莫瑞玲 王魯梅 周韻聰

泛發(fā)性膿皰型銀屑病(GPP)是銀屑病中一種較嚴(yán)重的類型，發(fā)病率較低，約為銀屑病的0.69%[1]。但GPP發(fā)病急劇，膿皰可擴(kuò)大融合累及廣大皮面，甚至可擴(kuò)延全身，且常伴有弛張性高熱、關(guān)節(jié)腫痛等不適癥狀，易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差。目前常規(guī)護(hù)理模式多僅重視對患者的軀體干預(yù)，忽視了心理狀態(tài)況對患者的影響。隨著研究的深入，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)GPP作為一種心身疾病，患者心理狀態(tài)對疾病發(fā)生、進(jìn)展均有較大影響[2]。評估患者心理狀態(tài)并予以科學(xué)的身心系統(tǒng)護(hù)理可能對其心理狀態(tài)改善、疾病控制有一定幫助。對此，本研究觀察身心系統(tǒng)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)心理干預(yù)在GPP患者中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月—2017年12月東莞市人民醫(yī)院中心門診皮膚科60例GPP患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國銀屑病診療指南》[3]中GPP診斷標(biāo)準(zhǔn)者；18～70歲者；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或心肝腎等重要臟器疾患者；妊娠哺乳期婦女；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管疾病等慢性系統(tǒng)性疾病者；存在交流障礙者。按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組(身心系統(tǒng)護(hù)理+常規(guī)心理干預(yù)，n=30)和對照組(常規(guī)心理干預(yù),n=30)。其中研究組男21例，女9例；年齡18～68歲，平均(43.4±8.3)歲；病程2 d～14 a，平均(6.7±0.9)a。對照組男18例，女12例；年齡19～67歲，平均(45.7±8.5)歲；病程4 d～15 a，平均(7.3±1.1)a。2組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均予以基礎(chǔ)護(hù)理，患者就診時(shí)向其詢問病史、過敏史等基本內(nèi)容，檢測生命體征；參照《阿維A治療銀屑病專家共識(2017版)》[4]予以患者阿維A(生產(chǎn)企業(yè)：華邦制藥有限公司，規(guī)格：25 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010788)治療；介紹治療過程及注意事項(xiàng)，告知配合事宜，發(fā)放健康教育手冊；急性期將患者安置單間，保證病室、衣被等清潔，定時(shí)通風(fēng)；出現(xiàn)膿皰、糜爛、滲出皮損者，以6～8層無菌紗布蘸取生理鹽水濕敷，5～10 min更換1次，重復(fù)持續(xù)約30 min(4～6次/天)，大面積皮損需分時(shí)段進(jìn)行濕敷；膿皰消散后用凡士林膏或保濕特護(hù)霜涂擦，2次/天；膿痂、結(jié)痂和脫屑期，囑咐患者剪短頭發(fā)，予凡士林軟膏或保濕特護(hù)霜涂擦膿痂、痂殼、鱗屑的皮損處；出現(xiàn)高熱者予以物理降溫，勤換衣被，防止受涼感冒，及時(shí)補(bǔ)充液體；發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊，囑咐患者食用高蛋白、高維生素、易消化的食物，忌食辛辣燥火、魚腥海鮮之品；指導(dǎo)患者飯前飯后漱口，保持口腔清潔。在基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上對照組實(shí)施常規(guī)心理干預(yù)：護(hù)理人員與患者及家屬積極溝通，以知心朋友的態(tài)度每周與患者及家屬進(jìn)行1次談話，建立良好的護(hù)患關(guān)系，叮囑家屬要理解、同情、關(guān)心和安慰患者，通過展示已愈患者的治療照片增加患者及家屬對治療的信心，鼓勵患者積極治療，禁止在患者面前講刺激性語言。在對照組基礎(chǔ)上研究組實(shí)施身心系統(tǒng)護(hù)理：①組建GPP康復(fù)小組，由GPP患者和皮膚科醫(yī)護(hù)人員組成；②心理狀態(tài)分析：收集患者病史、家庭情況、經(jīng)濟(jì)水平、興趣愛好等信息，分析誘發(fā)患者負(fù)性情緒的相關(guān)因素，如自覺外觀改變、經(jīng)濟(jì)困難、缺乏家屬社會支持等，為心理疏導(dǎo)提供依據(jù)；對患者進(jìn)行誘導(dǎo)式問詢，引導(dǎo)其傾訴消極情感，由給予關(guān)懷轉(zhuǎn)換為仔細(xì)傾聽，并給予肢體撫觸及情感安慰；③日?；顒蛹靶睦碜o(hù)理，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松活動包括瑜伽、八段錦、太極等項(xiàng)目，患者根據(jù)喜好自行選擇，護(hù)理人員通過現(xiàn)場示范、播放視頻教程等方式指導(dǎo)患者活動，大約20 min/d，以全身微微出汗為宜；指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)催眠活動方法，患者平躺于瑜伽墊上，播放心理暗示音樂，指導(dǎo)患者傾聽并想象音樂意境，進(jìn)行深慢縮唇呼吸，以進(jìn)入淺睡眠為宜，大約20 min/d；由具有良好心理咨詢經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員交流互動，鼓勵患者分享自身體驗(yàn)，探討面臨的問題和困擾，一人心思大家解，獲得社會情感支持，邀請心理咨詢師給予個(gè)體心理疏導(dǎo)；④強(qiáng)化健康教育，建立GPP康復(fù)微信平臺和QQ群，邀請患者及家屬加入，安排日?；顒?，開展咨詢服務(wù)，推送最近護(hù)理動態(tài)、病例分析、健康知識、自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等方面的知識，鼓勵患者家屬積極參與患者的治療護(hù)理過程，指導(dǎo)家屬多予以患者支持和鼓勵，尊重其在家庭中的地位，幫助其建立信心。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心理狀態(tài) 以簡明心境問卷(POMS-SF)[5]為依據(jù)；該量表涵蓋緊張-焦慮(24分)、抑郁-沮喪(24分)、憤怒-敵意(28分)、疲乏-遲鈍(20分)、迷惑-混亂(20分)5個(gè)負(fù)性分量表和精力-活力(24分)1個(gè)正性分量表，35個(gè)條目按“0(一點(diǎn)也不符合)～4(非常符合)分”計(jì)分；評分越高相應(yīng)負(fù)性情緒越嚴(yán)重或精力越充沛。

1.3.2 GPP嚴(yán)重程度 以銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)[6]為依據(jù)；該量表對患者頭部、上肢、軀干、下肢各部位皮損面積(0～6分)及皮損嚴(yán)重程度(0～12分)，總分各部位評分之和(0～72分)；評分越高表示疾病越嚴(yán)重。

1.3.3 生活質(zhì)量 以皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)[7]為依據(jù)，包括癥狀及軀體感受、日?；顒印⑿睦砀惺?、衣物選擇、社交娛樂、工作、鍛煉、家庭或朋友的關(guān)系、性生活、治療10個(gè)條目；按無、輕度、中度、重度影響計(jì)0～3分，總分30分，評分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.3.4 患者滿意度 以PZB的服務(wù)質(zhì)量量表(SERVQUAL)[8]為依據(jù)；該量表涵蓋有形性、可靠性、反應(yīng)性、保證性、移情性5個(gè)維度各5分；評分越高表示患者滿意度越高。

1.4 觀察指標(biāo)

于干預(yù)前(t1)及干預(yù)1個(gè)月后(t2)發(fā)放POMS-SF、PASI和DLQI問卷，評估評估2組患者心理狀態(tài)、GPP嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量；觀察2組患者恢復(fù)情況；于t2時(shí)發(fā)放SERVQUAL問卷，評估患者滿意度。

1.5 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后心理狀態(tài)比較

t2時(shí)，2組POMS-SF各負(fù)性分量表評分均較t1時(shí)降低，且研究組低于對照組(P<0.05)；2組精力-活力評分則均較t1時(shí)升高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組T1、T2時(shí)POMS-SF各分量表評分比較 ±s,n=30，分)

2.2 恢復(fù)情況

研究組發(fā)熱消退時(shí)間、膿皰消退時(shí)間、紅斑消退時(shí)間小于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 GPP嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量

t2時(shí)，2組PASI、DLQI評分均較t1時(shí)降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 患者滿意度

研究組SERVQUAL各維度評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 2組恢復(fù)情況比較 ±s,n=30,d)

表3 2組T1、T2時(shí)PASI、DLQI評分比較 ±s,n=30,分)

3 討論

GPP發(fā)病急劇，膿皰可擴(kuò)大融合累及廣大皮面，甚至可擴(kuò)延全身，且常伴有弛張性高熱、關(guān)節(jié)腫痛等不適癥狀，易反復(fù)發(fā)作。疾病引起的一系列癥狀不僅增加患者痛苦、對患者造成嚴(yán)重生理困擾，還將使患者皮膚外觀發(fā)生改變，使患者在求職、社交等方面遭受不公平對待，進(jìn)而對患者心理健康造成嚴(yán)重影響，于預(yù)后不利。

目前常規(guī)護(hù)理模式多以患者為中心，按照患者疾病、生理等方面的需要為其提供護(hù)理服務(wù)。皮膚科門診GPP患者心理狀態(tài)不良不僅不利于治療、護(hù)理工作的順利進(jìn)行，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，亦會對患者身體健康造成嚴(yán)重影響[9]。在實(shí)際工作中，護(hù)理人員素質(zhì)水平、皮膚科門診患者身體狀態(tài)等情況差異較大，護(hù)理工作也較為繁重，真正落實(shí)的常為基本的治療護(hù)理服務(wù)，忽視了不良情緒對患者的影響，常規(guī)心理干預(yù)常存在一定盲目性和被動性，無法全面解決皮膚科門診GPP患者面臨的實(shí)際問題。

GPP作為一種心身疾病，診治也日益強(qiáng)調(diào)綜合治療、身心并護(hù)。人體時(shí)形態(tài)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)、信息控制系統(tǒng)和心理精神系統(tǒng)的三位一體[11]。身心系統(tǒng)護(hù)理可通過幫助GPP患者積極有效應(yīng)對不良情緒、完善其認(rèn)知、改變其不良習(xí)慣等途徑改善其身心狀態(tài)，去除不良情緒誘因，阻斷各種因素造成皮膚代謝紊亂的途徑，從而達(dá)到緩解患者臨床癥狀、提升滿意度等作用[12]。身心系統(tǒng)護(hù)理及心理干預(yù)應(yīng)貫穿整個(gè)治療康復(fù)過程。采用POMS-SF評估患者心理狀態(tài)，掌握患者負(fù)性情緒側(cè)重點(diǎn)，并收集患者病史、家庭情況、經(jīng)濟(jì)水平、興趣愛好等信息，分析誘發(fā)患者負(fù)性情緒的相關(guān)因素或可能誘發(fā)負(fù)性情緒的潛在因素，為身心系統(tǒng)護(hù)理及心理干預(yù)提供依據(jù)[13]。護(hù)理人員針對調(diào)查和分析結(jié)果給予患者個(gè)性化的心理護(hù)理服務(wù)，體現(xiàn)了良好的針對性，避免了常規(guī)心理干預(yù)忽略患者心理狀態(tài)時(shí)盲目指導(dǎo)使患者出現(xiàn)抵觸心理和不信任感。本研究中，研究組POMS-SF各分量表評分改善情況均優(yōu)于對照組，提示身心系統(tǒng)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)心理干預(yù)對改善GPP患者心理狀態(tài)有重要意義。同時(shí)，肌肉放松活動、催眠活動、交流互動等日?；顒臃桨甘够颊叩玫搅己玫姆潘桑⒃诖龠M(jìn)病友間良好溝通，指導(dǎo)患者共同面臨的問題和困擾，共享恢復(fù)、控制經(jīng)驗(yàn)和成果，幫助患者獲得社會情感支持，建立信心[14]。放松活動、交談則可幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，避免其過度關(guān)注疾病影響和康復(fù)進(jìn)程而產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒[15]?；颊咧g遭受相似困擾，彼此交流更易開展，使患者在康復(fù)治療過程中獲取更多正能量，為消除負(fù)性情緒提供幫助[13]。

此外，本研究中研究組護(hù)理過程中重視對患者家屬的健康教育，鼓勵患者家屬積極參與患者的治療護(hù)理過程，指導(dǎo)家屬多予以患者支持和鼓勵，充分發(fā)揮家屬職能，通過家屬實(shí)現(xiàn)對患者疾病、心理等方面信息的充分掌握，有助于用藥指導(dǎo)、飲食、口腔等常規(guī)干預(yù)措施的準(zhǔn)確實(shí)施[16]。家屬的支持也可增強(qiáng)患者的歸屬感，配合醫(yī)護(hù)人員可使患者感受到醫(yī)院、家庭及親友對其的重視和關(guān)懷，減少外界因素對其負(fù)性情緒的影響，提高依從性，保證治療護(hù)理工作順利進(jìn)行[17]。網(wǎng)絡(luò)平臺溝通不僅減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，也有利于保護(hù)患者隱私，更加人性化，也可消除患者顧慮，鼓勵患者表達(dá)心中困擾。本研究中，研究組PASI、DLQI及SERVQUAL評分改善情況和患者恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組，提示身心系統(tǒng)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)心理干預(yù)對改善GPP患者恢復(fù)效果、提升其生活質(zhì)量和滿意度有一定幫助。孫艷等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的身心護(hù)理干預(yù)可改善銀屑病患者不良情緒，切斷銀屑病患者因精神因素造成皮膚代謝紊亂的途徑，去除誘因，緩解癥狀，與本研究基本一致。

綜上所述，在基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上對GPP患者實(shí)施身心系統(tǒng)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)心理干預(yù)可顯著改善患者心理狀態(tài)和恢復(fù)效果，提升其生活質(zhì)量和滿意度，于患者疾病控制有重要意義。