李 楠， 馬秀芳， 董 銘， 林衛(wèi)紅

POEMS綜合征是一種發(fā)病機(jī)制尚未明確的多系統(tǒng)疾病，包括多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變、器官腫大、內(nèi)分泌病、M蛋白、皮膚改變5個(gè)主要特征，并將其首字母組合為POEMS來(lái)代表該綜合征。由于本病臨床少見(jiàn)，累及多系統(tǒng)，較易漏診。本文報(bào)道1例確診POEMS綜合征并伴顱內(nèi)高壓患者如下。

1 臨床資料

患者,女，32歲，因“雙下肢麻木無(wú)力3 m，視物模糊1 m余”于2017年1月1日入院?；颊呷朐呵? m無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙足部麻木，后麻木逐漸上升至雙膝，同時(shí)伴有雙下肢無(wú)力，表現(xiàn)為行走半個(gè)小時(shí)后雙下肢無(wú)力，不能抬起，休息后可緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診，按“風(fēng)濕”治療(具體不明)，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。入院1 m前出現(xiàn)眼睛發(fā)干及視物模糊，并有一過(guò)性黑曚，5～6次/d，偶有視物雙影，并出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，頭痛。偶有雙手無(wú)力，半年內(nèi)體質(zhì)量減輕約30斤?；颊? m前月經(jīng)淋漓不盡近3 m，檢查發(fā)現(xiàn)“子宮內(nèi)膜增厚”，行刮宮術(shù)、口服“避孕藥”后停經(jīng)4、5 m；半年前曾患“甲狀腺炎”，不規(guī)律治療；半年前全身皮膚逐漸變黑。入院查體：全身皮膚粗糙、紫紅色，雙側(cè)乳暈色素沉著呈棕黑色，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下呈Ⅰ度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，語(yǔ)言流利，右眼外展不充分，無(wú)眼震，眼底可見(jiàn)視盤(pán)邊界不清，視網(wǎng)膜見(jiàn)點(diǎn)片狀出血及滲出，黃斑區(qū)中心凹反光未見(jiàn)(見(jiàn)圖1)；四肢肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)腱反射未引出，雙下肢自足至雙膝襪套樣痛覺(jué)減退，雙側(cè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)減退，雙側(cè)病理征陰性，無(wú)頸部強(qiáng)制，Kernig征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：PLT 569×109/L。血清蛋白電泳：白蛋白58.1%，α1球蛋白4.4%，γ球蛋白20.5%。免疫5項(xiàng)：免疫球蛋白A 5.32 g/L。24 h尿LAM輕鏈17.12 mg/24 h、KAP輕鏈45.60 mg/24 h。血清LAM輕鏈1.71 g/L，KAP輕鏈1.96 g/L。血清Free-λ鏈137.00 mg/L、Free-κ鏈69.60 mg/L。血清泌乳素(PRL)2307.84 mIU/L，游離T3(FT3)3.00 pmol/L，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TMAb)186.40 IU/ml。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)7470 ng/L(正常值：62～707 ng/L)，血沉28 ml/h，維生素B 1298 pmol/L。同型半胱氨酸 88.00 μmol/L，三酰甘油4.13 mmol/L。腰穿CSF檢查：壓力>400 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)，無(wú)色透明，蛋白0.58 g/L，白細(xì)胞 6×106/L，潘氏反應(yīng)(+)。CSF免疫球蛋白IgG 46.10 mg/L。腦脊液寡克隆帶陽(yáng)性，血清寡克隆帶陽(yáng)性。骨髓穿刺檢查：原幼漿細(xì)胞易見(jiàn)。骨髓涂片：漿細(xì)胞比例增高(5%)，可見(jiàn)漿細(xì)胞灶；成熟紅細(xì)胞緡錢(qián)樣排列。流式細(xì)胞學(xué)：骨髓標(biāo)本中可見(jiàn)0.28%的異常單克隆細(xì)胞(占漿細(xì)胞的43.12%)，限制性表達(dá)胞漿Lambda。EEG示雙上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減低，雙下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)波幅未引出，四肢感覺(jué)傳導(dǎo)波幅未引出，上、下肢周?chē)窠?jīng)損害，雙下肢受累重(脫髓鞘伴軸索損害)。心臟彩超示心包腔少量積液；腹部彩超示腹腔、盆腔積液；淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)略腫大，雙側(cè)腋下淋巴結(jié)略腫大，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。右股骨正側(cè)位影像示右側(cè)股骨下段骨髓腔內(nèi)側(cè)見(jiàn)條片狀高密度影。頭部MRI平掃加MRV未見(jiàn)明顯異常。診斷：POEMS綜合征。給予甘露醇脫水降顱壓及500 mg甲潑尼龍沖擊治療4 d后 頭痛緩解，雙下肢套狀痛覺(jué)減退由雙膝下降至膝下10 cm，復(fù)查腰穿CSF壓力350 mmH2O。給予環(huán)磷酰胺2 g/m2聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植后，三系細(xì)胞逐漸回升，感染控制，無(wú)頭暈、頭痛及一過(guò)性黑朦發(fā)作，套狀肢體麻木已下降至雙足，皮膚色素沉著較之前減輕，出院。

圖1 眼底檢查：左眼視盤(pán)邊界不清(A)；視網(wǎng)膜見(jiàn)點(diǎn)片狀出血及滲出(B)

2 討 論

POEMS綜合征是一種與漿細(xì)胞失調(diào)相關(guān)的多系統(tǒng)疾病，除了POEMS所代表的5項(xiàng)主要表現(xiàn)：周?chē)窠?jīng)病變、器官腫大、內(nèi)分泌病、M蛋白和皮膚改變外，該綜合征還可見(jiàn)到其他特點(diǎn)：視乳頭水腫、骨質(zhì)硬化、杵狀指、腹水、淋巴結(jié)病、外周水腫、紅細(xì)胞增多、血小板增多、疲勞感等。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[1]：(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：周?chē)窠?jīng)??；單克隆漿細(xì)胞增殖失調(diào)。(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：硬化性骨病變、Castleman病、器官腫大(肝腫大、脾腫大或淋巴結(jié)腫大)、水腫(水腫、胸腔積液或腹水)、內(nèi)分泌異常(腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺或胰腺)、皮膚改變(色素沉著、多毛、多血癥、血管瘤或指甲蒼白)、視乳頭水腫。(3)已知相關(guān)表現(xiàn)：杵狀指、體質(zhì)量下降、血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、多汗。(4)可能相關(guān)表現(xiàn)：肺動(dòng)脈高壓、限制性肺病、血栓性疾病、關(guān)節(jié)痛、心肌病、發(fā)熱、維生素B12缺乏癥、腹瀉。需滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及至少一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)才可診斷POEMS綜合征。但中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科報(bào)道17例POEMS綜合征患者中[2]，僅1例M蛋白陽(yáng)性，故認(rèn)為M蛋白不能作為診斷必備條件。近年來(lái)研究[3]認(rèn)為，該綜合征系漿細(xì)胞惡性疾病的副腫瘤綜合征，其發(fā)病機(jī)制主要傾向于VEGF水平升高及基因突變導(dǎo)致B細(xì)胞異常增殖兩方面，根據(jù)患者具體情況選用局部放療、全身治療或自體骨髓移植等治療方式。

本例患者存在周?chē)窠?jīng)脫髓鞘及軸索損害，骨髓流式細(xì)胞學(xué)檢查提示骨髓標(biāo)本可見(jiàn)0.28%的異常單克隆漿細(xì)胞(占漿細(xì)胞的43.12%)，符合POEMS綜合征2項(xiàng)主要診斷依據(jù)。同時(shí)患者泌乳素高于正常，皮膚色素沉著而指甲蒼白，腹腔、盆腔積液，淋巴結(jié)腫大，雙下肢水腫，視乳頭水腫。綜上，患者POEMS綜合征診斷明確。另外，患者還存在近期體質(zhì)量減輕、血小板增多癥、維生素B12缺乏癥，支持診斷。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于POEMS綜合征伴顱內(nèi)高壓病例較少，多以雙眼視乳頭水腫作為顱內(nèi)高壓間接證據(jù)報(bào)道。美國(guó)梅奧診所回顧性分析10 y內(nèi)確診為POEMS的33例患者，存在視乳頭水腫患者顱內(nèi)壓(276±14) mmH2O高于無(wú)視乳頭水腫患者[4]。 目前報(bào)道顱內(nèi)壓高于400 mmH2O的病例極少。有報(bào)道[5]提示，顱內(nèi)高壓可能與靜脈竇血栓形成相關(guān)，CSF回流障礙進(jìn)而導(dǎo)致顱壓升高、視乳頭水腫。而本例患者頭部MRI平掃及MRV未見(jiàn)明顯異常，排除靜脈竇血栓可能。有研究[6]認(rèn)為，POEMS綜合征作為一種自身免疫疾病，顱內(nèi)血管成為自身抗體攻擊靶位，導(dǎo)致血管通透性增加而破壞血-腦屏障。Nobile-Orazio等[7]測(cè)定了161例多發(fā)神經(jīng)病或相關(guān)綜合征患者的血清VEGF水平，其中6例為POEMS患者，研究顯示VEGF升高對(duì)POEMS具有特異性，其升高比例高于吉蘭巴雷綜合征、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病等其他疾病，提示POEMS綜合征可能與VEGF密切相關(guān)。本例患者VEGF達(dá)7470 ng/L，遠(yuǎn)高于正常值。VEGF具有促血管生成和改變微血管密度功能[8]，可提高血管通透性，破壞血-腦屏障，導(dǎo)致CSF增加，顱內(nèi)壓升高。這一機(jī)制同樣能夠解釋水腫、器官腫大等癥狀。

由于患者未完善頭部MRI增強(qiáng)掃描，不能排除患者存在腦膜炎癥導(dǎo)致腦脊液靜脈回流障礙，是否存在這一機(jī)制仍需進(jìn)一步探究。