吳 鳳 黃文鋒 林紅坤 溫德華 蔡小鳳

隨著人們生活水平的提高，糖尿病已成為了現(xiàn)代常見(jiàn)病。且近年來(lái), 2型糖尿病患病率年輕化趨勢(shì)明顯[1]。中醫(yī)將糖尿病歸屬于消渴病范疇，而消渴多因陰虛所致，包括肝腎陰虛。據(jù)相關(guān)調(diào)查[2-4]報(bào)道，糖尿病患者的體質(zhì)以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為主。辨證論治是中醫(yī)防治疾病的特色，本課題在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)糖尿病患者體質(zhì)實(shí)施辨證施護(hù)，在飲食、運(yùn)動(dòng)、情志、藥物等方面給予個(gè)性化的中醫(yī)護(hù)理，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合1999年WHO公布的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量試驗(yàn)時(shí)2 h血糖≥11.1 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②年齡超于18周歲；③患者同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙；②語(yǔ)言交流不清；③不能配合本研究者。

1.2 一般資料

將2016年3月1日—2017年10月31日期間入院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者80例選作研究對(duì)象，年齡32～82歲，平均(62.63±2.28)歲；男47例，女33例。采用等組實(shí)驗(yàn)方法，將2016年3月1日—2016年12月31日期間入院的40例患者設(shè)為對(duì)照組，將2017年1月1日—2017年10月31日期間入院的40例患者設(shè)為觀察組。兩組一般資料如性別、年齡、文化程度、家族史、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者性別、年齡等基本資料比較 (n=40,例)

2 方法

2.1 觀察期限

觀察期間均統(tǒng)一時(shí)間為3個(gè)月，患者住院不足3個(gè)月者，出院后予延續(xù)干預(yù)，囑咐患者按時(shí)返回醫(yī)院個(gè)別輔導(dǎo)或隨訪1～2次。

2.2 研究方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，給予糖尿病飲食指導(dǎo)、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)鍛煉、生活和情志護(hù)理、降血糖治療等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)糖尿病患者的體質(zhì)進(jìn)行辨證施護(hù)?；颊叩闹嗅t(yī)體質(zhì)辨證分型，是經(jīng)由本課題組的中級(jí)職稱以上中醫(yī)師，通過(guò)詢問(wèn)患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史以及中醫(yī)四診內(nèi)容( “三多一少”及其主要癥狀、出汗情況、納寐情況、二便、舌、脈)，并根據(jù)《糖尿病中醫(yī)防治指南》的消渴病辨證分型，進(jìn)行診斷而成，每3個(gè)月進(jìn)行體質(zhì)類型診斷一次。其護(hù)理方法依據(jù)所診斷的體質(zhì)類型各有所側(cè)重，以痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為例，方法如下。①痰濕質(zhì)：此型是比較常見(jiàn)的一種體質(zhì)類型，是人體臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血津液運(yùn)化失調(diào)所致，多見(jiàn)于肥胖人或昔瘦今肥者。表現(xiàn)為舌體胖大，舌苔白膩或甜，身重不爽，喜吃甜食。囑咐患者忌食辛辣，少吃肥甘厚味，宜清淡飲食，多食新鮮蔬菜，尤其是一些具有健脾利濕、化痰祛痰的食物，更應(yīng)多食之。選取白蘿卜、扁豆、薏苡仁、紅小豆、蠶豆、包菜等，適量吃肉如瘦肉、雞蛋等，保持營(yíng)養(yǎng)全面、均衡。根據(jù)患者身體情況給予運(yùn)動(dòng)處方。藥物養(yǎng)生重點(diǎn)放在調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟，若因肺失宣降、津失輸布、液聚生痰者，當(dāng)宣肺化痰，若因脾不健運(yùn)、濕聚成痰者，當(dāng)健脾化痰，若因腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力致水濕內(nèi)停，當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利濕。②陰虛質(zhì)：此型是以陰虛內(nèi)熱和干燥等表現(xiàn)為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)，表現(xiàn)為陰虛火旺，性情易急躁，多食易饑，形體消瘦，口渴尿多，大便秘結(jié)，此型患者胃熱熾盛，常有口臭、口瘡等，表現(xiàn)為舌苔黃燥，脈滑實(shí)有力。囑咐患者可多吃些芝麻、糯米、蜂蜜、乳品、甘蔗、魚類等，以清淡食物為主，粗纖維蔬菜如芹菜、菠菜、番薯、空心菜等食物，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、減少便秘，也可輔以蘿卜湯、石斛湯當(dāng)茶飲，以瀉胃火，控制血糖，少吃蔥、姜、蒜、韭、薤、椒等辛味之品。囑其節(jié)制性欲，避免七情內(nèi)傷，遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“恬淡虛無(wú)”、“精神內(nèi)守”之養(yǎng)神大法。藥物養(yǎng)生重點(diǎn)放在補(bǔ)陰清熱、滋養(yǎng)肝腎，以熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓這六味中藥組成，以滋陰補(bǔ)腎為主，主治腎陰虛。③氣虛質(zhì)：此型患者基本特征為形體消瘦或偏胖，面色蒼白，體倦乏力，常自汗出，舌淡苔薄白，脈虛弱，此型為糖尿病的嚴(yán)重期，伴有氣短懶言、咳喘無(wú)力，易并發(fā)癰癤、雀目、肺癆、內(nèi)障等?；颊呤成?，腹脹，大便溏泄，腰膝酸軟，小便頻多，混濁如脂膏。囑咐患者可常食粳米、糯米、小米、黃米、大麥、馬鈴薯、大棗、胡蘿卜、香菇、豆腐、雞肉、青魚、鰱魚等食物，可選用山藥、熟地、山萸肉、茯苓等煎水代茶飲，禁甜食。藥物養(yǎng)生重點(diǎn)放在補(bǔ)氣、養(yǎng)氣，脾、胃、肺、腎皆當(dāng)溫補(bǔ)。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后分別統(tǒng)計(jì)兩組患者評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.3.1 體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 根據(jù)公式BMI=體質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2，先測(cè)量患者的體質(zhì)量和身高，然后計(jì)算BMI。按照2002年中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組提出的中國(guó)成人BMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI>28.0 kg/m2為肥胖，BMI<18.5 kg/m2為消瘦。

2.3.2 血糖水平 抽取靜脈血，用于檢測(cè)患者的血生化指標(biāo)：空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 19.0軟件包處理，采用t檢驗(yàn)，P<0.05差異具有顯著性意義，P<0.01差異具有非常顯著性意義。

3 結(jié)果

干預(yù)前兩組患者的BMI值和FBG、2hPBG、HbAlc比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而干預(yù)3個(gè)月后觀察組患者平均BMI值顯著低于對(duì)照組，平均FBG、2hPBG、HbAlc值均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者體質(zhì)量指數(shù)及血糖水平比較 (n=40,±s,mmol/L)

4 討論

4.1 用中醫(yī)的整體觀念實(shí)施辨證施護(hù)可心身同治，提高體質(zhì)量指數(shù)

西醫(yī)的觀點(diǎn)認(rèn)為，糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。糖尿病病因較多，患者易伴發(fā)蛋白質(zhì)、水/電解質(zhì)、脂肪代謝紊亂，其已經(jīng)成為繼冠心病之后影響人們生活質(zhì)量的第二大非傳染性慢性疾病[5]。而祖國(guó)中醫(yī)對(duì)于糖尿病的研究已有幾千年的歷史，糖尿病在中醫(yī)領(lǐng)域中歸于“消渴癥”范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為“消渴”的病機(jī)主要是“素體陰虛，復(fù)因飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，情志失調(diào)，勞欲過(guò)度”等情況引起的陰虛燥熱癥[6]。體質(zhì)辨證是中醫(yī)理論在發(fā)展過(guò)程中所形成的概念。所謂體質(zhì)，就是機(jī)體因?yàn)榻?jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)、氣血、臟腑等的偏頗盛衰而形成的特征素質(zhì)[7]。依照2009版“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定”的標(biāo)準(zhǔn)分型，可分為以下幾型：陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì)。本研究根據(jù)2型糖尿病患者的體質(zhì)分型結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臟腑辨證理論進(jìn)行辨證施護(hù)。依據(jù)患者的證候、舌苔、脈象將患者體質(zhì)進(jìn)行分型， 掌握個(gè)體的要素差異，從綜合護(hù)理角度出發(fā)，在飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、情志等方面給予不同干預(yù)，實(shí)施辯證護(hù)理模式。如本研究表2所示，干預(yù)前兩組患者的BMI值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而干預(yù)3個(gè)月后觀察組患者平均BMI值顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

說(shuō)明此模式具有以中醫(yī)辨證論分型、針對(duì)性施護(hù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，遵循中醫(yī)辨證規(guī)律結(jié)合中醫(yī)寒、熱、溫、涼四性，不同體質(zhì)者的飲食治療方案以及藥物養(yǎng)生原則不同，量身定做、標(biāo)本兼顧，可心身同治，提高患者體質(zhì)量指數(shù)。而對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理只注重患者的癥狀，給予常規(guī)的降血糖治療和護(hù)理，沒(méi)有考慮到證候可以隨體質(zhì)類型而變化， 體質(zhì)不同, 證就不同，沒(méi)做到“因質(zhì)施治”，在飲食、運(yùn)動(dòng)、治療等方面千篇一律，存在誤區(qū)，故臨床療效不明顯。

4.2 用中醫(yī)的整體觀念實(shí)施辨證施護(hù)可優(yōu)化血糖水平

本課題利用中醫(yī)的辨證法則，調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑，糾正陰陽(yáng)失衡。如痰濕質(zhì)者，因氣血津液運(yùn)化失調(diào)而致肺燥熱、熱灼津傷，應(yīng)以清熱生津、健脾利濕、化痰祛痰，選取的食物以滋陰生津止渴，忌食辛辣，少吃肥甘厚味，宜清淡飲食。如陰虛質(zhì)者，其陰虛火旺、胃熱熾盛而致口渴尿多、大便秘結(jié)，應(yīng)予補(bǔ)陰清熱、滋養(yǎng)肝腎、瀉胃火，囑咐其多吃些粗纖維蔬菜食物，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、減少便秘。又如氣虛質(zhì)者，陰陽(yáng)俱虛，應(yīng)補(bǔ)氣、養(yǎng)氣，脾、胃、肺、腎皆當(dāng)補(bǔ)，選用山藥、熟地、山萸肉、茯苓等煎水代茶飲，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰。肥胖與2型糖尿病常常合并存在，食療是治療2型糖尿病的簡(jiǎn)便而易行的有效方法，結(jié)合體育鍛煉，在藥物調(diào)理下進(jìn)食優(yōu)質(zhì)的蛋白，保持營(yíng)養(yǎng)全面、均衡，提高飲食管理目標(biāo)，使得患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)控制在合適范圍內(nèi)。多數(shù)研究顯示，糖尿病患者血糖的控制情況與疾病的發(fā)展和進(jìn)展有著密切關(guān)系[8-9]。在2型糖尿病的辨證治療中，不僅需要關(guān)注血糖水平的變化，控制飲食、減輕體質(zhì)量、提高體質(zhì)量指數(shù)，也是治療的關(guān)鍵。選吃瘦肉、雞蛋、奶類等優(yōu)質(zhì)食物，既可增加蛋白質(zhì)的攝入量，又可減少脂肪的吸收。如本研究表2所示，干預(yù)前兩組患者的血生化指標(biāo)FBG、2hPBG、HbAlc比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而干預(yù)3個(gè)月后觀察組患者血糖指標(biāo)FBG、2hPBG、HbAlc值均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說(shuō)明應(yīng)用中醫(yī)的整體觀念實(shí)施辨證施護(hù)可優(yōu)化血糖水平。

4.3 思考與展望

糖尿病是威脅人類健康的慢性疾病，發(fā)病率在逐年升高，而在糖尿病中開(kāi)展有關(guān)體質(zhì)的研究也逐年增多，如孫理軍等[10]對(duì)咸陽(yáng)地區(qū)476 例糖尿病患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病群體中以痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)體質(zhì)類型最多。體質(zhì)因素對(duì)于疾病的發(fā)生及所呈現(xiàn)的證型, 對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后均具有一定程度的影響。本課題根據(jù)糖尿病患者的體質(zhì)進(jìn)行辨證施護(hù)，在飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、情志等方面給予不同干預(yù)，使得患者在飲食節(jié)制和自覺(jué)鍛煉的基礎(chǔ)上結(jié)合降血糖治療。實(shí)踐證明，可提高體質(zhì)量指數(shù)和有效降低血糖水平，使身體保持在較佳水平狀態(tài)，有利個(gè)體健康。應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)進(jìn)行辨證施護(hù)，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，將為疾病防治提供一種新的方法和思路。正確理解中醫(yī)體質(zhì)與中醫(yī)證的內(nèi)涵及其相互關(guān)系，研究中醫(yī)體質(zhì)和辨證論治規(guī)律的關(guān)系，更好地發(fā)揮中醫(yī)體質(zhì)辨證指導(dǎo)臨床的作用，有利于正確處理人體與疾病的關(guān)系, 幫助提高臨床療效和患者滿意度。但本研究也存在著局限性，一方面可能存在著所選樣本量偏小，另一方面，不同地區(qū)糖尿病患者體質(zhì)類型各有特點(diǎn)，可能存在地區(qū)的差異。因?yàn)椴煌w質(zhì)類型與年齡、性別、生活起居、地理環(huán)境、職業(yè)、飲食、運(yùn)動(dòng)、遺傳、情志、疾病、藥物心理因素等諸多因素之間存在相關(guān)性，每個(gè)地區(qū)糖尿病易感人群體質(zhì)存在差異。而上述研究還沒(méi)有考慮到糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況將其與辨證論治規(guī)律結(jié)合研究，未能更好地發(fā)揮中醫(yī)體質(zhì)辨證指導(dǎo)臨床的作用。因此以后有必要進(jìn)一步了解不同地區(qū)糖尿病患者體質(zhì)類型特點(diǎn)，以便更好地防治糖尿病及其并發(fā)癥。