李么琴 何卓文 李敏燕

俯臥位是脊柱外科手術(shù)經(jīng)常采用的手術(shù)體位之一。由于此類手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，難度較大，易引發(fā)呼吸循環(huán)障礙、神經(jīng)受壓、皮膚壓瘡等并發(fā)癥[1]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)體位引起的并發(fā)癥，排在手術(shù)室安全隱患的第4位[2-3]。因此，如何合理地安置體位墊也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。我院于2016年1月—2017年10月，共對(duì)120例兩種體位墊4種不同擺法的病例進(jìn)行分組比較分析研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入考察標(biāo)準(zhǔn)：符合脊柱后路手術(shù)指征者，無心肺功能異常，無凝血功能障礙，患者意識(shí)清楚且同意進(jìn)行本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并出血、心肺功能異常等嚴(yán)重疾?。徽J(rèn)知功能障礙或不同意本次研究者。

120例患者中男78例，女42例；年齡32～81歲，平均52.3歲；體質(zhì)量(68.8±10.8)kg。將患者隨機(jī)分為4組，各30例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，4組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。且本研究實(shí)施方案得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的授權(quán)和監(jiān)督，術(shù)前簽字和護(hù)理術(shù)前查房時(shí)與患者做好溝通交流和心理安撫工作。手術(shù)原因包括椎管狹窄、腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎間盤突出等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者接入手術(shù)間后開放上肢靜脈，點(diǎn)滴復(fù)方乳酸林格注射液，連接邁瑞PM6000多功能參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(R)、血氧(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)序列：舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨3 mg/kg，3 min后喉鏡明視下氣管內(nèi)插管。麻醉維持：1%～3%七氟醚吸入，微泵泵注瑞芬太尼4～5 μg/(kg·h-1)和順苯磺酸阿曲庫銨2 mg/(kg·h)。術(shù)畢前30 min降低吸入麻藥濃度至1%，停止肌松劑泵注，術(shù)畢前15 min停止所有麻醉藥物。麻醉和巡回護(hù)理均為同一組醫(yī)務(wù)人員。麻醉過程中持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳(PETCO2)、氣道壓力(RAW)，左橈動(dòng)脈穿刺置管后(1.0 mm留置針)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)。呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量(VT)8 mL/kg，頻率(f)12次/分，維持PETCO2于35～45 mmHg間。

1.2.2 體位擺放和監(jiān)測 待準(zhǔn)備工作就緒后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及巡回護(hù)士共5人分別扶住患者軀干、頭、腳及雙上下肢進(jìn)行同軸旋轉(zhuǎn)翻身。Ⅰ組：使用最傳統(tǒng)的拱橋形木質(zhì)體位墊，底邊長50 cm，中點(diǎn)拱高20 cm，與手術(shù)床同寬，于拱形墊上再覆以一薄的嗜喱墊?；颊呱细共课挥诠靶螇|最高點(diǎn)，雙手向前，肘部微彎于床的兩側(cè)托手板上，雙下肢合攏，膝關(guān)節(jié)屈曲20°，膝及雙足下各墊一薄嗜喱墊。Ⅱ組：嗜喱墊呈方柱狀，截面直角梯形，長50 cm。擺法：兩墊斜面向內(nèi)，分別貼于患者軀干兩側(cè)的鎖骨中線與腋前線間，上平鎖骨，胸腹部保持懸空，縱軸與身體平行，余同Ⅰ組。Ⅲ組：將Ⅱ組的嗜喱墊位置對(duì)調(diào)使兩墊的斜面向外，余同Ⅰ組。Ⅳ組：將方柱形嗜喱墊分別橫身擺放于患者胸部及髂前上棘與恥骨聯(lián)合間，縱軸與身體垂直，余同Ⅰ組。除應(yīng)手術(shù)要求和患者身體情況滿足體位擺設(shè)要求外，所有患者要注意保持脊柱自然體位，防止胸腹壁受壓，使患者頸部充分暴露，取腳低頭高位，雙肩低平。體位支點(diǎn)接觸面均是啫喱墊。

1.2.3 護(hù)理

1.2.3.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d，巡回護(hù)士常規(guī)到病房實(shí)地查看患者。包括認(rèn)真閱讀病歷，了解病情，與手術(shù)醫(yī)生溝通，確定術(shù)中使用何種臥位擺設(shè)方案。向患者和家屬講明手術(shù)流程、術(shù)中臥位、大體手術(shù)時(shí)間。并評(píng)估患者以下情況：①對(duì)患者進(jìn)行體態(tài)評(píng)估，觀察患者體型及脊柱彎曲形態(tài)是否適合俯臥位架，使用弓形橋的要考慮軀干與弓形橋吻合程度。脊柱畸形患者應(yīng)評(píng)估患者直立時(shí)脊柱后凸程度。平臥時(shí)看其雙腿能否平伸于床面，評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。②了解患者頸椎活動(dòng)度。對(duì)脖子粗短或老齡患者，令其做低頭及后仰、左右轉(zhuǎn)頭動(dòng)作，充分評(píng)估頸椎活動(dòng)度。對(duì)有頸椎病，合并側(cè)凸或身材矮小的患者，重點(diǎn)評(píng)估頭與頭托的吻合情況。③檢查患者四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，是否存在肩肘關(guān)節(jié)和髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

1.2.3.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中為防止眼球受壓，應(yīng)保證患者頭部中心在雙側(cè)顴骨和頭額。注意保持氣道、尿管以及其他管道的通暢。術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注生命體征的變化，定時(shí)檢查體位各支點(diǎn)是否移動(dòng)。女性患者，要注意乳房的保護(hù)，使其位于中空下垂?fàn)顟B(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于俯臥位前(t0)、俯臥位后(t1)、術(shù)中2 h(t2)觀察記錄橈動(dòng)脈的MAP(平均動(dòng)脈壓)及RAW(氣道壓力)。②觀察術(shù)后四組患者各支撐點(diǎn)的皮膚受壓狀況,評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整； 2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期：全皮層缺失；4期：全層皮膚及組織缺失；不可分期及深部組織損傷等[4]。③手術(shù)耗時(shí)、出血量及術(shù)野肌肉緊張度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 4組患者呼吸循環(huán)變化

表1 四組不同體位墊擺設(shè)患者的呼吸循環(huán)變化 (mmHg,±s)

注：組內(nèi)與t0比較,1)P<0.05；組間比較，同時(shí)段的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組分別與Ⅱ組比較，2)P<0.05

2.2 4組患者壓力性損傷及肌肉緊張情況

表2 4組患者力性損傷及肌肉緊張情況

(n=30,例)

2.3 4組患者的術(shù)中出血量及手術(shù)耗時(shí)情況

4組患者的手術(shù)耗時(shí)無明顯差異(P>0.05)，術(shù)中出血量Ⅰ組明顯高于其他Ⅱ～Ⅳ組(2=5.57，5.92，6.18，均P<0.05)。見表3。

表3 4組患者的術(shù)中出血量及手術(shù)耗時(shí)情況

(n=30,±s)

注：出血量Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ與Ⅰ組比較，均1)P<0.05

4 討論

不同的手術(shù)體位會(huì)對(duì)患者的血壓、胸腹內(nèi)壓產(chǎn)生明顯的影響，即使所有患者均采用俯臥位，如果術(shù)中體位不平衡仍然會(huì)對(duì)患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響，從而影響對(duì)事件結(jié)果的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。據(jù)汪海芹等[5]在報(bào)道，腹內(nèi)壓受腹腔內(nèi)容物體積、腹壁順應(yīng)性及胸腔內(nèi)壓力等因素影響，抬高床頭時(shí)膈肌下降，腹腔內(nèi)容積縮小會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高。另外，還有多篇研究表明不同體位測定對(duì)腹內(nèi)壓有影響，如蔣仕銀[6]認(rèn)為平臥位與45°體位有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Mcbeth[7]認(rèn)為腹內(nèi)壓與床頭抬高有明顯的正相關(guān)關(guān)系；周姓良[8]認(rèn)為隨著體位的增加，腹內(nèi)壓不斷升高，Min Yi PhD[9]的研究提示10o、30°體位下與平臥位相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以為了數(shù)據(jù)盡量準(zhǔn)確，本組資料所有數(shù)據(jù)都是在俯臥水平位下測量所得。由于氣道壓升高，膈肌下降，會(huì)間接升高腹內(nèi)壓力，影響下腔靜脈及下肢靜脈的血流回流，增加脊髓前外側(cè)靜脈的血液回流，從而增加手術(shù)出血及影響下肢有創(chuàng)動(dòng)脈測壓數(shù)值的準(zhǔn)確性，所以本文所有患者均以VT 8 mL/kg、f 12次/分作為氣道測壓的前提，MAP來自左側(cè)橈動(dòng)脈，并且都是同一高級(jí)麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下操作完成。

由于脊柱手術(shù)手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，區(qū)域麻醉阻滯往往難以勝任，所以該類手術(shù)一般采用氣管內(nèi)插管全麻下完成?；颊咴诩∪馑神Y和完全失去知覺及各種保護(hù)性反射的情況下長時(shí)間臥于特定支撐點(diǎn)的體位架上，難以完全避免局部血液循環(huán)障礙而引起組織缺血、缺氧性損傷，臨床稱之為急性壓瘡。一般表現(xiàn)為局部紅斑、水腫、甚至皮損等癥狀，是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥[10-11]。急性壓瘡的發(fā)生主要受壓力、剪切力、摩擦力及潮濕4種因素的影響，其中最主要與壓力及摩擦力有關(guān)[2]。所以體位墊接觸面所承受的壓強(qiáng)大小及穩(wěn)固度是該類手術(shù)患者壓瘡產(chǎn)生的主要原因。

Ⅰ組病例使用傳統(tǒng)拱橋型體位墊，與身體接觸面大，軀干受力均勻，固定度好，術(shù)中操作對(duì)身體移動(dòng)不大，所以發(fā)生摩擦的概率就少，壓痕少，但拱橋型設(shè)計(jì)使頭面部相對(duì)下垂，承受了上半身的部分體重， 1期壓力性損傷(表現(xiàn)為壓之不退的紅斑和或水腫)也較多；而Ⅱ組使用的是方柱、截面直角梯形的嗜喱墊，質(zhì)地柔軟且接觸面積大，但軀干兩側(cè)與體位墊斜面之間易受手術(shù)操作發(fā)生持續(xù)性摩擦影響，并且沒有床單包裹分擔(dān)部分重力致3例身體滑陷，頜面部受壓而發(fā)生紅斑和/或水腫。Ⅲ、Ⅳ組病例雖與Ⅱ組患者使用了同一體位墊，體位墊的最高點(diǎn)為棱角狀邊緣, 與皮膚軟組織接觸面明顯減少,局部承受的壓強(qiáng)明顯增大，所以壓痕病例也明顯增多(與Ⅰ、Ⅱ組比較，P<0.05)。所以目前使用較為廣泛的是Ⅱ組體位擺法，建議除使用質(zhì)量柔軟、外表完好的嗜喱墊外，還應(yīng)注意兩側(cè)啫喱墊之間的擺設(shè)距離，預(yù)防術(shù)中向外滑閃。Ⅲ組最好在墊上裹以床單，以減少腹部重墜及滑陷的機(jī)會(huì)。所以對(duì)于肥胖、腹部膨隆者不建議使用Ⅱ法。

其次，從表1可以看出，翻身后(t1)各組患者的RAW均明顯高于翻身前(t0)，這與俯臥位下胸腹壁受壓、間接影響胸腔肺內(nèi)壓有關(guān)。由于Ⅰ組患者使用的拱橋型墊系以上腹部作為力學(xué)支撐點(diǎn)，及Ⅳ組的近端啫喱墊橫向于胸部無疑都增加了RAW，結(jié)果也顯示Ⅰ、Ⅳ組的RAW明顯高于Ⅱ組(P<0.05)，并且Ⅰ組腹內(nèi)壓力過高已經(jīng)干擾了下腔靜脈系統(tǒng)血液的正?；亓鳎筂AP明顯低于其他3組(P<0.05)，增加了硬膜外腔前外側(cè)的靜脈叢回流，從而增加了手術(shù)出血，所以此法目前已不提倡，僅用于一些體型消瘦者或外科醫(yī)師根據(jù)個(gè)人喜好使用。

另外，從表2可以看出，Ⅱ組發(fā)生肌肉松弛度差的概率明顯高于其它3組，這與體位墊斜面向內(nèi)及患者自身重力共同作用下使脊柱兩側(cè)肌肉 “內(nèi)收”密切有關(guān)。本文Ⅲ組體位擺設(shè)是基于Ⅰ、Ⅱ組進(jìn)行改良，肌肉緊張情況明顯改善，但違背了方柱狀嗜喱墊的本來使用路徑，所以要適當(dāng)墊高頭部支架以防止“落枕”帶來頸部的意外傷害，還要術(shù)中密切關(guān)注，防止身體擺動(dòng)造成滑落。所以此法僅適用于肥胖、腹部膨隆患者及對(duì)肌肉松馳度要求高的外科醫(yī)生選擇。Ⅳ組體位墊橫放于上胸及骨盆，令患者軀干完全懸空，違反了脊柱力學(xué)原理，有造成脊髓受傷的風(fēng)險(xiǎn)，特別是軀干過長的患者，所以僅屬個(gè)別醫(yī)生的個(gè)人喜好，不宜提倡，同時(shí)要注意胸部豐滿女性患者的乳房擠壓傷。

總之，Ⅱ組體位是目前脊柱手術(shù)最常用的啫喱墊擺法，不但符合人體脊柱結(jié)構(gòu)承重力學(xué)，也符合啫喱墊的原始設(shè)計(jì)理念，但要設(shè)法固定好啫喱墊，與患者身體側(cè)面牢固貼合，防手術(shù)操作及重力造成的身體滑陷，以致更嚴(yán)重事件的發(fā)生。對(duì)于肥胖、腹部膨隆及肌肉松馳度要求高的，可選擇Ⅲ組擺設(shè)方法，但滑落風(fēng)險(xiǎn)也高，要加強(qiáng)防范和監(jiān)督。Ⅰ組已少用，Ⅳ組不提倡。