辛小平 鐘為金 陳小萬 郭清源

腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡是治療肝膽管結(jié)石的常見術(shù)式，但手術(shù)時間相對較長、應激反應大，極易出現(xiàn)膽心反射、膽囊迷走反射等不良并發(fā)癥，可能發(fā)生內(nèi)臟牽拉痛、放射性冠脈痙攣等現(xiàn)象，甚至導致心臟驟停[1]。氣管插管全麻在確保安全性的優(yōu)勢上，可通過對呼吸機參數(shù)設(shè)置的控制改善患者氧合，并維持合理的動脈血二氧化碳分壓水平，在發(fā)生嚴重并發(fā)癥的時候快速啟動搶救預案，通過術(shù)中應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物輔助維持，于確保制動及抑制膽心反跳均有重要價值[2]。但全麻具一定插管應激反應風險，如放射性血壓升高、心率升高等，術(shù)后亦發(fā)生呼吸抑制、蘇醒延遲、中心體溫下降等不良反應[3]。我院針對這一現(xiàn)象，在臨床實踐將當前現(xiàn)有的麻醉管理措施進一步補充、完善，旨在通過更為規(guī)范、嚴謹?shù)穆樽砉芾磉M一步提升腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石患者的臨床療效，現(xiàn)將術(shù)中全麻管理經(jīng)驗分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月我院未開展全麻管理前行腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療的40例肝膽管結(jié)石患者作為對照組，其中男27例，女13例;年齡21～75歲，平均(53.01±6.20)歲;病程1～34個月，平均(16.45±4.87)個月;單發(fā)結(jié)石15例,多發(fā)或泥沙樣結(jié)石25例;平均結(jié)石直徑(10.87±2.02)mm;術(shù)前Child-Pugh分級A級25例，B級15例;ASA分級Ⅰ級23例，Ⅱ級17例;其中腹痛33例，發(fā)熱11例，皮膚黃染18例，合并糖尿病、高血壓各1例。將2017年1月—2018年2月開展麻醉管理后收治的腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療患者40例作為觀察組，其中男22例，女18例；年齡21～75歲，平均(52.89±6.12)歲；病程1～36個月，平均(16.33±5.12)個月；單發(fā)結(jié)石13例，多發(fā)或泥沙樣結(jié)石27例；平均結(jié)石直徑(10.33±2.17)mm；術(shù)前Child-Pugh分級A級27例，B級13例；ASA分級Ⅰ級20例，Ⅱ級20例；其中腹痛35例，發(fā)熱9例，皮膚黃染20例，合并糖尿病2例，高血壓1例。兩組性別、年齡、病程、術(shù)前Child-Pugh分級、ASA分級、臨床表現(xiàn)癥狀及合并癥狀比較差異均無統(tǒng)計學意義，具可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所納入患者均為擇期手術(shù)；②符合肝膽管結(jié)石手術(shù)指征；③均為氣管插管全麻；④均知情研究內(nèi)容并簽署同意書。

排除標準：①急性梗阻性化膿性膽管炎；②血液病及免疫功能障礙；③合并惡性腫瘤疾病患者；④既往有上腹部手術(shù)史；⑤中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。

1.3 方法

兩組均行腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療，并給予氣管插管全麻，對照組術(shù)前囑患者禁食禁飲8 h，進入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通道、監(jiān)測脈搏血氧飽和度、血壓(無創(chuàng)血壓監(jiān)測)、心電圖；應用丙泊酚(劑量：2 mg/kg，生產(chǎn)單位：力邦制藥有限公司，批準文號：H20123318，規(guī)格：50 mL:1.0 g)、芬太尼(劑量：4 μg/kg，生產(chǎn)單位：恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：H20113508，規(guī)格：2 mL:0.1 mg)、順苯阿曲庫銨(劑量：0.2 mg/mL，生產(chǎn)單位：仙琚制藥股份有限公司，批準文號：H20090202，規(guī)格：5 mg以順苯阿曲庫銨計)行誘導，均于氣管插管后靜脈泵注丙泊酚(2～4 mg·kg-1·h-1)+芬太尼(0.05～0.15 μg·kg-1·min-1)+順苯阿曲庫銨(1～2 μg·kg-1·min-1)維持麻醉深度，術(shù)畢拮抗肌松藥殘余作用后拔管。觀察組在此基礎(chǔ)給予術(shù)中全麻管理，具體措施如下：①保溫管理：將手術(shù)室溫度維持于24～26 ℃，濕度調(diào)整至40%～60%，手術(shù)臺在鋪設(shè)常規(guī)臺布基礎(chǔ)上加鋪加溫毯(電子加溫毯，型號：威達WD189，溫度38～40 ℃)，非手術(shù)部位均鋪蓋充氣升溫毯(生產(chǎn)單位：Mallinckrodt Medical公司，溫度38～40 ℃)，并用電子加溫器將需要輸注的補液、血等加溫至38～40 ℃；同時以鼻咽部溫度作為機體中心溫度，于鼻咽部置入溫度探頭與Hp監(jiān)護儀器連接，實施中心溫度持續(xù)監(jiān)控，一旦中心溫度低于36 ℃,及時通過加溫毯、手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)幫助恢復至正常機體中心溫度(36 ℃)；②血壓管理：對術(shù)前血壓異常(年齡≥60歲患者血壓>150/90 mmHg或年齡<60歲，血壓>140/90 mmHg)患者應先將血壓控制于正常范圍后擇期開展手術(shù)，對長期使用抗高血壓藥物患者應最大限度縮短停藥時間，可在術(shù)前替換為長效制劑，避免術(shù)中血壓異常；對術(shù)中血壓降幅不足基礎(chǔ)值的20%，則通過加快輸液速度應對，若血壓下降幅度≥20%則靜脈注射2～4 μg去甲腎上腺素(白云山明興制藥有限公司，H44022396)，直至血壓下降幅度不足20%，若血壓上升且上升幅度超過基礎(chǔ)值的20%，則應用12.5 mg烏拉地爾(利君制藥有限公司，H20060524)；所有患者術(shù)后僅在發(fā)生繼發(fā)性因素不能結(jié)解釋的血壓異?，F(xiàn)象后才給予藥物治療，正確認識抗高血壓藥物所致的血壓反跳現(xiàn)象。

1.4 觀察指標

①一般手術(shù)指標：統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中補液及輸血量總和、術(shù)中出血、術(shù)中尿量、麻醉拔管時間(術(shù)畢出手術(shù)室至拔管時間)；②術(shù)中生理指標監(jiān)測：分別記錄入室、氣腹建立前、氣腹建立后、術(shù)畢清醒時的平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度水平，并于上述時間段測量鼻咽溫度；③術(shù)后住院時間及住院費用比較：④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽心反射(參照李成學等[4]使用的膽心反射評判標準，若術(shù)中出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，且下降幅度≥基礎(chǔ)值的20%，或心跳驟停，皆評定為膽心反射)、肝腎功能異常[分別于術(shù)前、術(shù)后測定肝、腎生化指標，若超出正常值范圍皆視為肝功能異常，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT，正常值0～40 U/L)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST，正常值13～35 U/L)；腎功能監(jiān)測指標：血肌酐(Scr，正常值44～133 μmol/L)、尿素氮(BUN，空腹狀態(tài)下正常值3．2～7.1 mmol/L)，上述任意指標超出正常值范圍皆視為對應器官損傷]、低血壓(收縮壓不足90 mmHg)等。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中補液及輸血量總和、術(shù)中出血、術(shù)中尿量比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；但觀察組麻醉拔管時間較對照組短，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組術(shù)中生理監(jiān)測指標比較

觀察組患者入室、建立氣腹前、氣腹建立后、術(shù)畢清醒時其平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度等均無顯著波動，經(jīng)方差分析差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而對照組各時間點上述指標水平波動幅度較觀察組更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且兩組進入手術(shù)室及建立氣腹時鼻咽溫度雖比較無差異，但觀察組氣腹建立后、術(shù)畢鼻咽溫度均高于對照組，觀察組自入室至術(shù)畢患者鼻咽溫度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但對照組氣腹建立后、術(shù)畢鼻咽溫度均較入室時有明顯降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 兩組一般手術(shù)情況比較 (n=40,±s,mL)

注：與對照組比較，1)P<0.05

表2 兩組術(shù)中生理監(jiān)測指標比較 (n=40,±s)

注：組內(nèi)與入室時比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05

2.3 兩組術(shù)后住院時間及住院費用比較

觀察組住院時間及住院費用均較對照組少，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組術(shù)后膽心反射、低溫、肝腎功能異常等不良并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，總發(fā)生率為12.50%，顯著低于對照組的30.00%，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表3 兩組術(shù)后住院時間及住院費用比較 (n=40,±s)

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 [n=40,n(%)]

3 討論

于肝膽管結(jié)石患者而言，行腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)輸尿管鏡治療可利用輸尿管鏡硬度、鏡身優(yōu)勢，使術(shù)者在直視狀態(tài)碎石，并水流沖洗碎石，尤其對直徑3～4 mm的膽管的探查優(yōu)勢十分顯著，加之控制方便、主動，還能減少取石網(wǎng)籃的應用，減少手術(shù)耗材，降低手術(shù)費用，且于直視下操作，也降低醫(yī)源性損傷的可能性[5]。但在手術(shù)開展中，因支配肝臟的神經(jīng)主要來源于左右迷走神經(jīng)、右隔神經(jīng)及腹腔神經(jīng)叢，加之膽管及膽囊神經(jīng)主要由交感及迷走神經(jīng)共同支配，且膽管、膽囊由胸4～9神經(jīng)支配、膽道系統(tǒng)與循環(huán)心臟系統(tǒng)之間在胸4～5神經(jīng)存在交叉?zhèn)鲗罚试谛g(shù)中極易發(fā)生膽心反射及迷走-迷走反射等心律失常，甚至可導致心跳驟停，存在較大麻醉風險[6-7]。

為有效降低麻醉相關(guān)不良現(xiàn)象，我院自2017年1月開展全麻管理，并取得滿意效果。研究顯示，觀察組麻醉拔管時間較對照組短，該組平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度等術(shù)中生理監(jiān)測指標在任意時間節(jié)點均無顯著波動，而對照組在相應時間點上述指標水平波動幅度較觀察組更顯著；同時，觀察組氣腹建立后、術(shù)畢、術(shù)后鼻咽溫度均高于對照組，且自入室至術(shù)畢患者鼻咽溫度差異無統(tǒng)計學意義，但對照組氣腹建立后、術(shù)畢、術(shù)后鼻咽溫度均較入室時有明顯降低；同時，觀察組術(shù)后住院時間及住院費用均低于對照組，而兩組雖均出現(xiàn)低體溫、肝腎功能異常等并發(fā)癥，但觀察組發(fā)生率仍顯著低于對照組，提示全麻管理更利于術(shù)中維持穩(wěn)定的血流動力學水平及機體中心溫度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，于術(shù)后恢復更有益。究其原因，正常狀態(tài)下，機體需要維持恒定體溫以確保正常新陳代謝，但肝膽管結(jié)石患者腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療時，因麻醉藥抑制、手術(shù)室環(huán)境、大量補液或輸血、術(shù)中腹腔沖洗因素影響，患者體溫調(diào)節(jié)受影響，中心溫度過低，長期的低溫不僅影響麻醉藥物清除速度、延長麻醉蘇醒時間及拔管時間，并可降低凝血因子活性，導致術(shù)后凝血功能障礙等不良現(xiàn)象，增加心臟意外及術(shù)后手術(shù)部位感染風險，延長住院時間，增加住院費用[8-9]；而本研究自患者進入手術(shù)前開始保溫干預，通過對手術(shù)室、手術(shù)臺、補液、輸血及患者非手術(shù)部位的保溫管理，達到維持正常體溫的目的，從而減少低溫及其所帶來的不良級聯(lián)反應[10]。且于手術(shù)患者而言，術(shù)中血壓的穩(wěn)定是確保組織器官血流灌注的重要因素，也是評價麻醉質(zhì)量的重要指標，患者因受手術(shù)及麻醉的影響，機體應激功能下降，極易發(fā)生低血壓事件，而出現(xiàn)譫妄、術(shù)后認知功能障礙等并發(fā)癥，不僅降低患者自理能力，延緩康復進程，也增加術(shù)后心血管意外風險；而研究表明，術(shù)中應用小劑量去甲腎上腺素可有效改善術(shù)中低血壓[11-12]。同時，全麻管理應用保溫措施，不僅可避免低溫延長患者麻醉蘇醒時間，降低因蘇醒延遲所致肝功能異常風險，也避免低溫引起交感神經(jīng)活躍后增加心輸出量，出現(xiàn)多尿癥狀，從而降低腎小球濾過率，出現(xiàn)血鈉丟失、腎小管代謝異常等現(xiàn)象。但本研究中觀察組給予全麻管理后仍出現(xiàn)低溫、肝腎功能異?，F(xiàn)象，分析可能與此4例患者年齡有關(guān)，均為65歲以上老年患者，此類患者因年齡因素，其基礎(chǔ)代謝、體溫調(diào)節(jié)功能相對較差，低體溫發(fā)生風險更高，對麻醉的耐受性相對較差，發(fā)生肝腎功能異常的風險也更高有關(guān)。

綜上所述，全麻管理應用于肝膽管結(jié)石患者的腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療，于降低麻醉風險，減少并發(fā)癥發(fā)生率具重要意義，或更利于術(shù)后恢復。