象陽故也”[21]。可見，葶藶子堪稱是苦泄肺氣上逆的代表性藥物之一。

【其他范例】 1）澤漆湯（半夏、紫參、澤漆、生姜、白前、甘草、黃芩、人參、桂枝）。方出《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第9條：“脈沉者，澤漆湯主治”。論水飲內(nèi)停，咳嗽上氣的證治?！懊}沉者”，概括了本證水飲內(nèi)停的病機，臨床表現(xiàn)可有喘咳氣逆，身腫等。水飲內(nèi)停，上迫于肺，肺氣不降，則為喘咳上氣；飲溢于表，則為身腫。故治以宣肺降逆，逐飲散結(jié)，方用澤漆湯。方中澤漆味辛、苦，性微寒，有毒?！侗窘?jīng)》謂：“苦，微寒”。味辛能散，能利水消腫，化痰散結(jié)；味苦能降，以泄肺氣之上逆。紫參，《本經(jīng)》曰：“味苦，辛，寒”。能利大小便以逐水；白前平喘止咳；生姜、半夏、桂枝辛溫散水降逆，反佐方中苦寒藥性；人參、甘草益氣扶正，培土生金，標(biāo)本兼治；關(guān)于方中黃芩的作用，有不同解釋，有醫(yī)家認(rèn)為本證水飲久留，郁而化熱，故用黃芩以清熱。亦有醫(yī)家認(rèn)為方中黃芩并非意在治療寒飲化熱，而是苦泄上逆之肺氣。正如李彣《金匱要略廣注》釋本方黃芩作用曰：“黃芩苦以泄之”[22]。此言一語中的。可見，本方黃芩更重要的意義在于示人以法，即“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”。2）清氣化痰丸（瓜蔞仁，陳皮，黃芩，杏仁，枳實，茯苓，膽南星，制半夏）方出《醫(yī)方考》，具有清熱化痰，下氣止咳功效。主治熱痰內(nèi)結(jié)，咳嗽痰黃，甚則氣急嘔惡、胸膈痞滿等。方中膽南星，苦寒、微辛，清熱化痰為主藥；輔以黃芩苦寒，以泄肺熱；杏仁苦，微溫，宣肺下氣；瓜蔞仁、枳實，清熱化痰，行氣散結(jié)；制半夏、陳皮、茯苓取二陳湯之意，燥濕化痰，理氣和中?？梢?，方中膽南星、黃芩、杏仁三味具有代表性的苦降藥物，亦為“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”藥法之體現(xiàn)?？梢?，黃芩即是清熱良藥，也是治療肺氣上逆之要藥?！侗静菥V目》記載，李時珍年二十時，曾久咳不愈，骨蒸發(fā)熱，每日吐痰碗許，遍服柴胡、麥門冬、荊瀝諸藥，月余益劇，皆以為必死矣。其父以用片芩一兩，水二鐘，煎一鐘，頓服。次日身熱盡退，而痰嗽皆愈。不盡嘆曰“藥中肯綮，如鼓應(yīng)桴，醫(yī)中之妙，有如此哉”[23]。

【方劑要素】《經(jīng)》曰：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”。與“肺苦氣上逆”證候要素相對應(yīng)的，具有“苦泄”功能的方劑要素，如葶藶子、黃芩、杏仁、膽南星等。

2.1.5 腎苦燥，急食辛以潤之

【經(jīng)文解讀】腎苦燥，如《素問·宣明五氣》說：“腎惡燥”，其意為腎不喜燥。腎為水臟，主津液，燥則耗傷腎陰，甚則導(dǎo)致腎精枯涸。本文此處所說的“腎燥”，多指腎陽虛蒸騰氣化功能失常，津液不得布散，導(dǎo)致人體出現(xiàn)失于滋潤或失于濡養(yǎng)的病理狀態(tài)。辛本不潤，但辛能使氣化功能得以恢復(fù)，能開發(fā)腠理，使津液得以輸布，使所苦之“燥”得潤，此即后世所謂“辛以潤之”之法。故《素問·藏氣法時論》于“腎苦燥，急食辛以潤之”后，特加自注句以釋“辛潤”機理曰：“開腠理，致津液，通氣也”。

【典型范例】腎氣丸（干地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子）。方見《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第3條：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。本條論述腎虛消渴證治。腎陽虧虛，不能蒸津化氣以上潤，則口渴多飲而“消渴”；腎陽不足，腎氣虧虛，封藏失職，水津下流則“小便反多”并出現(xiàn)多尿，多飲，腰腿酸軟，舌淡苔白等腎氣虧虛之證。治當(dāng)溫補腎陽，化氣生津，方用腎氣丸。方中附子、桂枝溫復(fù)腎陽，地黃、山藥、山萸肉滋補腎陰，牡丹皮、茯苓、澤瀉調(diào)理肝脾，水中生火，使腎之氣化功能得以恢復(fù)，津液得以輸布，則腎燥得潤?！短交菝窈蛣┚址健份d此方，將桂枝改為肉桂、干地黃改為熟地黃，后世多宗之。故《本草綱目》云：“肉桂下行，益火之原，此東垣所謂腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通其氣者也”[24]。

腎氣丸在《金匱要略》出現(xiàn)五次：首見于《中風(fēng)歷節(jié)病》篇“治腳氣上入、少腹不仁”；次見于《血痹虛勞病》篇：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”；三見于《消渴小便不利淋病》篇：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”；四見于《痰飲咳嗽病》篇“夫短氣有微飲”；五見于《婦人雜病》篇之轉(zhuǎn)胞。以上五病，雖癥狀不同，但病機皆屬于腎陽虛，氣化功能失職，故均可用腎氣丸補腎助陽，化氣行水，體現(xiàn)了異病同治的原則。正如黃宮繡《本草求真》曰：“若使水寒而凍，火不生水，水反凝結(jié)如土如石，水寒不溫，則補不在于水而在于火，是有宜于附、桂、硫黃、細(xì)辛之味矣。經(jīng)曰：腎苦燥。急食辛以潤之”[25]。提出了此“腎苦燥”，系指寒燥言。

【其他范例】 1）五苓散（豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝）。方見《傷寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，……若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”。論太陽太陽表邪不解，隨經(jīng)入腑，邪與水結(jié)，膀胱氣化不利之蓄水證。五苓散亦見于《傷寒論》第72條、第74條、第156條及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第31條等，分別論述蓄水煩渴、水逆、水痞、水氣癲眩證治，其病機皆在于膀胱氣化不利，津液不能上承，故多見有小便不利及消渴、煩渴、渴欲飲水等津液不得輸布之證。因太陽與少陰相表里，膀胱的氣化功能，依賴于腎陽的資助，故膀胱氣化不利之證，往往與腎陽關(guān)系密切。五苓散具有溫陽化氣，行水解表之功效。方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，通利小便；白術(shù)健脾燥濕；而桂枝辛甘，性溫，在本方中作用有三：一是通陽、化氣、行水?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“用桂之辛溫，宣通陽氣，蒸化三焦以行水也……白術(shù)須桂上升，通陽之效捷，氣騰津化渴自止也”[26]。二是助陽、暖腎、行水。桂枝之辛溫，不僅蒸化三焦，還能暖腎助陽，正如《古今名醫(yī)方論》引趙羽皇論曰：“太陽利水用五苓者，以太陽職司寒水，故急加桂以溫之，是暖腎以行水之也”[27]。此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“腎苦燥，急食辛以潤之”。三是解表、開腠理、致津液。桂枝在本方中還具解表之功效。故五苓散方后注云：“以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈”。其意在于助桂枝走表之藥力，祛邪散水而行津液。正如《素問·藏氣法時論》所云“開腠理，致津液，通氣也”。2）白通湯（蔥白、干姜、生附子）。方見《傷寒論》第314條：“少陰病，下利，白通湯主之”。論少陰陰盛戴陽的證治。冠以“少陰病”，當(dāng)見提綱證“脈微細(xì)，但欲寐”等心腎陰陽俱衰，而已腎陽虛衰為主的病癥，可伴有惡寒蜷臥、手足厥逆等?！跋吕蹦四I陽虛衰，虛陽下陷。如《醫(yī)宗金鑒》釋本證曰：“少陰病但欲寐，脈微細(xì)，已屬陽為陰困矣。更加以下利，恐陰降極、陽下脫也”[28]。有關(guān)白通湯證之“下利”，劉渡舟教授論曰：“少陰病下利不但傷陽，而且傷陰”[29]?？梢?，少陰病下利會導(dǎo)致陰陽更傷。陽虛生寒，陰寒內(nèi)盛，氣不化津則生寒燥；陰液虧竭，不能濡潤則生虛燥。因此，成無己《注解傷寒論》論白通湯方義說：“《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰∶腎苦燥，急食辛以潤之。蔥白之辛，以通陽氣；姜附之辛，以散陰寒”[30]。白通湯方名“白通”，其“白”字就是指蔥白，其“通”字就是指通陽。與經(jīng)文“開腠理，致津液，通氣也”吻合。正如張景岳云：“水中有真氣，惟辛能達(dá)之，氣至水亦至，故可以潤腎之燥”[31]。

【方劑要素】《經(jīng)》曰：“腎苦燥，急食辛以潤之”。與“腎苦燥”證候要素相對應(yīng)的，具有“辛潤”功能的方劑要素，如附子、桂枝、肉桂、蔥白、干姜等。

2.2 五臟所欲，及其五味補瀉用藥

2.2.1 肝欲散，急食辛以散之；用辛補之，酸瀉之

【經(jīng)文解讀】肝與木春相應(yīng)，春木內(nèi)孕升生發(fā)之機。因此，肝也以舒展為其特性。辛味散，能順應(yīng)肝氣升散之性而為補。遂其性為補，反其性則為瀉，故以酸收之性能斂、能而為“瀉”。

2.2.1.1 辛散補肝之例

【典型范例】旋覆花湯（旋覆花、蔥、新絳）。方見《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》第7條：“其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之”。論肝著病的證治。肝著為病乃肝經(jīng)受邪而疏泄失職，經(jīng)脈氣血郁滯，著而運行不暢所致。因肝脈布于胸脅，故其證可見胸脅滿悶不舒，甚或脹痛、刺痛，若以手按揉或捶打胸部，可使氣機舒展，氣血運行暫得通暢，病癥可暫時減輕，故“其人常欲蹈其胸上”。本病初起，病在氣分，病變尚輕，熱飲能助陽散寒，可使氣機通利，胸悶等癥暫得緩解，所以但欲熱飲；肝著已成，氣郁及血，經(jīng)脈不暢，雖熱飲亦不得緩解，故治以行氣活血，通陽散結(jié)，與旋覆花湯。方中旋覆花辛溫而苦微咸，善通肝絡(luò)而行氣散結(jié)降逆；重用蔥十四莖，辛溫通陽散結(jié)，更以少許新絳行血而散瘀。方后注“頓服之”，能使藥力集中，以收速效。體現(xiàn)了“肝欲散，急食辛以散之”的用藥法則。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第11條記載本方治療半產(chǎn)漏下，亦取其疏肝散結(jié)、理血通絡(luò)之功。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“雜癥脅痛，皆屬厥陰肝經(jīng)，以肝脈布于脅肋。故仲景旋復(fù)花湯?！跋壬翜赝ńj(luò)…辛泄宣瘀等法，皆治肝著脅痛之劑”[32]。葉氏還創(chuàng)制了旋復(fù)花湯加歸須桃仁柏仁方，治療肝絡(luò)凝瘀脅痛，久嗽脅痛等，屢獲卓效。

【其他范例】吳茱萸湯（吳茱萸、人參、生姜、大棗）。方見《傷寒論》第243條治陽明中寒“食谷欲嘔”；第309條“少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者”；第378條厥陰“干嘔，吐涎沫，頭痛者”。三條病變盡管來路不同，但病機均不離肝寒犯胃，濁陰上逆。故均治以暖肝散寒，溫胃降濁。方中吳茱萸辛苦而熱，氣味俱厚，主入肝，兼入胃脾，重用一升而為君；并重用生姜六兩，辛溫更助吳茱萸疏肝氣、散寒邪、降逆氣之功；配以人參、大棗之甘補和中?？梢姡瑓擒镙菧袇擒镙?、生姜二味辛藥配伍，以疏肝散寒，充分體現(xiàn)出“肝欲散，急食辛以散之”的用藥之旨。

左金丸（黃連、吳茱萸）。本方出自《丹溪心法》，具有清肝泄火，降逆止嘔的功效。主治肝郁化火，橫逆犯胃，癥見脅肋脹痛、嘔吐口苦、嘈雜吞酸、舌紅苔黃，脈象弦數(shù)等。方中重用黃連為君，苦寒清瀉肝火、清瀉胃熱。然氣郁化火之證，純用大苦大寒既恐郁結(jié)不開，又慮折傷中陽。因此少佐辛熱之吳茱萸，藥量雖然僅為黃連的六分之一，卻是獨具奧義：除具有下氣以和胃降逆、引黃連入肝經(jīng)以泄肝火、反佐以制黃連之寒作用外，更重要的是取其辛散疏肝解郁，以使肝氣條達(dá)，郁結(jié)得開，同樣是“辛散疏肝開郁”之法的體現(xiàn)。故吳謙《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》卷四曰：“左金丸獨用黃連為君，從實則瀉子之法，以直折其上炎之勢。吳茱萸從類相求，引熱下行，并以辛燥開其肝郁”[33]。

2.2.1.2 酸收瀉肝之例

【典型范例】烏梅丸（烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏）。方見《傷寒論》第338條，主治蛔厥及厥陰上熱下寒之證。厥陰風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火。邪犯厥陰，肝失條達(dá)，木火上炎則上熱；肝木乘脾，脾虛不運則生下寒。因此本證以上熱下寒、寒熱錯雜為特點，證見消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，甚至蛔厥等。治以酸瀉、辛散、甘補，以清上溫下，安蛔止痛。方中重用烏梅為君，方后注：“苦酒漬烏梅一宿”更增其酸性，以瀉厥陰之熱，并能安回止痛；配以細(xì)辛、蜀椒、干姜、附子、桂枝之辛，溫下伏蛔；配伍黃連、黃柏之苦，以清上熱而下蛔，并佐人參培土以御木侮；當(dāng)歸養(yǎng)血而滋肝陰；以米、白蜜為丸，意在扶正祛邪。本方剛?cè)嵯酀?，酸苦甘辛兼?zhèn)?，治療蛔厥、久利，也是治療厥陰病陰陽失調(diào)，木火內(nèi)熾、寒熱錯雜證的主方，也是“酸收瀉肝”的代表方劑。正如王晉三《絳雪園古方選注》曰：“烏梅漬醋，益其酸，急瀉厥陰，不欲其緩也。桂、椒、辛、附、姜，重用辛熱，升達(dá)諸陽，以辛勝酸，又不欲其收斂飲邪也?！藚?、干姜、當(dāng)歸溫中焦脾胃之腸，則連、柏瀉心滋腎，更無亡陽之患，而得厥陰之治法矣”[34]。

【其他范例】大柴胡湯（柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實、大棗、大黃）。方見《傷寒論》第103條，論述太陽病邪傳少陽，膽火內(nèi)郁，兼陽明燥結(jié)里實。證見“嘔不止，心下急，郁郁微煩”等。治以大柴胡湯和解少陽，通下熱結(jié)，平肝膽氣逆。方中柴胡、黃芩和解少陽；半夏、生姜、大棗和胃降逆止嘔；大黃、枳實瀉熱蕩實，導(dǎo)滯行氣；唯方中芍藥既能緩急止痛，又能酸瀉肝膽。如成無己《傷寒明理論》云：“大柴胡湯為下劑之緩也?！炙幬端峥辔⒑?，枳實味苦寒。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：酸苦涌泄為陰。泄實折熱，必以酸苦，故以枳實、芍藥為佐”[35]。劉渡舟《傷寒論詮解》亦云：“芍藥配大黃，酸苦涌泄，能于土中伐木，平肝膽之氣逆”[36]。可見，大柴胡湯中的芍藥，體現(xiàn)有“酸以瀉木”之法。

化肝煎（青皮、陳皮、芍藥、牡丹皮、山梔、澤瀉、貝母）。方見《景岳全書》，具有解肝郁，平氣逆，散郁火之功效。主治“怒氣傷肝，因而氣逆動火，致為煩熱脅痛，脹滿動血等證”[37]。后世臨床常用于治療肝郁化火、邪熱犯胃導(dǎo)致的脘脅脹痛。方中青皮、陳皮理氣和胃；山梔、牡丹皮清熱涼血；澤瀉淡滲，能泄腎經(jīng)虛火；貝母清肺，開郁散結(jié)；而方中芍藥味酸、微寒、入肝經(jīng)，為本方之要藥，既能養(yǎng)血斂肝瀉熱，又能柔肝緩急止痛。正如蘇廷琬《藥義明辨》所云：“白芍藥味酸，氣微寒，主收脾之陰氣，泄肝之陽邪”[38]。體現(xiàn)出“肝以酸斂為瀉”，即“補體以瀉用”從而“以酸瀉之”的用藥之法。成無己《注解傷寒論》論芍藥功效亦云：“酸，收也，泄也，芍藥之酸，收陰氣而泄邪熱”[39]。

【方劑要素】《經(jīng)》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。辛散、辛補，如旋覆花，蔥白，吳茱萸等，此“肝欲散”之正治之法；酸收、酸瀉，如烏梅，白芍等，屬“肝欲散”之反治之法。

2.2.2 心欲軟，急食咸以軟之；用咸補之，甘瀉之

【經(jīng)文解讀】心與火夏相應(yīng)，夏季炎熱，炎熱太過則易心火亢盛。因此，心以水火既濟，心火不亢為和順。心欲軟，軟即柔軟之意，咸為水之味，能上濟于心，使心火柔和而不亢，故心以咸軟為補。正如姚止庵《素問經(jīng)注節(jié)解》云：“善于軟者，莫過于咸，咸者水也，以水治火，則火自息而心自寧，故軟之即所以補之”[40]。

遂其性為補，反其性則為瀉。咸軟以水濟火，能使心火不亢，則為“補”；反之，甘補益氣，能使心火不衰、防止下焦水寒上沖，則為“瀉”。可見，此處的“瀉”并非瀉臟氣而是瀉邪氣。在此，可作“扶正瀉邪”“扶正祛邪”“安內(nèi)攘外”等來解釋。

2.2.2.1 咸軟補心之例

【典型范例】桂枝甘草加龍骨牡蠣湯（桂枝、炙甘草、牡蠣、龍骨）。方見《傷寒論》第118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。論誤治后火熱之邪擾心的證治。成無己《注解傷寒論》說：“先火逆，復(fù)以下除之，里氣因虛，又加燒針，里虛而為火熱所煩，故生煩躁”。本方治以扶陽攝陰，交通水火，潛斂心神?！堕L沙方歌括》陳氏方注曰：“太陽病因燒針而為火逆者多，……火逆則陽亢于上，若遽下之，則陰陷于下，陽亢于上，不能遇陰而煩，陰陷于下，不能遇陽而燥，故取龍、牡水族之物，抑亢陽以下交于陰，取桂枝辛溫之品，啟陰氣以上交于陽，最妙在甘草之多，資助中焦，使上下陰陽之氣交通于中土，而煩躁自平也”[41]?？梢姡街心迪犖断?、微寒，即能軟堅散結(jié)，以散火郁之邪；又能潛陽補陰，益心安神。充分體現(xiàn)出《藏氣法時論》“心欲軟，急食咸以軟之”的用藥法則。正如張介賓所釋“心火太過則為躁越，故急宜食咸以軟之，蓋咸從水化，能相濟也。心欲軟，故以咸軟為補”[6]。

【其他范例】三甲復(fù)脈湯（炙甘草、干地黃、生白芍、麥冬、阿膠、麻仁、生牡蠣、生鱉甲、生龜甲）。方出《溫病條辨》，具有滋陰潛陽之功效。主治溫邪深入下焦“熱深厥甚，脈細(xì)促，心中憺憺大動，甚心中痛者”。方后有自注曰“心之本體欲失，故憺憺然而大動也”[42]。揭示出本證心陰大傷的病變特點。故治以咸軟益心，滋陰復(fù)脈，重鎮(zhèn)潛陽。方中炙甘草、干地黃、白芍藥、阿膠、麻仁、麥冬益心氣、養(yǎng)心陰；生牡蠣、生鱉甲、生龜甲三味，均為味咸、微寒之品，合用滋陰潛陽功效倍增，堪稱“心欲軟，急食咸以軟之”的典型用藥組合。

清營湯（犀角、生地黃、銀花、連翹、玄參、黃連、竹葉心、丹參、麥冬）。本方來源于《溫病條辨》，具有清營解毒，透熱養(yǎng)陰之功效。主治熱入營分證，見“脈虛，夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語”[43]等。本證多由邪熱內(nèi)傳營分，耗傷營陰所致。因營氣通于心，熱擾心神，故神煩少寐，時有譫語。治以清營透熱解毒，涼血養(yǎng)陰寧心。方中犀角味咸，入心經(jīng)，《別錄》載其“酸咸，微寒”，清熱涼血，解毒定驚為本方君藥；配生地黃、麥冬、玄參、清熱養(yǎng)陰，涼血解毒，共為臣藥；用銀花、連翹、竹葉清熱解毒，營分之邪外達(dá)；黃連清心解毒，丹參清熱涼血散瘀，共為佐藥。可以看出，方中君藥犀角，能咸軟益心，體現(xiàn)出“心欲軟，急食咸以軟之”的用藥之旨。

2.2.2.2 甘味瀉心之例

【典型范例】桂枝加桂湯（桂枝、芍藥、生姜、炙甘草、大棗）。本方見《傷寒論》第117條“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣以少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也”。本條論奔豚證治。燒針強發(fā)其汗后，汗出損傷心陽，不能溫暖下焦，致下焦水寒之氣上逆心胸，故發(fā)奔豚。治療當(dāng)先灸針刺部位之赤核各一壯，助陽氣以散寒邪；再服用桂枝加桂湯，以溫通心陽，平?jīng)_降逆。桂枝湯是《傷寒論》甘溫之劑的代表方劑，正如《傷寒論》第17條曰：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”。桂枝辛甘而溫，入心經(jīng)。桂枝加桂湯方中重用桂枝通心陽而平?jīng)_逆，配以甘草，更佐姜、棗辛甘合化，溫通心陽，強壯君火，以鎮(zhèn)下焦陰寒之氣而降沖逆。實為“甘補心陽，以瀉水寒”之劑。桂枝加桂湯方后注亦曰“桂枝湯今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也”。甘溫補益心陽，以泄水寒上沖?？梢姡恕案饰稙a心”，實為扶正瀉邪之法。

【其他范例】苓桂棗甘湯（茯苓、桂枝、甘草、大棗）。見《傷寒論》第65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”。本條論汗后心陽虛，欲作奔豚的證治。汗為心液，發(fā)汗不當(dāng)，損傷心陽，則心火不能下達(dá)于腎，下焦水寒之氣乘心陽之虛而上逆。水氣萌動，故臍下筑筑然跳動不安而欲作奔豚。治以茯苓桂枝甘草大棗湯補益心陽、伐水降沖。方中重用茯苓甘淡，健脾行水；桂枝、炙甘草，甘溫以通心陽，助心火以制寒水；重用大棗甘溫補益心脾，正如《本草匯言》所言“心、脾二藏元神虧損之證，必用大棗治之”[44]。可見，甘溫補益心陽，以泄水寒上沖，此亦“甘味瀉心”扶正瀉邪之法。正如成無己《注解傷寒論》所說：“臍下悸者，心氣虛而腎氣發(fā)動也?！c茯苓桂枝甘草大棗湯，以降腎氣”[45]。

小建中湯（桂枝、炙甘草、大棗、芍藥、生姜、膠飴）。小建中湯見《傷寒論》第100條、108條及《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第13條。本例選用《傷寒論》第108條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。論虛人傷寒的證治。傷寒二三日，病程雖不長，亦未經(jīng)誤治，卻見心中悸煩之證，此乃里氣虛餒，心脾氣血不足，復(fù)被邪擾所致。夫太陽與少陰為表里，太陽主表而為藩籬，少陰之心猶如處在宮城之內(nèi)。若心宮氣血虧虛，則氣虛易生悸，血虛易生煩。一旦感邪，正氣不支，在表之邪即有內(nèi)陷之危，此時“心中悸而煩”則尤為突出。虛人傷寒，不可發(fā)汗，治當(dāng)扶正強本。小建中湯由桂枝湯倍用芍藥加飴糖而成。方中重用飴糖甘溫補益心脾，配以甘草、大棗之甘以增飴糖之力，又能補益脾胃生化之源；倍用芍藥之酸，配飴糖、甘草、大棗之甘，酸甘化陰，以養(yǎng)血和營，且芍藥通利血脈，以和心脾之絡(luò)；桂枝、生姜溫通心脾陽氣，又與甘草相合，辛甘化陽以溫陽養(yǎng)心；諸藥協(xié)同，具有建中補虛，陰陽雙補，強主弱客之功。劉渡舟教授描述本證特點為“邊防告緊，震動宮城”。即“太陽是和少陰為表里的，在表的邪氣大有一舉而陷的危險”。并進(jìn)一步闡釋其小建中湯治本證的機理：“中醫(yī)概括起來，凡是甜藥都是補的，甘溫補虛的，……這是安內(nèi)攘外之法”[46]?？梢?，外感傷寒，少陰之心正氣不足，不可發(fā)汗，治宜甘補扶正，正盛則邪祛。此扶正祛邪、安內(nèi)攘外之法，亦屬“甘味瀉心”之例。

【方劑要素】“心欲軟，急食咸以軟之，用咸補之，甘瀉之”。咸軟、咸補，如龍骨，牡蠣，犀角等，此“心欲軟”之正治之法；甘瀉，如桂枝、甘草、大棗、飴糖等，屬“心欲軟”之反治之法。

2.2.3 脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之

【經(jīng)文解讀】脾與長夏相應(yīng)，五行屬土，土性溫厚以載萬物。吳昆說：“脾以溫厚沖和為德，故欲緩”[14]。說明，脾以溫厚和緩為健運。甘味能補能緩以和中州，能順應(yīng)脾之溫厚之性，故“脾欲緩”食以甘緩補之；苦味于甘味相反，故曰“用苦瀉之”。正如張介賓所說：“脾貴充和溫厚，其性欲緩，故宜食甘以緩之。脾喜甘而惡苦，故苦為瀉、甘為補也”[6]。

2.2.3.1 甘緩補脾之例

【典型范例】甘草瀉心湯（炙甘草、黃芩、干姜、半夏、大棗、黃連、人參）。方見《傷寒論》第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利數(shù)日十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞亦甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之”。本條論述外感誤治，脾氣大傷，客氣上逆的證治?！捌淙讼吕諗?shù)十行”且“谷不化”，是本證的重點，說明脾虛的程度很重。脾愈虛則氣愈滯，所以“其痞益甚”。本證的特點是因脾胃虛甚，下利急迫，治當(dāng)補脾和胃，消痞止利。甘草瀉心湯即半夏瀉心湯加炙甘草一兩而成，并以重用甘草而為君藥得名。方中炙甘草味甘入脾，補益脾胃，又能緩急，以解脾虛下利頻繁之急迫；又以人參、大棗，增益其甘補中州之力；干姜、半夏溫中散寒、降逆止嘔，黃芩、黃連苦寒清瀉胃中邪熱。諸藥相合，健脾和中，扶正祛邪，痞利可除。此即“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”之經(jīng)典范例之一。

【其他范例】大建中湯（蜀椒、干姜、人參、膠飴）。方見《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第14條：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之”。本條論述脾胃虛寒腹?jié)M痛的證治。心胸中大寒痛，是言其痛勢劇烈，痛部位廣泛；當(dāng)腹中寒氣攻沖時，則腹壁沖起，似有頭足的塊狀物，上下移動作痛，且不可以手觸近；又因寒氣上沖，故嘔吐不能飲食。諸證皆由脾胃陽衰，中焦寒甚，寒氣上沖所引起，故治宜健脾緩急，通陽散寒。方中人參、飴糖甘溫健脾緩急；蜀椒、干姜辛溫中通陽散寒，四藥相合，大建中氣，使中陽得運，則陰寒自散，諸癥悉愈。方中重用膠飴與人參相配，甘溫以健脾氣，體現(xiàn)了《藏氣法時論》“脾欲緩，急食甘以緩之”的甘補之法。

桂枝人參湯（桂枝、炙甘草、白術(shù)、人參、干姜）。見《傷寒論》第163條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之”。論太陽病誤下后脾虛表不解的證治。太陽病，表證不解，屢用攻下之法，則致表邪未解而脾陽受損。脾虛不運，清陽不升，中焦氣機壅滯則見“下利不止，心下痞鞕”，治以溫中健脾解表。本方為理中湯加桂枝而成。方中重用桂枝、甘草辛甘化陽溫中解表；更配人參之甘和中補虛；干姜、白術(shù)散寒健脾燥濕，共奏表里雙解之功。正如成無己《注解傷寒論》曰：“表未解者，辛以散之；里不足者，甘以緩之。此以里氣大虛，表里不解，故加桂枝、甘草于理中湯也”[47]。可見，本方桂枝、甘草、人參，甘溫補脾，以緩“利下不止”之急。為《傷寒論》中“脾欲緩，急食甘以緩之”之法的又一體現(xiàn)。

2.2.3.2 苦降瀉脾之例

【典型范例】桂枝加大黃湯（桂枝、大黃、芍藥、生姜、炙甘草、大棗）。見《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之”。論太陽病誤下邪陷太陰的證治。本太陽病，誤下傷脾，而使邪陷太陰，脾傷氣滯絡(luò)瘀，故出現(xiàn)腹?jié)M疼痛等證。輕者表現(xiàn)為腹?jié)M時痛，乃脾絡(luò)瘀滯不重，時通時阻，治宜溫陽和絡(luò)，方用桂枝加芍藥湯主之；重者表現(xiàn)為腹部持續(xù)作痛，為脾絡(luò)瘀滯較重，閉阻不通，即“大實痛”，治當(dāng)溫陽和絡(luò)兼通瘀瀉實導(dǎo)滯，宜桂枝加大黃湯。桂枝加芍藥湯乃桂枝湯原方倍用芍藥而成。方用桂枝配甘草、生姜協(xié)大棗，辛甘溫相伍，溫陽通絡(luò)益脾。重用芍藥者，一者芍藥與甘草相配，酸甘化陰，緩急止痛，二者倍用芍藥以增強其活血通絡(luò)之效。桂枝加大黃湯即桂枝加芍藥湯再加大黃而成?！侗窘?jīng)》曰大黃“味苦，寒。主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新”。因其脾絡(luò)瘀滯較甚，腹部滿痛較重，故加大黃以增強其活血化瘀，通絡(luò)止痛之功；再者運化失司，氣滯不通，亦可導(dǎo)致大便不通，而大便不通，必致氣滯絡(luò)瘀更甚，加大黃一者活血祛瘀，通絡(luò)止痛，二者導(dǎo)滯祛實通便。如此，氣機暢而腐穢除，瘀血祛而經(jīng)絡(luò)通，太陰腹?jié)M痛證可愈。正如許宏《金鏡內(nèi)臺方議》曰：“大黃能除其實，瀉其脾也”[48]。應(yīng)該指出的是，以苦寒瀉脾，易傷脾陽，脾胃虛寒者慎用。故《傷寒論》繼桂枝加大黃湯后，于第280條提出了“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之”的警句。此即《傷寒論》“用苦瀉脾”之例。

【其他范例】瀉黃散，又名瀉脾散（藿香葉、山梔子、石膏、甘草、防風(fēng)）。方見《小兒藥證直訣》，具有瀉脾胃伏火之功效。主治口瘡口臭，煩渴易饑，口燥唇干，舌紅脈數(shù)，以及脾熱弄舌等。方中山梔瀉脾胃積熱而為君?！侗静萁?jīng)疏》曰：梔子“此藥味苦氣寒，瀉一切有余之火”[49]。石膏辛寒清熱，與山梔相配共為君。防風(fēng)甘辛性溫，疏散脾經(jīng)伏火為臣；藿香葉辛微溫，芳香醒脾為佐；甘草甘平，瀉火和中而為使。諸藥相合，共奏瀉脾胃伏火之功。脾屬中土，其色為黃，開竅于口，其華在唇、四白，脾火亢盛，則口瘡、煩渴諸證由生。本方為治療脾胃蘊熱而設(shè)，既清瀉脾中伏熱，又調(diào)暢脾胃氣機。方中雖大量使用了疏風(fēng)之品，可謂深得《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之微旨。但仍以苦寒瀉火的梔子為引領(lǐng)，起到了畫龍點睛的作用。“瀉黃”，即瀉脾經(jīng)之熱，故名“瀉黃散”。正如《小兒藥證直訣》曰：“黃者，脾熱，瀉黃散主之”[50]。此亦“用苦瀉脾”之例。

【方劑要素】《經(jīng)》曰：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”。甘緩、甘補，如甘草、人參、大棗、飴糖、桂枝等，此“脾欲緩”之正治之法；苦降、苦瀉，如大黃、梔子等，屬“脾欲緩”之反治之法。

2.2.4 肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之

【經(jīng)文解讀】肺與金秋相應(yīng)，秋天呈現(xiàn)收斂的氣象。因此，肺也以收斂為其特性。肺欲收而酸性斂，能順應(yīng)肺收之性而為補；反之，辛味具有發(fā)散的作用而為瀉。正如張介賓所說：“肺應(yīng)秋，氣主收斂，故宜食酸以收之。肺氣宜聚不宜散，故酸收為補，辛散為瀉”[6]。

2.2.4.1 酸收補肺之例

【典型范例】小青龍湯（麻黃、芍藥、細(xì)辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏）。方首見于《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、小腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。論太陽傷寒兼水飲內(nèi)停的證治?！皞聿唤狻?，可見發(fā)熱惡寒、無汗頭痛、身痛脈緊等表證?！靶南掠兴畾狻保讣嬗兴媰?nèi)停，更因外感之風(fēng)寒相激，夾寒飲犯肺則咳、犯胃腑則嘔。飲邪內(nèi)擾，變動不居，故見或然諸癥。方用小青龍湯辛溫解表，溫化水飲。方中麻黃、桂枝，辛溫散寒解表；干姜、半夏、細(xì)辛，辛溫痰化飲；芍藥、五味子酸收以肺氣；炙甘草和中益氣，調(diào)和諸藥。正如方有執(zhí)《傷寒論條辨》曰：“夫風(fēng)寒之表不解，桂枝、麻黃、甘草所以解之。水寒之相摶，干姜、半夏、細(xì)辛所以散之。然水寒欲散而肺欲收，芍藥、五味子者，酸以收肺氣之逆也”[51]。成無己《注解傷寒論》釋小青龍湯亦云：“肺欲收，急食酸以收之。芍藥、五味子之酸，以收逆氣而安肺”[52]。成、方二位醫(yī)家均引用了《藏氣法時論》來闡述芍藥及五味子在小青龍湯中的作用?？梢?，白芍、五味子二藥堪稱酸收斂肺、補肺之代表藥物。

【其他范例】射干麻黃湯（射干、麻黃、生姜、細(xì)辛、紫菀、款冬花、五味子、大棗、半夏）。方見《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第6條：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。論寒飲郁肺，咳而上氣的證治。由于寒飲郁肺，肺失宣降，故咳嗽氣喘；痰阻氣道，氣觸其痰，痰氣相搏，故喉中痰鳴聲連連不斷如水雞聲，這是寒飲咳喘的常見癥狀。治用射干麻黃湯散寒宣肺，降逆化痰。方中射干消痰開結(jié)，麻黃宣肺平喘，生姜、細(xì)辛散寒行水，款冬花、紫菀、半夏降氣化痰，五味子收斂肺氣，使本方散中有收，不致耗散正氣，更助以大棗安中，調(diào)和諸藥，使邪去而正不傷?？梢姡街形逦蹲优c其在小青龍湯中的作用相似，發(fā)揮酸收、斂肺、補肺之功效。故程林《金匱要略直解》釋射干麻黃湯中五味子曰：“以酸收之，以酸補之，五味子之酸，以補不足”[53]。

二陳湯（半夏、橘紅、白茯苓、甘草、生姜、烏梅）。方見《太平惠民和劑局方》，具有燥濕化痰，理氣和中功效。主治濕痰證。癥見咳嗽痰多，色白易咯，惡心嘔吐，胸膈痞悶，舌苔白滑或膩，脈滑等。本證多由脾失健運，水濕不化，濕聚成痰。濕痰上犯，肺氣失宣，則咳嗽痰多；痰阻中焦，胃失和降，則惡心嘔吐；痰阻胸膈，氣機不暢，則痞悶不舒。治宜燥濕化痰，宣肺和中。方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃降逆為君藥。橘紅理氣行滯，燥濕化痰而為臣。佐以茯苓健脾滲濕以助化痰之力，杜生痰之源。以甘草為佐使，健脾和中，調(diào)和諸藥?！短交菝窈蛣┚址健份d原方煎服法：“上藥咀。每服四錢，用水一盞，生姜七片，烏梅一個，同煎六分，去滓，熱服，不拘時候”[54]。說明本方使用應(yīng)加生姜、烏梅。煎加生姜，既能制半夏之毒，又能協(xié)助半夏化痰降逆、和胃止嘔；復(fù)用烏梅，味酸收斂肺氣，與半夏、橘紅相伍，散中兼收，亦符合《藏氣法時論》“肺欲收，急食酸以收之”的用藥法則。特別是秋季，使用二陳湯，更不要忘記煎加烏梅。因肺應(yīng)秋，宜服酸收降氣之品。正如李時珍《本草綱目》云：“秋月宜加酸溫之藥，芍藥、烏梅之類，以順秋降之氣”[55]。

2.2.4.2 辛散瀉肺之例

【典型范例】皂莢丸（皂莢、棗膏、蜜）。方見《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第7條：“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”。

論痰濁阻肺的證治。痰濁壅塞，氣道不利，故咳嗽氣喘；肺中稠痰，隨上氣而出，故時時吐濁；由于痰濁壅盛，雖吐痰而咳逆喘滿不減，臥則氣逆更甚，故但坐不得眠。治用皂莢丸豁痰利肺。方中皂莢味辛，性溫，有小毒。歸肺、大腸經(jīng)。本品辛散走竄，入鼻則嚏，入喉則吐，服之能豁痰導(dǎo)滯，祛濕，通利二便，為強烈祛痰通竅藥。故以蜜丸，棗膏調(diào)服，以緩和其峻烈之性，顧護脾胃，使祛邪而不傷正。此皂莢辛以滌除阻肺痰濁之邪，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》“辛以瀉肺”之例。正如尤怡《金匱要略心典》曰：“濁，濁痰也。時時吐濁者，肺中之痰，隨上氣而時出也。然痰雖出而滿不減，則其本有固而不拔之勢，不迅而掃之，不去也。皂莢味辛入肺，除痰之力最猛，飲以棗膏，安其正也”[56]。

【其他范例】甘草干姜湯（炙甘草、干姜）。方見《傷寒論》第29條及《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第5條。本例取自后者，論治虛寒肺痿證治。原文曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”。上焦陽虛，肺中虛冷而肺痿。上焦陽虛者，多因中焦虛寒，土不生金所致。陽虛不能化氣，津液停聚，故頻吐涎沫、不渴；上焦虛冷，通調(diào)失常，不能制約下焦，故遺尿或小便頻數(shù)；肺氣虛寒，清陽不能上升，故見頭眩。治用甘草干姜湯溫散肺中寒飲。方中炙甘草甘溫補虛；干姜辛溫散寒。辛甘相合，使陽氣得復(fù)，肺寒得散。方中干姜辛以溫肺散寒逐飲，亦為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“辛散瀉肺”之例。正如《醫(yī)宗金鑒》曰：“以上焦陽虛，不能約制下焦陰水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘草干姜湯溫散肺之寒飲也”[57]。

三子養(yǎng)親湯（白芥子、紫蘇子、萊菔子）。方見《韓氏醫(yī)通》，具有消食化痰功效。主治食滯痰壅，肺氣上逆。癥見咳嗽喘逆，痰多胸痞，食少難消，舌苔白膩，脈滑。方中白芥子別名辣菜子，味辛，性溫，入肺經(jīng)，溫肺利氣，快膈消痰；紫蘇子味辛，性溫，歸肺經(jīng)，降氣行痰，使氣降而痰不逆；萊菔子性味辛、甘，平，歸肺、脾、胃經(jīng)，消食導(dǎo)滯，使氣行則痰行。方中“三子”皆為辛味，同具行氣豁痰之功，以其溫肺化痰，降氣消食而不傷正氣，共寓“子以養(yǎng)親”之意而得名。可見，本方辛散消食導(dǎo)滯，滌痰降氣利肺，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》“辛散瀉肺”之例。

【方劑要素】《經(jīng)》曰：“肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之”。酸收、酸補，如五味子、白芍、烏梅等，此“肺欲收”之正治之法；辛散、辛瀉，皂莢、干姜、白芥子、蘇子、萊菔子等，屬“肺欲收”之反治之法。

2.2.5 腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之

【經(jīng)文解讀】腎與水冬相應(yīng)，冬季寒冷，萬物呈現(xiàn)歸藏之象。因此，腎也以封藏有節(jié)而為常。腎主閉藏，故腎欲堅?？辔赌軋?，能順應(yīng)腎的固密之性而為“補”。補即為順應(yīng)五臟之性，瀉即為違逆五臟之性。咸味能軟、能散、能降，有利于逐水散飲，卻與封藏之義相反而為“瀉”。正如吳昆所云：“腎以寒水為象，堅勁為德也，病則失其堅矣，宜食苦以堅之，蓋苦物氣寒以滋腎也。用苦補之，咸瀉之，苦能堅之，故謂補。咸能軟堅，故謂[14]瀉”。

2.2.5.1 苦堅補腎之例

【典型范例】通脈四逆加豬膽汁湯（炙甘草、干姜、生附子、豬膽汁）。見《傷寒論》第390條：“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之”。論寒濕霍亂吐利后陽亡陰竭的證治。寒濕霍亂吐利俱停，若陽回欲愈者，當(dāng)見手足轉(zhuǎn)溫，脈象和緩。今吐利雖止，卻汗出厥逆，四肢拘急不解，且脈微欲絕，乃吐利過度，正氣大傷，病及少陰，心腎陰陽俱衰而已腎陽虛衰為主。治以通脈四逆加豬膽汁湯回陽救逆，益陰和陽。本方由通脈四逆湯加豬膽汁而成。通脈四逆湯即四逆湯重用附子、倍用干姜而成?？虑佟秱畞硖K集》曰：“此下焦極虛矣，恐四逆之劑不足以起下焦之元陽，而續(xù)欲絕之脈，故倍加其味，作為大劑”[58]。豬膽汁味苦，性寒，能清熱，潤燥，解毒。本方用之意義有三：1）苦能堅陰：此陽衰至極，陰液大傷，陰陽離決之勢已現(xiàn)，非大辛大熱之劑不足以回陽，然大劑量姜附，陽藥，走而不收，又恐辛溫燥動浮陽，有損耗真陰之嫌，故加豬膽汁苦寒，陰藥，守而不走。不僅可監(jiān)制大隊溫燥之辛散耗陽，更有苦堅益腎之能。正如吳昆所說：“蓋苦物氣寒以滋腎也?！嗄軋灾手^補”。2）補腎藏精：豬膽汁為血肉有情之品，能補益腎陰。故陳恭溥《傷寒論章句》曰：“豬膽乃異類有情之品，豬為水畜，膽為精汁，用以資人身腎臟之精汁，……合四逆湯之啟生陽，從精以生氣，氣生血，則生生不已矣”[59]。3）引陽入陰：加豬膽汁苦寒反佐。如尤在涇《傷寒貫珠集》曰“于四逆加干姜一倍，以救欲絕之陽，而又慮溫藥之過，反為陰氣所拒而不入，故加豬膽汁之苦寒，以為向?qū)е谩盵60]。可見，通脈四逆加豬膽汁湯亦體現(xiàn)有《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腎欲堅，急食苦以堅之”的用藥思想。

【其他范例】知柏地黃湯（知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、白茯苓、干山藥、牡丹皮、澤瀉）。方見《醫(yī)宗金鑒》，功效滋陰降火。主治陰虛火旺，骨蒸潮熱，盜汗夢遺，脈數(shù)雙尺有力等。方由六味地黃丸加知母、黃柏而成。方中六味地黃丸滋陰補腎；知母味苦，性寒。歸肺、胃、腎經(jīng)，能清熱潤燥，瀉火堅陰；黃柏味苦，性寒，歸肝、腎經(jīng)，能清熱瀉火，苦燥堅陰。方以六味地黃滋陰，加知母、黃柏二味苦寒之品，苦以堅陰，固腎而封藏，能瀉火、潛陽、益陰。故《醫(yī)宗金鑒》本方按曰：“加知、柏補陰秘陽，使陽有所貯，而自歸藏矣”[61]。此即《藏氣法時論》“腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之”之例。

封髓丹（黃柏、砂仁、甘草）。方見《御藥院方》，具有“降心火，益腎水”[62]之功效。《醫(yī)宗金鑒》載本方“治夢遺、失精及與鬼交”。并引趙羽皇注曰：“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也。蓋腎為堅藏，多虛少實。因肝木為子，偏喜疏泄母氣，厥陰之火一動，精即隨之外溢。況肝又藏魂，神魂不攝，宜其夜臥鬼交精泄之證作矣”。并進(jìn)一步釋其方義曰：“封髓丹為固精之要藥，方用黃柏為君，以其味苦性寒，又能堅腎。腎職得堅，則陰水不虞其泛濫；寒能清肅，則龍火不至于奮揚。佐以甘草，以甘能緩急，瀉諸火與肝火之內(nèi)擾，且能使水土合為一家，以妙封藏之固。縮砂者，味辛性溫，善能入腎，腎之所惡在燥，而潤之者惟辛，縮砂通三焦達(dá)津液，能納五臟六腑之精而歸于腎。腎家之氣內(nèi)，腎中之髓自藏矣”[63]。可見，此方義既以黃柏之苦論“苦堅補腎”，又以砂仁之辛論“辛以潤腎”，堪稱對《藏氣法時論》五臟五味用藥法則之熟諳。

2.2.5.2 咸散瀉腎之例

【典型范例】牡蠣澤瀉散（牡蠣、澤瀉、蜀漆、葶藶子、商陸、海藻、瓜蔞根）。方見《傷寒論》第395條：“大病差后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”。論大病后水邪凝聚在下的證治。傷寒熱病之后，病勢已減，但腰以下仍有水飲邪氣，臨床可見下肢浮腫，按之凹陷不起，或小便不利，或大便不爽，舌苔黃膩，脈沉實有力等。本證病機余邪壅腎致水?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。故沈明宗《傷寒六經(jīng)辨證治法》云：“余邪未清，腎虛氣滯，胃邪挾濕下流于腎，壅閉胃關(guān)，水氣泛濫，則腰以下水腫，是為陽水”[64]?？梢?，本證雖見于大病之后，卻屬濕熱水腫實證，故治用牡蠣澤瀉散逐水泄熱，軟堅散結(jié)。方中澤瀉、商陸瀉水利小便以消水腫；蜀漆、葶藶開凝利水以消痰飲；牡蠣、海藻軟堅散結(jié)；栝樓根滋潤津液而利血脈。由于本方藥性偏于苦寒，且攻逐利水之力較猛，故制以散劑，用米湯調(diào)下，意在峻藥緩攻，利水散邪而不傷正氣。應(yīng)該指出的是牡蠣澤瀉散方，用牡蠣、澤瀉為主藥。牡蠣《本經(jīng)》載其“味咸平”，咸能入腎，軟堅散結(jié)。澤瀉《別錄》載其“咸，無毒，……逐膀胱、三焦停水”。配海藻咸寒，軟堅散結(jié)，消痰，利水。三藥相合，咸以入腎散結(jié)，逐瀉水邪。如成無己《注解傷寒論》曰“咸味涌泄，牡蠣、澤瀉、海藻之咸以泄水氣”[65]。吳儀洛《傷寒分經(jīng)》釋本方亦云：“用牡蠣、澤瀉、海藻之咸，以入腎而利水”[66]。充分體現(xiàn)了《藏氣法時論》“咸散瀉腎”的用藥法則。陳修園長子陳蔚《長沙方歌括》注本方曰：“牡蠣、海藻生于水，故能行水，亦咸以軟堅之義也”[67]。表明，后世醫(yī)家理解《藏氣法時論》五臟五味用藥補瀉法則，并不是拘泥于文字表面，而是結(jié)合五味及五臟功能特點，重在領(lǐng)會其內(nèi)在含義。

【其他范例】硝石礬石散（硝石、礬石）。方見《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》第14條：“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主治”。論述女勞疸轉(zhuǎn)變?yōu)楹陴慵嬗叙鲅獫駸岬淖C治。黃家日晡所發(fā)熱，為女勞疸初期腎虛有熱的癥狀，今見日晡所反惡寒，是女勞疸日久，陰損及陽所致。膀胱急、少腹?jié)M、身盡黃、額上黑、足下熱、腹脹如水狀、大便必黑、時溏等，描述了女勞疸日久不愈，精虧內(nèi)熱，濕濁阻滯，瘀血內(nèi)停，轉(zhuǎn)為黑疸的過程。此非水氣病，故曰“此女勞之病，非水也”。治當(dāng)消瘀散結(jié)，清熱化濕，以硝石礬石散主之?！案?jié)M者難治”應(yīng)接在“硝石礬石散主之”之后，提示若脾腎兩敗而出現(xiàn)“腹?jié)M者”，往往預(yù)后不良。方中硝石即火硝味咸，性寒，能瀉熱、活血、逐瘀；礬石味酸，性寒，能化濕、利水、澀腸?？质愃幬飺p傷胃氣，故用大麥粥汁調(diào)服以顧護脾胃?？梢姡痉揭韵跏毯疄榫?，意在入腎瀉邪逐瘀，體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“咸散瀉腎”的用藥法則。正如趙以德《金匱方論衍義》釋本方君藥曰：“腎屬水，其味咸，其性寒，故治之之藥，必自咸寒，補其不足之水，瀉其所客之熱，蕩滌腸胃，推陳致新，用硝石為君”[68]。

文蛤散（文蛤）。方見《傷寒論》第141條：“病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散”。論表病誤治后，水氣為患，郁而不散的證治。病在表，見發(fā)熱等癥，應(yīng)以汗法解之，反誤用冷水噴身、灌飲以除其熱，則表邪入里而熱不得去，此乃邪熱與水寒之氣格拒。又因太陽與少陰相表里，水氣為患，變動不居，在外客于太陽肌表，故肉上粟起；在內(nèi)影響少陰腎主行水功能，故意欲飲水，反不渴。方用文蛤散以散邪行水。文蛤散方單用文蛤一味為散，以沸湯和服。文蛤又名花蛤，《別錄》載其“味咸，平，無毒”。歸腎、肺、膀胱經(jīng)。能清熱，利水，化痰，軟堅。既能入太陽膀胱經(jīng)散在表之邪，又能入少陰腎而利水行水。故方有執(zhí)《傷寒論條辨》曰：“文蛤，即海蛤之有紋理者。咸寒走腎而利水，一致獨專任者，蓋取督腎而行水也”[69]。成無己《注解傷寒論》釋本方亦云：“文蛤，咸走腎邪，可以勝水氣”[70]。此亦《黃帝內(nèi)經(jīng)》“咸散瀉腎”用藥法則之體現(xiàn)。

【方劑要素】《經(jīng)》曰：“腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之”?？鄨?、苦補，如豬膽汁、知母、黃柏等，此“腎欲堅”之正治之法；咸散、咸瀉，如牡蠣、澤瀉、海藻、硝石、文蛤等，屬“腎欲堅”之反治之法。

3 結(jié)語

近年來，中醫(yī)“證候要素”研究取得了可喜的進(jìn)展，對中醫(yī)辨證論治、理法方藥的應(yīng)用等產(chǎn)生了深刻的影響。證候要素的提出，引發(fā)了對“方劑要素”概念的思考，進(jìn)而產(chǎn)生了“方劑要素”與“證候要素”相對應(yīng)的新的組方方法，簡稱“方-證要素對應(yīng)”組方原則[71]。方-證要素對應(yīng)，強調(diào)了方劑中主要藥物組成（即方劑要素）與其所主治的病機單元（即證候要素）的相互對應(yīng)關(guān)系。因此，本文采用“經(jīng)方方證要素解析”的研究方法，從經(jīng)方中提取出的具有五臟五味補瀉功能的“方劑要素”，以期更好地繼承和發(fā)揚仲景學(xué)術(shù)，提高“方-證要素對應(yīng)”治療各種五臟疾病的靶向性，提高臨床療效。

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