趙文雅 關(guān)小麗 林愛仙 羅盛珍

隨著社會經(jīng)濟及交通事業(yè)的逐漸地發(fā)展，高能量復雜創(chuàng)傷所致的骨盆骨折發(fā)生率逐年增加且居高不下，骨盆骨折是創(chuàng)傷骨科最嚴重而復雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中危急重癥之一，且常合并嚴重的多臟器損傷及其他肢體外傷，有較高的致死、致殘率，會給患者的身心健康造成極大的傷害[1-2]。臨床中骨盆骨折初期治療目標是恢復和維持血流動力學穩(wěn)定，主要采取腹直肌外側(cè)入路手術(shù)，術(shù)中更容易實現(xiàn)解剖復位，操作簡便且節(jié)約了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量且對患者的損傷較小[3-4]。由于患者對手術(shù)的耐受程度差，術(shù)前及術(shù)中神經(jīng)損傷的風險較高，因此患者在術(shù)后恢復將受到嚴重的影響，所以圍術(shù)期間予以患者綜合護理干預(yù)，可以顯著地加快患者的切口愈合，提高手術(shù)療效及骨盆功能，對該類患者實施綜合護理干預(yù)則會顯得尤為重要[5-6]。本研究通過對腹直肌外側(cè)入路手術(shù)治療骨盆骨折患者進行綜合護理干預(yù)，取得了滿意護理效果，現(xiàn)將研究的方法及結(jié)果總結(jié)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月—2018年2月期間陽江市人民醫(yī)院骨科收治的骨盆骨折患者82例，納入標準：①符合《骨科手術(shù)學》中關(guān)于骨盆骨折的診斷標準[7]；②82例患者術(shù)前均行骨盆DR、X線、骨盆CT三維重建檢查確診；③本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會研究批準，所有患者知情同意并簽署同意書。排除標準：①嚴重心、肺、肝、腎功能不全者及其他重大疾病的患者；②惡性腫瘤及慢性感染性疾病患者；③心理疾病、溝通障礙、精神疾病患者；待入院的患者全身情況穩(wěn)定后行骨折確定性手術(shù)治療，均經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路微創(chuàng)治療[8]，并按照數(shù)字表法分為兩組，對照組41例給予常規(guī)護理，其中男25例，女16例；年齡23～62歲，平均(47.69±8.35)歲；身高153～185 cm，平均(171.74±6.57)cm；致傷原因：交通事故傷21例，高處墜落傷13例，機械擠壓傷7例；受傷至手術(shù)時間為5～22 d。觀察組41例在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)實施綜合護理干預(yù)，其中男25例，女16例;年齡22～61歲，平均(48.13±8.71)歲；身高152～184 cm，平均(171.38±7.06)cm；致傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷14例，機械擠壓傷7例；受傷至手術(shù)時間為5～22 d。兩組年齡、性別、致傷原因、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)種類等差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 首先給予患者以積極處理復合傷，穩(wěn)定生命體征，行抗休克、輸血、糾正酸中毒、牽引療法等處理治療，并請相關(guān)科室會診，采取急查血常規(guī)及生化檢查，按照每一位患者的病情進行對癥治療、健康宣教、日常生活護理、飲食禁忌等常規(guī)護理措施，盡量地滿足患者各種合理需求。

1.2.2 觀察組 在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)實施綜合護理干預(yù)：(1)心理護理：由于患者存在身體上的痛苦以及受經(jīng)濟負擔、疾病因素的影響，心理狀態(tài)較差，可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀、低落等情緒。因此，護士需從入院當日便主動與患者積極耐心地溝通，精準評估每一位患者的性格特征與病情狀況，并且按照每一位患者的評估結(jié)果予以個體化的心理疏導，鼓勵安慰患者，講解經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路微創(chuàng)治療方法、優(yōu)勢及注意事項，列舉成功案例，讓康復患者現(xiàn)身說法，積極指導患者建立起早日身體康復的信心，讓患者自己主動采取積極、樂觀的態(tài)度來面對疾病。運用音樂療法(運用音樂特有的生理、心理效應(yīng)，讓患者在音樂治療師的共同參與下，通過各種專門設(shè)計的音樂行為，經(jīng)歷音樂體驗，達到消除負面情緒，恢復或增進心身健康的目的)分散患者注意力，降低患者的疼痛，有效地提高患者的舒適度[9]。(2)?？谱o理：患者在手術(shù)之后 4 h協(xié)助翻身，病床與患者的身體保持45°，1～2次/天。根據(jù)患者自己的具體情況在患側(cè)的股骨髁上進行牽引，個性化地選取牽引重量，重量需要慢慢地提高，直到最高體質(zhì)量的1/5，將肢體安放于托馬斯架上，牽引力稍微向上30°，指導與協(xié)助其開展牽引床吊環(huán)引體向上運動，每次 10 s，運用75%乙醇對牽引針眼進行消毒，3次/天，護理人員謹慎地察看針眼處有無滲液、發(fā)紅，如果出現(xiàn)感染跡象，就馬上告知醫(yī)師處理[10]。術(shù)后第1天，囑咐患者行肌肉鍛煉和半坐臥位，術(shù)后第2天對下肢關(guān)節(jié)實施符合自己條件的鍛煉，術(shù)后第14天健側(cè)能夠進行負重坐起，術(shù)后第28天患者能夠扶拐進行部分負重，根據(jù)X線片檢查結(jié)果可以慢慢地增加負重量，并循序漸進的鍛煉，避免劇烈運動。(3)飲食指導：指導患者按時作息，保證充足睡眠，養(yǎng)成良好的生活習慣，禁食易產(chǎn)氣的豆制品、蘿卜等食物，由營養(yǎng)師給予患者訂制個體化營養(yǎng)方案，食用易消化食物，進食高維生素、高纖維的新鮮蔬菜、水果，總熱量控制在每日 84～126 kJ/kg，蛋白質(zhì)控制在每日1.6 g/kg，避免食用油膩和高脂肪食物，預(yù)防腹部受涼，術(shù)后6 h以半流質(zhì)飲食為主，避免出現(xiàn)便秘和腹痛等癥狀。如果患者出現(xiàn)便秘、腹脹等反應(yīng)，立即適當添加益生菌、山楂水、膳食纖維等。定時定期為患者按摩腹部，多飲水，有效降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。(4)并發(fā)癥護理：①排泄舒適護理：指導患者采取科學合理的適宜活動，需要多飲水，并保護患者的隱私，這樣可以更加有利于患者的排泄。②預(yù)防下肢深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)：護理人員定時為患者的患肢按摩，在醫(yī)師指導下，利用利伐沙班與脈血康膠囊可有效地改善患者血清血小板、凝血功能指標水平[13]。③預(yù)防褥瘡：將水墊放置在患者的臀下、足跟處，定時幫助翻身，能夠使患者自己感覺到舒適。按照中醫(yī)理論針對Ⅰ期壓瘡實施行氣活血為護理原則，對患者全方位的肢體按摩，對Ⅱ期壓瘡，首先對患處壞死組織給予剔除， 用雙黃連粉涂抹清創(chuàng)位置，后期涂敷斂褥散。 對Ⅲ期壓瘡可采取補益氣血為原則，給予八珍顆粒[14]。④預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染：對患者實施留置導尿管固定，護士每一天定時對患者的尿道或會陰部進行清潔消毒，積極主動幫助排尿困難的患者，防止發(fā)生尿潴留和泌尿系統(tǒng)感染。⑤預(yù)防肺部感染：指導患者采取正確呼吸，減輕患者的疼痛。護理人員定時清潔呼吸道排痰困難的患者，讓患者有效排痰。

1.3 觀察指標與評價標準

(1)運用健康調(diào)查量表(SF-36)評價生活質(zhì)量(QOL)[15]：①食欲；②睡眠狀態(tài)；③精神狀態(tài)；④軀體感覺；⑤健康感覺；共具有5個維度，每個維度為0～100分，分數(shù)值越高，QOL則說明就越好；(2)兩組患者療效指標包括Majeed評分、疼痛評分及腫脹消退、骨痂形成的時間。骨盆功能采取Ma-jeed SA評分系統(tǒng)進行評估：①優(yōu)：85～100分；②良：70～84分；③中：55～69分；④差：<55分。疼痛程度采取VAS評分法評估：無痛：0分；劇痛：10分；說明患者得分越高疼痛程度越嚴重。(3)滿意度，按照我院自制的滿意度量表評估，包括病室環(huán)境、健康教育、人文關(guān)懷、服務(wù)態(tài)度。非常不滿意：1分；不滿意：2分；一般：3分；滿意：4分；很滿意：5分。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者QOL的對比情況

兩組患者在護理干預(yù)前SF-36評分無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，護理干預(yù)后，兩組SF-36評分均明顯的升高，但觀察組食欲、睡眠狀態(tài)、精神狀態(tài)、軀體感覺及健康感覺評分均明顯的高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者護理療效的比較

干預(yù)后，觀察組腫脹消退、骨痂形成時間及疼痛評分顯著地低于對照組 (t=-9.714 2, -7.619 5, -17.013 8,P<0.05)，觀察組Majeed評分明顯的高于對照組(t=8.807 3，P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者護理滿意度的比較

干預(yù)后，觀察組病室環(huán)境、健康教育、人文關(guān)懷、服務(wù)態(tài)度評分明顯的高于對照組 (t=5.2473、8.2549、7.7082、8.9236，P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者QOL的對比情況 [n=41,±s)]

表2 兩組患者護理療效評分對比情況 [n=41,±s)]

表3 兩組患者病室環(huán)境、健康教育、人文關(guān)懷、服務(wù)態(tài)度評分對比情況 [n=41,±s),分]

3 討論

骨盆骨折(Pelvic Fracture，PF)主要因外力創(chuàng)傷所致，PF的發(fā)生率為3%～8%，死亡率為3%～42%，是骨科中死亡率較高的骨折之一。多由高能外傷所致，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，臨床表現(xiàn)為廣泛性疼痛、局部淤血或壓痛、下肢短縮畸形或旋轉(zhuǎn)、尿道出血、會陰腫脹、受傷位置疼痛，下肢活動及翻身困難，檢查能夠發(fā)現(xiàn)患者恥骨聯(lián)合部位壓痛、腫脹。PF具有較高的合并傷、并發(fā)癥以及永久性殘疾的發(fā)生率，PF合并傷發(fā)生率為9%～21%，并發(fā)癥發(fā)生率為11%～25%[16]。PF患者傷情嚴重，臨床常伴有臟器損傷與復合傷，高能量損傷所引起的PF常伴有其他組織損傷，其損傷程度非常嚴重，通常導致患者發(fā)生生命危險，其不穩(wěn)定性骨折的手術(shù)醫(yī)治與急診處理難度較大，特別是在患者術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)或血管損傷，可對患者的身體健康和生存質(zhì)量(QOL)造成嚴重影響[17]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們對護理服務(wù)質(zhì)量及滿意度的要求越來越高。系統(tǒng)化綜合護理作為一種新型護理模式，能夠有效地為骨盆骨折患者提供更為全面的護理服務(wù)[10]。骨盆骨折患者在術(shù)后實施個性化的積極護理干預(yù)，主要包括針對性的心理疏導護理、?？谱o理、并發(fā)癥護理(排泄舒適護理，預(yù)防下肢深靜脈血栓、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染)等，優(yōu)質(zhì)護理堅持以患者為中心的護理原則，通過強化基礎(chǔ)護理，使護理專業(yè)的內(nèi)涵得到深化，例如患者的營養(yǎng)狀況能間接影響其免疫功能，減弱患者的手術(shù)耐受能力，抑制免疫，從而將會導致營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)風險會進一步加重患者代謝、營養(yǎng)等相關(guān)病癥，通過對患者的營養(yǎng)指導，制定合理飲食計劃，補充患者的身體所需營養(yǎng)，對飲食實施合理調(diào)整，讓患者可以獲取足夠的營養(yǎng)，更有利于治療效果的提高，達到提升護理服務(wù)水平的目的[12]。通過綜合性優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)能夠有效地推動患者持續(xù)進行康復鍛煉，有利于患者縮短治療時間并早日康復。常規(guī)護理僅遵醫(yī)囑為骨盆骨折患者實施健康宣教(讓患者提高疾病知識知曉率，更好地掌握了解治療和護理的重要性，積極配合護理人員的工作)、日常生活護理、飲食禁忌等常規(guī)護理措施，盡量的滿足患者各種合理需求。不按照患者具體情況評估后進行針對性的全面護理康復指導，將會導致患者的骨盆功能恢復較慢，并發(fā)癥例數(shù)增加，極大地延長患者的住院時間，增加了患者經(jīng)濟負擔。

本研究結(jié)果表明，兩組患者在護理干預(yù)前SF-36評分無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，護理干預(yù)后，兩組SF-36評分均明顯地升高，但觀察組食欲、睡眠狀態(tài)、精神狀態(tài)、軀體感覺及健康感覺評分均明顯地高于對照組(P<0.05)，觀察組腫脹消退、骨痂形成時間及疼痛評分顯著地低于對照組 (t=-9.714 2， -7.619 5， -17.013 8，P<0.05)，觀察組Majeed評分明顯的高于對照組(t=8.8073，P<0.05)，觀察組病室環(huán)境、健康教育、人文關(guān)懷、服務(wù)態(tài)度評分明顯的高于對照組 (t=5.247 3， 8.254 9， 7.708 2， 8.923 6，P<0.05)。綜上所述，對腹直肌外側(cè)入路手術(shù)治療骨盆骨折患者進行綜合護理干預(yù)，能夠顯著地改善骨盆功能，有效地提高生存質(zhì)量及護理滿意度，值得臨床大力推廣應(yīng)用。