劉 琦 楊志勇 陳雄輝

腦梗死以腦部缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病急促，中老年人群多發(fā)，是當(dāng)今最難治的致死性疾病之一[1]。隨我國人口老齡化時代的到來，急性腦梗死的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。腦梗死患者多伴隨語言功能障礙、肢體功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到患者的生活生存質(zhì)量，因此，對其進行早期診治意義重大[2]。研究表明[3]，氧化應(yīng)激、血脂異常等是腦梗死發(fā)病高危單因素。腦梗死患者發(fā)病后，機體產(chǎn)生大量自由基，進一步加重神經(jīng)功能損傷。因此，治療方面可從清除自由基、降血脂等角度入手，積極改善患者腦部血供、調(diào)節(jié)免疫、抗炎、保護并恢復(fù)神經(jīng)功能，必要時行使溶栓治療[4]。依達(dá)拉奉是一類自由基清除劑，脂溶性較好，血腦屏障透過率高，經(jīng)血管內(nèi)給藥后，可在腦組織中極短時間內(nèi)形成有效的藥物濃度，發(fā)揮清除自由基的作用，減少腦組織的氧化損傷，并保護神經(jīng)細(xì)胞不受缺血缺氧的影響[5-6]。本文探討依達(dá)拉奉聯(lián)合康復(fù)治療對腦梗死患者神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)、氧化應(yīng)激損傷的調(diào)節(jié)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月—2017年2月醫(yī)院收治的腦梗死患者102例，通過隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組51例。觀察組中，男29例，女22例；年齡43～64歲，平均(53.5±10.5)歲；發(fā)病時間為2～48 h，平均(12.06±5.64)h。對照組中，男27例，女24例；年齡42～65歲，平均(53.5±11.5)歲。發(fā)病時間為2～48 h，平均(12.23±5.78)h。兩組患者發(fā)病時間、年齡、性別、NIHSS評分狀況等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及頭顱影像學(xué)檢查確診為“急性腦梗死”，診斷符合全國腦血管學(xué)術(shù)會議制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，NIHSS(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表)評分為5～19分。所有患者及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意承諾書，且本研究已獲我院批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除老年急性腦梗死復(fù)發(fā)者、顱內(nèi)出血者、合并心臟病患者、意識障礙者、臨近治療及治療期間未口服抗凝藥和對此次研究用藥不耐受或過敏者。

1.3 方法

所有患者根據(jù)需要接受常規(guī)系列對癥治療，包括控制血壓、緩解顱內(nèi)壓、抗炎抗感染、溶栓、活血化瘀、維持酸堿及水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持治療等。對照組患者在此基礎(chǔ)上接受依達(dá)拉奉(利君制藥有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20120042)進行治療；靜脈滴注；30 毫克/次，1次/天，加入適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，30 min滴完，連續(xù)治療4周。觀察組患者接受規(guī)范三級康復(fù)治療聯(lián)合依達(dá)拉奉進行治療，依達(dá)拉奉治療方式同對照組，規(guī)范三級康復(fù)治療包括：①病房康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采用患肢協(xié)助翻身，呈仰臥位，雙手交叉舉起向患側(cè)偏移并依靠慣性進行翻身；并進行患肢康復(fù)訓(xùn)練，在病床上進行簡單的運動，2次/天；②康復(fù)中心訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行早期關(guān)節(jié)和肌肉康復(fù)訓(xùn)練，加強患者肌肉收縮和伸張的練習(xí)，例如患肢彎曲等；指導(dǎo)患者進行下肢康復(fù)訓(xùn)練，包括下肢站立、邁步行走等，訓(xùn)練強度注意循序漸進；③家庭康復(fù)訓(xùn)練：對患者及家屬進行健康知識宣教，并指導(dǎo)患者及家屬進行良肢位擺放方法、技巧的學(xué)習(xí)；告知患者家屬監(jiān)督患者進行患肢訓(xùn)練，并培養(yǎng)患者日常生活自理的能力。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后神經(jīng)營養(yǎng)指標(biāo)的變化情況，包括神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)；觀察兩組患者治療前后血清中氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化情況，包括丙二醛(MDA)、過氧化氫酶(CAT)、脂質(zhì)過氧化氫(LHP)、超氧化物歧化酶(SOD)、晚期蛋白氧化產(chǎn)物(AOPPs)、總抗氧化能力(T-AOC)。

采用卒中量表(NIHSS)對患者治療前后的神經(jīng)功能缺損情況進行評分，分值越低說明患者恢復(fù)越好；與治療前比較，若治療后神經(jīng)功能缺損評分減少率≥90%，則為治愈；減少率為50%～89%，則為顯著進步；減少率20%～49%，則為進步；0%～19%，則為無變化；評分增加15%以上，則為惡化。R總有效=R治愈+R顯著進步+R進步。記錄治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況，以評估藥物安全性。采用巴塞爾指數(shù)量表(Barthel)對患者治療前后的生活能力情況進行評分，分值越高說明患者生活質(zhì)量越好[1]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后神經(jīng)營養(yǎng)、氧化應(yīng)激指標(biāo)情況比較

治療前，兩組患者神經(jīng)營養(yǎng)、氧化應(yīng)激各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組患者NGF、BDNF、CAT、SOD、T-AOC水平均高于對照組，且MDA、LHP、AOPPs水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)營養(yǎng)、氧化應(yīng)激指標(biāo)情況比較 (n=51，±s)

2.2 兩組患者治療前后療效比較

觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 不良反應(yīng)

治療期間，兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不適，經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能等檢查亦未見異常，提示用藥安全性高。

表2兩組患者治療前后NIHSS評分、Barthel評分情況比較

(n=51,±s,分)

表3 兩組患者治療前后療效比較 (n=51,n)

3 討論

急性腦梗死病情在發(fā)病后24～72 h內(nèi)達(dá)到高峰，若不及時治療，將對神經(jīng)功能產(chǎn)生極大影響，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致死亡[7]。急性腦梗死的發(fā)病過程可分解為如下幾步，患者腦部供血供氧的動脈出現(xiàn)粥樣硬化，導(dǎo)致血栓形成，血栓堵塞血管腔，導(dǎo)致血管腔狹窄，進一步加劇堵塞程度，導(dǎo)致腦部供血供氧不足而發(fā)病。危險因素方面，冠心病、高血壓、高脂血癥等均是其發(fā)病的獨立危險因素?；颊甙l(fā)病后的主要臨床表現(xiàn)為頭痛、眩暈、意識障礙、偏癱、吞咽困難等，并且常會并發(fā)身體其他臟器疾病，如治療不及時，患者預(yù)后兇險[8]。急性腦梗死的治療方面主要通過抑制血小板聚集，同時增強側(cè)支循環(huán)供血量以控制疾病[9]。臨床治療腦梗死主要通過依達(dá)拉奉等藥物治療。依達(dá)拉奉屬于自由基清除劑，具有較強的抗氧化性，可有效防止血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化性損傷，抑制腦部神經(jīng)元凋亡，從而減輕患者腦水腫程度[10]。依達(dá)拉奉能通過血腦屏障，靜脈注射后能夠有效到達(dá)病灶部位，形成較高藥物濃度，從而減輕患者的神經(jīng)功能障礙[11]。由于急性腦梗死患者身體可產(chǎn)生大量自由基，它們參與疾病進展，延緩缺損神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此，清除體內(nèi)自由基是治療腦梗死的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[12]。有文獻報道[13]，作為存活神經(jīng)細(xì)胞的特異性標(biāo)志，N-乙酰門冬氨酸(NAA)在腦梗死發(fā)病初期患者體內(nèi)的含量迅速降低，經(jīng)依達(dá)拉奉治療后，患者腦中NAA含量顯著升高，提示其具有較好的神經(jīng)保護功能。另外，依達(dá)拉奉可清除患者體內(nèi)產(chǎn)生的大量自由基[14]，但針對腦梗死患者，除了給予依達(dá)拉奉等藥物治療外，持續(xù)跟進的康復(fù)訓(xùn)練是患者治療后康復(fù)計劃的必要組成部分。康復(fù)訓(xùn)練可以最大程度地幫助恢復(fù)患者的肢體、語言及大腦反應(yīng)能力。規(guī)范三級康復(fù)是一種規(guī)范化、整體化的康復(fù)訓(xùn)練模式，其通過循序漸進的訓(xùn)練內(nèi)容配合患者受損神經(jīng)的功能恢復(fù)，并通過最大程度提高患側(cè)肢體的活動度來促進患者的身體機能恢復(fù)。本文觀察組患者在依達(dá)拉奉治療基礎(chǔ)上，加以規(guī)范三級康復(fù)治療，通過醫(yī)院、康復(fù)中心、家庭以及患者的共同努力，制定適合患者的康復(fù)訓(xùn)練計劃，根據(jù)患者實際情況進行康復(fù)訓(xùn)練，極大地促進了患者肢體功能的恢復(fù)。

研究表明，腦梗死患者的預(yù)后質(zhì)量主要取決于患者是否及時得到治療，患者的治療過程需要營養(yǎng)支持，避免因缺乏營養(yǎng)而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥發(fā)生[15]。本文觀察組患者通過規(guī)范三級康復(fù)治療聯(lián)合依達(dá)拉奉治療，患者治療后神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組，且NGF、BDNF水平高于對照組，與文獻報道相符，提示腦梗死患者在康復(fù)期間接受規(guī)范三級康復(fù)治療聯(lián)合依達(dá)拉奉治療能夠優(yōu)化患者的神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)，從而為患者的康復(fù)奠定基礎(chǔ)[16]。其次，由于氧化應(yīng)激反應(yīng)是引起患者肢體功能障礙和神經(jīng)功能缺損的主要因素，因此，臨床關(guān)注度較高。本文觀察組患者經(jīng)治療后，氧化應(yīng)激各項指標(biāo)均得到優(yōu)化，提示其能夠體現(xiàn)出患者的臨床治療效果和恢復(fù)程度。最后，有文獻報道，規(guī)范三級康復(fù)治療聯(lián)合依達(dá)拉奉治療效果較為顯著，能夠有效地改善患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，促進身體恢復(fù)[17]。本研究中，觀察組患者治療后NIHSS評分低于對照組，且Barthel評分高于對照組，與前述結(jié)果相符。

康復(fù)訓(xùn)練已成為腦梗死患者臨床必不可少的一項工作內(nèi)容，其是患者住院期間的一種治療體驗，也是疾病治療效果的重要保障，隨著臨床對康復(fù)訓(xùn)練的要求日益增高，康復(fù)訓(xùn)練模式也在不斷創(chuàng)新，以適應(yīng)當(dāng)前臨床的康復(fù)訓(xùn)練需求。腦梗死患者在住院期間由于對疾病相關(guān)知識不了解或不能積極配合，則可導(dǎo)致并發(fā)癥增多等不良事件發(fā)生，不僅影響治療效果，還有可能加重患者病情，增加住院時間，故而對患者實施康復(fù)訓(xùn)練是醫(yī)護人員的重要工作之一。由于腦梗死患者多為老年人，且危重患者較多，對康復(fù)訓(xùn)練的要求也隨之升高，在做好身體機能的恢復(fù)工作的同時，許多患者對疾病不了解，常會由于一些不良認(rèn)知或臆想產(chǎn)生心理問題，對疾病的治療效果或患者治療依從性造成影響，故而實施科學(xué)有效的規(guī)范三級康復(fù)進行干預(yù)具有關(guān)鍵意義。另外，對急性腦梗死患者在藥物治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用規(guī)范三級康復(fù)治療，可達(dá)到藥物治療達(dá)不到的效果。其主要優(yōu)勢包括：①)病房康復(fù)訓(xùn)練過程中，床上的翻身運動及簡單的四肢運動可確保患者治療早期全身肌肉、神經(jīng)的正常功能不受損害；②康復(fù)中心訓(xùn)練階段的主要內(nèi)容為逐漸恢復(fù)下床運動，有利于盡快恢復(fù)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，有效預(yù)防腦卒中后下肢深靜脈血栓[18]。通過行走等簡單運動，增強全身肌肉群的收縮力及協(xié)調(diào)性；③家庭康復(fù)訓(xùn)練過程中，通過對患者進行健康宣講，有助于患者掌握急性腦梗死相關(guān)預(yù)防及治療措施。另外，家庭康復(fù)計劃是一項長期工程，可循序漸進加強患者的患肢訓(xùn)練程度，并養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

綜上所述，依達(dá)拉奉聯(lián)合康復(fù)治療對腦梗死的療效確切，有效促進患者神經(jīng)功能和肢體功能的恢復(fù)，改善患者預(yù)后。