王 彪

醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性、醫(yī)患之間信息不對(duì)稱以及患方權(quán)利意識(shí)增強(qiáng)等因素決定了醫(yī)療糾紛的發(fā)生有其客觀性和自然屬性，也將伴隨醫(yī)療活動(dòng)長(zhǎng)久存在。其實(shí)，醫(yī)療糾紛本身并不可怕，可怕的是醫(yī)療糾紛發(fā)生后患方非理性非法維權(quán)行為演變?yōu)閭t(yī)、擾亂醫(yī)療秩序等惡性事件，因此如何及時(shí)有效化解醫(yī)療糾紛，避免矛盾升級(jí)惡化成為祛除醫(yī)療糾紛頑疾的癥結(jié)所在[1]。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)調(diào)委)便是在醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)患矛盾突出的大背景之下為及時(shí)有效化解醫(yī)療糾紛而應(yīng)運(yùn)而生，其目的無疑是妥善化解醫(yī)療糾紛難題、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定。特別是2010 年1月司法部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》實(shí)施之后，全國(guó)范圍內(nèi)迅速建立起了各個(gè)層級(jí)的醫(yī)調(diào)委組織。經(jīng)驗(yàn)表明，與傳統(tǒng)的醫(yī)療糾紛處理模式相比，醫(yī)調(diào)委具有很大的績(jī)效優(yōu)勢(shì)：傳統(tǒng)的醫(yī)療糾紛解決模式存在缺乏中立性、成本高、周期長(zhǎng)等不足,無法滿足新時(shí)期的醫(yī)療糾紛處理要求,而第三方調(diào)解具有中立性強(qiáng)、專業(yè)性高、調(diào)解成本低等優(yōu)點(diǎn)[2]?？梢灶A(yù)計(jì)，這一新型專業(yè)性調(diào)解組織將會(huì)有較大的成長(zhǎng)空間，甚至?xí)诤艽蟪潭壬现厮苤袊?guó)的醫(yī)患糾紛解決制度，形成獨(dú)特的中國(guó)經(jīng)驗(yàn)[3]。本文對(duì)某市醫(yī)調(diào)委2015—2017年調(diào)解的醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析，探索其中的某些特點(diǎn)和規(guī)律，以期為預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛提供建議，也期為醫(yī)調(diào)委改進(jìn)工作、有效化解醫(yī)療糾紛提供有意義的參考。

1 資料與方法

本研究選取某市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)近三年(2015—2017年)處理的153起醫(yī)療糾紛案例作為研究對(duì)象，從發(fā)生年份、醫(yī)院、誘因、賠償金額等方面分類進(jìn)行對(duì)比，采用定量和定性的分析方法。應(yīng)用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與整理,運(yùn)用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)解的醫(yī)療糾紛總體概況

本地區(qū)的醫(yī)調(diào)委于2015年正式成立并運(yùn)作，負(fù)責(zé)市屬的2家三級(jí)醫(yī)院(1家為三甲醫(yī)院、1家為中醫(yī)三級(jí)醫(yī)院)、3家二級(jí)醫(yī)院以及城區(qū)的社區(qū)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療糾紛調(diào)處工作。近3年來，該醫(yī)調(diào)委共有效處理醫(yī)療糾紛合計(jì)153起，2015、2016、2017年分別為28、46、79起，呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，見圖1：

圖1 2015—2017年調(diào)解的醫(yī)療糾紛數(shù)量

2.2 調(diào)解的醫(yī)療糾紛醫(yī)院分布狀況

2.3 賠償金額分布

表1 2015—2017年調(diào)解的醫(yī)療糾紛醫(yī)院分布 (起)

表2 賠償金額在各年份上的分布

2.4 糾紛產(chǎn)生的原因歸類

表3 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因在各個(gè)年份的分布

3 討論

3.1 醫(yī)調(diào)委作為新生事物，逐步被人們接受并積極發(fā)揮功能

本地區(qū)的醫(yī)調(diào)委于2015年初由市政法委牽頭，公安局、司法局、衛(wèi)計(jì)委、保險(xiǎn)公司等多部門參與正式組建并與之配套醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。3年來通過新聞媒體、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門多途徑的積極宣傳和引導(dǎo)，群眾特別是城區(qū)居民逐步了解到醫(yī)調(diào)委這個(gè)組織，醫(yī)調(diào)委調(diào)解結(jié)案的糾紛數(shù)量呈明顯增加之勢(shì)。在這一過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事醫(yī)療糾紛處置的工作人員作用尤為突出，在第一時(shí)間了解糾紛投訴內(nèi)容、患方訴求的基礎(chǔ)上，做好政策宣傳，介紹醫(yī)調(diào)委這個(gè)新生事物的功能和作用，引導(dǎo)患方依靠醫(yī)調(diào)委這個(gè)平臺(tái)來維護(hù)自身權(quán)利，將醫(yī)患矛盾的“戰(zhàn)火”引到院外，將有利于避免醫(yī)鬧等非理性維權(quán)事件的發(fā)生，筆者所在醫(yī)院近幾年醫(yī)鬧事件呈明顯下降趨勢(shì)，近5年間的“醫(yī)鬧”事件分別為6、7、0、0、1起，有明顯的減少。對(duì)于這一良性變化，醫(yī)調(diào)委發(fā)揮了積極作用，也與有關(guān)文獻(xiàn)的研究一致[4]。同時(shí)，有文章研究表明，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制是解決醫(yī)療糾紛的有效方法,其可顯著減少通過行政處理和法律訴訟的方式解決醫(yī)療糾紛的比例,極大地提升了解決醫(yī)療糾紛的效率[5]。

3.2 在堅(jiān)持原則的前提下，創(chuàng)新調(diào)解的方式、方法

根據(jù)本地方醫(yī)調(diào)委確定的調(diào)解原則“醫(yī)療糾紛發(fā)生后，雙方當(dāng)事人可以自行協(xié)商解決，但醫(yī)療糾紛賠償金額在一萬元以上(含一萬元)的，參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行協(xié)商處理，應(yīng)通過醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解”、“索賠金額在十萬元以上(含十萬元)的，原則上應(yīng)當(dāng)先行共同委托醫(yī)療損害司法鑒定或醫(yī)療事故鑒定，提供鑒定結(jié)論”。往往由于患方不愿意通過鑒定或法院訴訟程序解決，從而進(jìn)入調(diào)解程序。本研究發(fā)現(xiàn)調(diào)解的賠償金額集中在十萬元以下，多集中在1～5萬(>1萬元且≤5萬元)，其2015—2017年的年度賠償金額分布占比分別為32.1%、37.0%、49.4%，這與醫(yī)調(diào)委確立的原則規(guī)范有直接關(guān)聯(lián)。對(duì)于一萬以下的賠款本身可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患方直接協(xié)商解決，便于理賠，往往由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患方達(dá)成口頭協(xié)議后通過醫(yī)調(diào)委形成書面調(diào)解協(xié)議確認(rèn)。對(duì)于十萬元以上的賠款，多為一些涉及患者死亡的重大醫(yī)療糾紛，且醫(yī)方可能存在比較明顯的過錯(cuò)。從另外一方面看，表明醫(yī)調(diào)委嚴(yán)格依照其確立的原則在切實(shí)發(fā)揮功能。有文章認(rèn)為，醫(yī)調(diào)委的廣泛設(shè)立帶來的醫(yī)患糾紛解決機(jī)制的結(jié)構(gòu)變化是：醫(yī)調(diào)委為主、法院為輔、訴調(diào)對(duì)接的制度結(jié)構(gòu)取代了過去的行政調(diào)解、醫(yī)療訴訟雙軌運(yùn)行的制度結(jié)構(gòu)[3]。對(duì)此，如何擴(kuò)展和強(qiáng)化醫(yī)調(diào)委的功能，可以在實(shí)踐中創(chuàng)新調(diào)解模式。以筆者所在的地區(qū)為例，對(duì)于一些出現(xiàn)患者死亡、重大殘疾等損害后果嚴(yán)重且醫(yī)患認(rèn)知差異懸殊的重大醫(yī)療糾紛，醫(yī)調(diào)委在穩(wěn)定患方情緒避免矛盾升級(jí)的前提下，積極宣傳政策引導(dǎo)患方依法維權(quán)，由醫(yī)調(diào)委委托第三方進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或司法鑒定明確責(zé)任有無、大小，再根據(jù)鑒定的結(jié)論組織醫(yī)患雙方調(diào)解，將一次調(diào)解分解為多次調(diào)解，調(diào)解建立在證據(jù)基礎(chǔ)上更具公信力、說服力。這樣可以有效節(jié)約司法資源，充分發(fā)揮醫(yī)調(diào)委的作用和功能。此外，建議在醫(yī)療糾紛處置中,應(yīng)該在加強(qiáng)事前監(jiān)管與糾紛預(yù)防、完善醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制、重視多部門聯(lián)動(dòng)以及加大投入等方面發(fā)揮更大更多的作用,有效地預(yù)防、化解醫(yī)療糾紛[6]。

3.3 加強(qiáng)做好三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療安全的緊迫性

由于三級(jí)醫(yī)院門診、住院病人數(shù)量基數(shù)大，按照概率論，發(fā)生糾紛的總體數(shù)量當(dāng)然大，另外一方面經(jīng)過下級(jí)醫(yī)院的逐級(jí)篩選，到三級(jí)醫(yī)院就診的重大疑難病患者比例明顯高于二級(jí)醫(yī)院和其他下級(jí)醫(yī)院，這無形加大了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，因此三級(jí)醫(yī)院成為醫(yī)療糾紛發(fā)生的“重災(zāi)區(qū)”有其客觀性。同時(shí)由于三級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)繁忙，做不到面面俱到，更易發(fā)生醫(yī)療糾紛[7]。有文獻(xiàn)指出[8]，據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)的調(diào)查結(jié)果表明，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院每年發(fā)生10～30例醫(yī)療糾紛的占39.0%，30例以上醫(yī)院糾紛占24.5%，本地區(qū)三級(jí)醫(yī)院2015—2017年的年度醫(yī)療糾紛醫(yī)院分布占比分別為64.3%、76.1%、67.1%，也符合這一現(xiàn)象。大型綜合三級(jí)醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的“龍頭老大”，匯聚著雄厚的醫(yī)療技術(shù)資源，是救治急危重癥患者的主戰(zhàn)場(chǎng)，更應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，切實(shí)做好醫(yī)療安全工作，更安全、有效地守護(hù)人民群眾的身體健康。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者參與，積極預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛

醫(yī)療服務(wù)合同的履行對(duì)醫(yī)方而言本質(zhì)上是診療活動(dòng)的完成，并不以實(shí)現(xiàn)患方預(yù)期的診療結(jié)果為條件，但是在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患信息天然不對(duì)等、患方維權(quán)意識(shí)強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)背景下，一旦診療結(jié)果沒有達(dá)到患方的預(yù)期，極易觸發(fā)醫(yī)療糾紛。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)診療不滿意集中表現(xiàn)為久治未愈、出現(xiàn)意外(如手術(shù)并發(fā)癥、麻醉意外、病情突發(fā)變化死亡)等成為醫(yī)療糾紛發(fā)生的主因。醫(yī)患雙方醫(yī)療信息高度不對(duì)稱,患者對(duì)病情認(rèn)識(shí)不足, 某些患者對(duì)診療存在較高的期望，甚至超過目前醫(yī)學(xué)所能解決的程度。如何設(shè)定患方的合理預(yù)期成為預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)和難點(diǎn)。筆者建議：一是切實(shí)做好醫(yī)患溝通，如何做好醫(yī)患溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系是一種技巧，也是一門藝術(shù)，在這里筆者著重提出做好醫(yī)患溝通的“行勝于言”，當(dāng)然并不是否定或消弱語言的溝通，而是強(qiáng)調(diào)人們往往忽略的無聲的溝通——行動(dòng)，《美國(guó)住院醫(yī)師手冊(cè)》的扉頁上印著一句話：“一位住院醫(yī)師每天除了查房，走進(jìn)病房的時(shí)間決定了你與患者的關(guān)系”；特魯多的墓志銘：“有時(shí)去治愈, 常常去幫助, 總是去安慰”。而我們是這樣的：“有時(shí)去寫病歷, 常常去寫病歷, 總是去寫病歷?！倍嗷c(diǎn)時(shí)間走進(jìn)病房看望患者，多花點(diǎn)時(shí)間走進(jìn)病床和患者溝通，對(duì)于增進(jìn)醫(yī)患信任、密切醫(yī)患關(guān)系意義重大。另一方面鼓勵(lì)患者參與到診療活動(dòng)中。自2008年起，中國(guó)醫(yī)院管理協(xié)會(huì)歷次發(fā)布的患者十大安全目標(biāo)中均包含有“鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全”這一表述。從疾病譜來看，大部分患者是慢性病、平診手術(shù)病人，尤其身處互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，信息、資訊的可及性增加，患者權(quán)利意識(shí)在不斷蘇醒且快速膨脹，對(duì)自身健康有關(guān)數(shù)據(jù)的關(guān)注度在增加，應(yīng)當(dāng)注重建立共同參與的醫(yī)患關(guān)系，引導(dǎo)患者設(shè)置合理的就醫(yī)期望值，充分滿足其就醫(yī)選擇權(quán)和知情同意權(quán)。